股骨粗隆间骨折的治疗研究

艾登超

（天津市泰达医院骨一科，天津 300457）

股骨粗隆间骨折（intertrochanteric fracture）是指由股骨颈基底部至小粗隆水平以上的骨折，临床多为老年损伤[1]。临床股骨粗隆间骨折患者会出现骨折部位肿胀、疼痛、压痛和关节功能运动障碍，严重影响患者正常行走能力。相关研究显示[2]，股骨粗隆间骨折愈合速度较快，但是该骨折类型患者易发生髋内翻，且由于患者年龄较大，长期卧床休息或合并慢性病，并发症发生率较高，增加了治疗难度。虽然随着医疗技术的不断发展，股骨粗隆间骨折的治疗效果明显提高，髋内翻、下肢短缩和畸形等常见并发症发生率有一定程度降低[3]，但不同治疗方法仍然存在治疗及术后并发症的发生风险。本文主要对股骨粗隆间骨折的保守治疗、手术治疗、中医药治疗方法进行综述，为临床选择科学合理的治疗方案，以改善患者预后。

1 保守治疗

保守治疗主要对不完全性骨折患者或骨折移位不明显、手术耐受性差等患者较为适用。保守治疗通常是对患肢进行牵引8～12 周，并辅以肢体功能锻炼进行治疗。保守治疗操作简单，生理干扰较小，对骨折周围血运不会产生较大破坏，可保证骨折端的复位和相对稳定，快速促进骨折愈合[4]。但有研究发现[5]，保守治疗恢复时间相对较差，静脉血栓、肺炎、压疮等并发症发生率高，严重影响患者的骨折愈合，甚至会造成功能障碍后遗症以及死亡。傅升培等[6]的回顾性研究中，310 例股骨粗隆间骨折患者中保守治疗仅占9.86%，且30 天内死亡率为16.13%，明显高于手术治疗组（P＜0.05）。因此，股骨粗隆间骨折患者主要以手术治疗为主，可降低近期患者死亡率，促进良好治疗效果和预后功能恢复。但保守治疗方法对于无手术条件、存在手术禁忌证的患者是一种好的选择。

2 手术治疗

目前，股骨粗隆间骨折手术治疗方法较多，各种不同手术方法治疗效果存在差异。因此，如何依据患者的综合情况和骨折类型，选择合适的手术方式进行治疗以增加效果及改善患者预后是股骨粗隆间骨折治疗的关键。

2.1 外固定 外固定属于半保守治疗，临床麻醉时间短、创伤小、失血量少，术后早期可下床活动，是治疗股骨粗隆间骨折的有效方法，尤其是高龄患者，麻醉和手术风险低，术后恢复快[7]。王娅莹等[8]研究采用斜形外固定支架治疗54 例老年股骨粗隆间骨折患者，术后8～30 d 可下床锻炼，随访6 个月，无股骨头坏死、感染、胯内翻并发症的发生，但有11.45%的患者固定针松动。由此可见，外固定器治疗股骨粗隆间骨折效果确切，且并发症发生率低，可作为临床股骨粗隆间骨折治疗的有效方法。但是外固定器容易发生松动，在应用过程中应加强对固定器的固定，确保其稳固性。

2.2 侧钢板固定 动力髋螺钉（DHS）是治疗稳定型粗隆间骨折的黄金标准。临床对于不稳定型粗隆间骨折，伴严重骨质疏松患者，不建议采用侧钢板固定[9]。侧钢板固定不能控制骨折端的旋转应力，加之滑槽钉过度嵌压容易使钉尾过度突出，引起肢体短缩及髋内翻、钉子穿透股骨颈。

2.2.1 动力髋螺钉 多项研究证实[10]，DHS 治疗股骨粗隆间骨质效果确切，再次手术几率几乎为零。刘智等[11]研究中，采用DHS 治疗股骨粗隆间骨折，结果显示骨折愈合率为94.19%，骨折愈合时间为37.89 个月，延迟愈合1 例，骨不连1 例，髋关节（Harris）功能评分90%以上。由此表明DHS 治疗股骨粗隆间骨折临床骨折愈合率高，并发症发生率低，可有效确保术后髋关节功能恢复。因为DHS 固定在负重情况下，负重会先加于钢板近端、再分散至钢板各螺钉上，符合生物力学要求[12]；同时该固定方式切入点高，可确保大粗隆上方骨皮质的完整连续性，为骨折的良好愈合奠定了基础。吕肖峰等[13]研究认为，带侧板DHS 治疗股骨粗隆间骨折可缩短住院时间、提高患者满意度。总之，DHS 可作为临床治疗股骨粗隆间骨折的有效方法，具有重要的临床应用价值。

