食管裂孔疝修补术补片的选择与固定

嵇振岭

食管裂孔疝补片修补是目前推荐的手术治疗方法，美国SAGES在2010年调查了5486例食管裂孔疝修补术患者的数据，德国Herniamed调查了17 328例食管裂孔疝的修补术患者的资料，发现补片修补仍然是常用的方法。但是，应用补片有时会发生并发症，这些并发症主要包括感染、疼痛、移位、粘连、皱缩、侵蚀、钙化及变性等，有时症状会非常严重。因此，在食管裂孔疝修补中，补片的选择和固定是主要的技术问题，本文就这一问题进行阐述。

一、食管裂孔疝修补应用补片还是不用补片？

当食管裂孔面积＞5 cm时，称为“大食管裂孔疝”，大部分不需要应用补片修补。初略计算食管裂孔面积的方法是测量食管裂孔的膈肌角线和横膈线长度（图1、2）。当食管裂孔的横膈线和膈肌角线的长度点位于图2中的蓝色线条以上时，表示食管裂孔面积＞5 cm。原则上，食管裂孔疝补片的大小应该覆盖裂孔边缘3～5 cm。由于食管裂孔周边空间小，不宜使用过大的补片。一般专用补片基本能够达到缺损覆盖的要求。近年来，关于食管裂孔疝补片的进展主要有以下几种。

图1 食管裂孔的面积

图2 食管裂孔面积的粗略计算

1.成型补片：常用的成型补片主要为防粘连补片，形态上以V形、C形和O形三种。考虑到补片的侵蚀，目前多用V形和C形。专业成型补片可供选择，材质上选择柔软、有弹性的防粘连补片，不建议使用厚的硬质涂层补片。近年来，生物补片在食管裂孔疝的应用有增多趋势，其可以减少侵蚀并发症的发生。

2.可视化补片：为了评估术后补片的位置和大小，Dynamesh提供了一种可视化补片，这种补片在其表面涂有三氧化二铁成份，因此在核磁共振下可以显像，对评价补片植入后的自然转归有指导意义。

3.富血小板血浆生物补片：随着组织工程学的进步，富血小板血浆浸泡的生物补片在食管裂孔疝修补重得到了应用。由于富血小板的血浆内含大量的生长因子，生物补片浸泡后血浆后可以在补片的孔隙中聚集大量的生长因子，从而促进补片与组织的整合。

当然，也有人主张不使用补片。补救和替代的方法是膈肌角用带垫片的缝线缝合加固，胃前壁固定术，食管括约肌磁环串成形术及肝圆韧带修补等。但需要注意这些方法并不是目前的主流方法。

二、补片固定材料及方法

食管裂孔疝补片的固定可以采用粘合、缝合和钉合。粘合可以使用纤维蛋白胶或氰基丙烯酸酯化学胶。缝合可以使用不可吸收或慢吸收缝线。而钉合则需要了解钉枪的参数。表1是目前常用的几种钉枪的参数。膈肌的周边厚，中央腱部薄。远离心包部位的膈肌可以应用5.1 mm以下的钉枪钉合，不建议使用7.2 mm的钉枪固定食管裂孔疝补片。靠近心包位置的膈肌原则上不使用钉枪固定，最好用粘合或缝合固定。目前，在世界范围内，因为钉合膈肌造成心包填塞死亡的已经有25例。

表1 几种常用钉枪的参数

三、食管裂孔疝修补术补片的选择和固定

1.选择补片首先要了解补片的特性。补片拥有纺织机械特性、抗拉伸强度、生物相容性、灵活性、柔软性，补片的皱缩性和操控性。每一种补片的特性是不同的，有的补片是编织的，有的补片是单丝的，有的补片有弹性和柔韧性，有的补片皱缩严重，因此选择合适的补片至关重要。术者需要对补片的材料学有所熟悉和掌握。补片的选择一般可以从如下几个方面考虑：（1）补片的材质。（即合成补片还是生物补片）（2）补片的特性。（包括补片的皱缩、补片的弹性）（3）补片的形态。（即成型补片还是平片修剪），选食管裂孔疝补片最好是成型的V型或U型补片、大网孔韧性弹性好的补片、以聚丙烯或聚酯纤维为骨架的皱缩性小的合成防粘连补片，生物补片近年来也有不少应用报道。

2.食管裂孔疝修补术最严重的并发症是补片的侵蚀。补片的侵蚀可以发生在食管、胃、小肠、大肠、直肠、阴道、膀胱及输尿管等任何空腔脏器。补片侵蚀的主要原因可能与补片的移位有关，而补片的移位更多的是补片未固定或固定不善。从机理上看，补片的侵蚀有补片因素、操作因素以及机体因素。补片因素：补片是异物有异物反应、补片边缘的切割、补片材质问题；操作因素有补片固定不善、补片张力过大、术中脏器损伤及局部感染；机体因素有过敏体质、活动过度及抵抗力下降等。因此，补片固定好坏直接影响到补片相关的严重并发症。食管裂孔疝补片的固定最好使用对合钉（钉书机），但这种钉枪已经没有市售。短小的可吸收或不可吸收的螺旋钉是合适的选择，不宜采用长的锚钉。注意中空的螺旋钉最好也不要用在食管裂孔疝补片固定。非常致密加厚的生物补片采用任何钉枪都不能很好钉合。当然各种补片都可以通过缝合或粘合的方法固定，常用的缝线有倒刺线、普理林、PDS。粘合剂有生物和化学两种，采用生物胶可以块状涂布，而应用化学胶只能点状喷涂。因为，化学胶的成分是氰基丙烯酸酯，喷涂在补片上会阻隔组织长入补片网孔。

3.从发生侵蚀的病例看补片的选择和固定。现介绍1例食管裂孔疝老年患者补片侵蚀后被取出的病例。此患者在地方医院施行食管裂孔疝修补术，术后食管胃连接部梗阻，胃镜见有异物突出胃腔，内镜下应用支架解除梗阻，但患者随后发生腹腔感染，经过介入穿刺引流后感染控制。1年后，再次手术，发现胃食管连接部瘘，分离粘连，取出补片，瘘口进行修剪，做胃与横膈食管口的盆式吻合，术后患者康复出院。这是1张完整取出的补片（图3），从这张补片的材质和形态上看有如下几个问题：（1）补片厚硬，是硅橡胶涂层补片，没有弹性和伸展性；（2）补片大12 cm×2 cm，补片太大，食管裂孔处没有这么大的空间，补片不平有卷曲或折叠；（3）补片是“O”型，套在食管周围容易切割，加之补片固定采用医用胶。所以这个患者发生补片的侵蚀是必然的。从这个病例的分析我们可以看出，食管裂孔修补术补片的选择和固定非常重要，必须提醒外科医生在临床实践中加以注意。

图3 食管裂孔疝补片侵蚀后取出的补片