2.2.2 股骨动力髁螺钉 股骨动力髁螺钉（DCS）在临床多用于股骨远端髁间骨折的治疗，该螺钉依据骨折类型，确定螺钉的入点，可适当增加螺钉进行有效固定。同时该固定方式更符合生物力学要求，可促进术后患肢功能恢复，在一定程度上可改善患者预后。肖镭等[14]对比了DHS 和DCS 治疗股骨粗隆间骨折的临床效果，结果显示DCS 治疗的患者骨折愈合优良率91.54%高于DHS 治疗的患者，且骨折愈合时间、住院时间均短于DHS 患者，提示DCS 可提高治疗优良率，缩短骨折愈合时间。同时有研究指出[15]，DCS 患者骨不连、骨折延迟愈合等并发症发生率低。所以，DCS 治疗股骨粗隆间骨折效果理想，且可降低并发症发生率，为患者的良好康复奠定基础，尤其是在固定牢固方面具有显著优势。

2.2.3 股骨近端锁定接骨板 张剑锋等[16]的研究提出采用锁定钢板内固定术治疗股骨粗隆间骨折，随访结果显示患者Harris 评分优良率为92.60%，且无螺钉松动、断裂、穿透等现象发生。提示股骨近端锁定接骨板治疗效果良好，固定牢固。该固定可依据患者具体骨折情况选择不同的方向入点，有效固定股骨颈和股骨头，提高了把持力，并且可适当增添螺钉进行良好固定。目前，股骨近端锁定接骨板手术治疗股骨粗隆间骨折也开始广泛的应用在临床中，并且取得了一定的效果。

2.3 髓内固定

2.3.1 伽玛钉 伽玛（Gamma）钉是由髓内钉和螺钉构成，作用力可显著预防髋内翻，尤其是随着近年来医疗技术的不断提高，Gamma 钉技术的不断成熟，Gamma 钉存在的并发症发生率逐渐降低[17]。多项临床研究指出[18]，应用Gamma 钉治疗股骨粗隆间骨折，再次骨折几率显著降低，尖端应力增加，髓内钉外侧应力集中，减弱骨骨强度。林三福等 [19]采用Gamma 钉和DHS 治疗股骨粗隆间骨折，结果发现骨折愈合优良率基本相似，但严重粉碎性骨折、尼粗隆间骨折、合并严重骨质疏松骨折患者经髓内固定优良率显著高于DHS 治疗的患者，且远期并发症发生率较低。因此，Gamma 钉治疗股骨粗隆间骨折具有良好的临床疗效。周密等[20]的研究发现，应用Gamma 钉治疗老年股骨粗隆间骨折的手术时间、术中出血量、并发症等均优于DHS。但Gamma 钉也存在不足，术后如果发生新的骨折需要再次手术。

2.3.2 股骨近端髓内钉 股骨近端髓内钉（PFN）直径小，可有效固定，且不会影响血运，利于骨折的愈合。Jantzen CE 等[21]采用PFN 和Gamma 钉治疗74 例股骨粗隆间骨折患者，结果显示PFN 治疗患者住院时间较短，骨折愈合率高，且并发症发生率低。因此，PFN 应用于股骨粗隆间骨折治疗中具有显著的效果。因为PFN 近端较细，可牢固固定，尤其是骨折连接处不易发生移位或旋转，实现了牢固固定的目的。但是关于PFN 治疗复杂性股骨粗隆间骨折的研究显示[22]，该法可能会增加并发症发生几率，具体无统一标准。因此，治疗股骨粗隆间骨折时应对患者进行充分评估，术中应灵活调整，术后加强观察和随访，有效预防并发症的发生，以确保PFN 的治疗效果。

2.3.3 股骨近端防旋髓内钉 股骨近端防旋髓内钉（PFNA）用于不稳定型骨质疏松性粗隆间骨折性能更好，抗旋转性良好，手术时间短，出血量少，并发症少，骨质填压效果好，可促进锚合，骨质填充效果理想，治疗未发生于钉尖顶远端骨干皮质产生的骨干骨质优势明显，超小类型的PFNA 可明显减轻患者的疼痛[22]。高磊等[23]研究发现，PFNA 组优良率为最高（90.57%），且并发症率低于DHS 组。顾强荣等[24]提出不稳定型高龄骨折患者采用PFNA 内固定治疗后创伤小、效果好，死亡率低，可有效减少并发症。故PFNA 治疗股骨粗隆间骨折，尤其是不稳定型、合并骨质疏松患者效果确切，且并发症少，一定程度上可降低病死率，具有显著的安全性和可行性，值得临床推广。

2.3.4 Inter-Tan 随着现代医学水平的发展，专门治疗股骨粗隆间骨折的新型髓内钉Inter-Tan 也应用于临床，其横截面呈梯形，且存在外翻角度，可有效保留较大程度的大粗隆外侧壁骨折[25]。同时还可有效抑制侧应力和旋转。蔡景奎[26]的研究中采用Inter-Tan 髓内钉治疗股骨粗隆间骨折患者，骨折愈合率为90.00%，患者术后疼痛评分为（4.19±1.18）分。说明该治疗具有一定的应用效果，且可降低患者疼痛程度。Inter-tan 髓内钉远端的设计具有一定的分散力，可避免远端发生骨折的风险，降低了手术后由于髂胫束造成的大腿前部的疼痛感。但是关于Inter-Tan 髓内钉的研究较少，尤其是关于其临床疗效和远期并发症的报道缺少大样本数据，还需要临床进一步观察。

2.4 人工关节置换 人工关节置换术是采用生物材料研制的高性能人工关节，通过置换受损关节，可缓解病损状态[27-30]。该治疗强调如何使患者早日下床，减少卧床引起的相关并发症，从而预防病死率的发生。因此，有学者提出老年骨质疏松症不稳定型、粉碎性股骨粗隆间骨质患者采用人工髋关节置换术进行治疗，理论上该方法对老年骨质疏松性不稳定型股骨粗隆间骨折患者具有功能恢复快、住院时间短、并发症发生率低以及二次手术风险低等优点[31-34]。李兴艳等[35]对24 例股骨转子间骨折患者采用人工关节置换术治疗，术后无切口感染发生，骨折愈合优良率为80.12%，治疗满意度为86.23%。但也有较多学者不建议应用人工髋关节治疗股骨粗隆间骨折，其认为股骨粗隆间骨折患者骨折不愈合、股骨头坏死发生率较低，采用其他治疗方法同样可获得较好的治疗效果[36]。而人工髋关节置换术对患者损伤较大，术中出血量较多，治疗风险较大[37，38]。总之，关于人工关节置换术治疗股骨粗隆间骨折尚无定论，需要临床进一步深入研究。

3 中医药治疗

中医学历史悠久，在治疗骨折方面具有其独特的优势。张雪峰[39]采用中医药联合PFN 治疗股骨粗隆间骨折，发现联合治疗患者的骨折愈合时间、疼痛度明显低于单纯手术患者，且并发症发生率较低。由此可见，中医药治疗股骨粗隆间骨折可促进骨折愈合，降低并发症的发生。但是临床单纯应用中医药治疗股骨粗隆间骨折的研究较少，多为与其他手术治疗联合应用，可实现良好的治疗效果。中医药辅助手术治疗可促进局部微循环，实现活血化瘀、消肿止痛等功效。欧阳治国[40]的研究发现，PFNA 联合中医药治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折可提高骨折愈合优良率，缩短骨折愈合时间。总之，临床治疗股骨粗隆间骨折可选择手术结合中医药治疗的方案，充分发挥中医药的优势。

4 总结

随着医疗技术的发展，股骨粗隆间骨折的治疗也取得了重大进展。但是临床治疗方法种类较多，不同治疗方式的效果存在差异。在治疗股骨粗隆间骨折时，应该根据患者的年龄、病情、骨质疏松等情况，选择最佳的治疗方案。同时应加强对患者的术前评估、术中调整、术后预防，减轻对软组织的损伤，严格把握个手术适应症，最大化促进患者骨折愈合，确保其功能不受损伤。而随着生物力学研究的不断深入，对股骨粗隆间骨折的治疗将更加的合理、科学，最终实现理想的治疗效果。