278例继发性重度反流性食管炎临床特征分析

贺欢 高峰

胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease，GERD）是指胃内容物异常反流至食管而引起了慢性症状和（或）组织损伤。GERD作为一种常见的消化道疾病，其发病率有逐渐增高的趋势[1]。GERD临床表现包括食管黏膜有破损表现和无破损。其中，前者通常称为反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）。目前，原发性反流性食管炎的RE相关研究较受关注，反之继发食管炎则较少。为进一步提高对继发性重度反流性食管炎（LA-C级、LA-D级）的认识，本研究就新疆维吾尔自治区人民医院消化科诊治的278例继发性重度反流性食管炎患者的临床特征进行回顾性分析，旨在为临床指导提供参考。

资料与方法

一、对象

回顾性分析2015年3月至2021年2月于新疆维吾尔自治区人民医院消化科明确诊断继发性重度反流性食管炎（LA-C级、LA-D级）患者278例。1766例重度反流性食管炎中有278例继发性重度反流性食管炎，占15.74%，其中男性238例，女性40例，男女比例为3.45∶1，患者发病年龄14～88岁，平均年龄（56.58±13.36）岁。

二、纳入与排除标准

1.纳入标准：经内镜检查明确诊断重度反流性食管炎且符合继发性食管炎的诊断标准。

2.排除标准：经内镜检查明确诊断轻度反流性食管炎或不符合继发性食管炎的诊断标准。

三、反流性食管炎诊断标准

1.重度反流性食管炎：按照洛杉矶标准，对食管炎进行诊断及分级。C级为黏膜破损相互融合，但少于食管周径的75%；D级为黏膜破损相互融合，至少侵犯食管周径的75%以上。

2.继发性反流性食管炎[2]：（1）上消化道术后造成管腔结构改变；（2）上消化道梗阻；（3）食管静脉曲张或贲门失弛缓症治疗前后；（4）食管支架置入后；（5）双囊三腔管或胃管置入后。

四、统计学方法

采用SPSS17.0软件进行统计学分析。回顾性分析患者的性别、年龄、病因。结果用非参数秩和检验进行统计，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、纳入本研究患者的基本情况

278例继发性重度反流性食管炎主要病因为上消化道梗阻、上消化道术后造成管腔结构改变。（见表1）。上消化道术后造成管腔结构改变138例，134例为上消化道恶性肿瘤术后，其中胃恶性肿瘤术后76例（毕Ⅰ式术后37例、毕Ⅱ式术后24例、全胃切术后15例），食管贲门恶性肿瘤行食管胃吻合术后58例；余4例为胃良性溃疡穿孔行胃部分切除术后。上消化道梗阻124例，其中108例为消化性溃疡引起梗阻（十二指肠球部溃疡90例、幽门管溃疡18例），余16例为胃恶性肿瘤。消化性溃疡可见于任何年龄，以20～50岁居多，男性多于女性（2～5）∶11，临床上十二指肠溃疡多于胃溃疡，两者之比约为3∶1。

表1 继发性重度反流性食管炎相关病因及男女比例

表2 继发性重度反流性食管炎主要病因及男女年龄分析

二、病因

继发性重度反流性食管炎中上消化道梗阻、上消化道术后造成管腔结构改变共262例，占94.24%，为继发性重度反流性食管炎主要病因；上消化道梗阻、上消化道术后造成管腔结构改变两组年龄差异有统计学意义（P＜0.05）。

讨 论

反流性食管炎约占GERD的30%～40%，特别是重度反流性食管炎患者的生活质量明显下降。上消化道内镜检查可在直视下观察评估食管、胃及十二指肠黏膜，明确诊断反流性食管炎，同时可以确定继发性反流性食管炎的病因。

本研究继发重度反流性食管炎主要病因为上消化道梗阻、上消化道术后造成管腔结构改变；上消化道梗阻中为幽门管溃疡或十二指肠球部溃疡引起梗阻。

消化性溃疡是最常见的致幽门梗阻的良性疾病，通常发生于胃窦和近端十二指肠。本研究有108例（38.85%）为消化性溃疡引起的梗阻，多为十二指肠球部溃疡。溃疡周围黏膜充血肿胀、溃疡底部平滑肌痉挛收缩和溃疡反复发作愈合产生瘢痕会形成梗阻[3-4]。约14%消化性溃疡患者因梗阻症状就诊，95%以上的梗阻十二指肠球部溃疡患者出现球部梗阻[5]。

胃癌多见于胃窦，晚期常致幽门梗阻，是幽门梗阻的最常见病因，发生率15%～20%[6-7]。本研究中梗阻性病变导致继发性反流性食管炎多为良性溃疡型病变，仅有16例为胃恶性肿瘤引起梗阻。胃窦幽门区及邻近区肿瘤浸润或压迫幽门致幽门梗阻，与其他良性梗阻临床表现相比无特异性，因此应尽早行内镜检查，明确上消化道梗阻的原因，采取不同治疗方案。

本研究胃癌梗阻引起继发性重度反流性食管炎病例较少（16例），但胃癌术后出现继发性重度反流性食管炎患者病例明显较多（76例）。在胃癌的综合治疗手段不断进步的情况下，胃癌患者的5年生存率明显提高，治愈患者对术后的生存质量要求越来越高，但近端胃癌术后又会引发反流性食管炎。这是因为近端胃切除胃食管结合部和胃底区域胃癌会破坏其解剖结构，使贲门丧失了抗反流功能，并且由于部分残胃迷走神经损伤而引起残胃顺应性下降，出现排空异常，所以不可避免地造成了胃食管反流[8]。文献报道，近端胃切除术后反流性食管炎的发生率高达71.6%[9]。虽然，相比之下全胃切除能够有效地降低吻合口狭窄及反流性食管炎的发生率[10-11]，但全胃切除术后反流性食管炎临床并不少见。全胃切除术后反流性食管炎的发生主要原因有以下3点。其一，手术导致食管下段、贲门处天然的抗反流屏障消失。导致胆汁、胰液、肠液等消化液进入食管空肠吻合口和食管中下端，这些富含消化酶的液体腐蚀黏膜，引起患者不适[12]。其二，全胃的缺失，由空肠肠管代替胃，食物的储存能力明显降低，进食后食物易反流至食管空肠吻合口和食管中下段，甚至食管上段，尤其在体位改变时，有时甚至出现呕吐等情况。其三，迷走神经主干的切断，导致胃肠道神经内分泌稳态破坏，使消化功能发生紊乱，食物向小肠原本梯度排空的顺行性运动发生改变。

本研究食管贲门恶性肿瘤行食管胃吻合术后有58例，占上消化道术后造成管腔结构改变的42.03%。目前，食管癌和贲门癌术后大多数患者仍存在胃食管反流的问题，影响患者生活质量。食管癌切除术后有60%～80%的患者出现胃食管反流症状[13]。24 h食管pH值监测证实几乎所有患者术后出现胃食管反流，而且在卧位时更加严重。

本研究继发重度反流性食管炎患者男性明显多于女性，病因中消化性溃疡的患者明显比上消化道梗阻的患者年龄小，与既往研究报道相同[14]。我国属于胃癌发病率和死亡率均较高的国家，食管恶性肿瘤、胃恶性肿瘤的发病率男性明显高于女性。有研究表明，中国男性发病中调率为15.63/10万，其中女性为5.82/10万，男性是女性的2.7倍，40岁组以前发病处于较低水平，发病率为5.01/10万，发病率随年龄增长上升，45岁组以后呈快速上升，在80岁年龄组发病率达到高峰，发病率为143.65/万，男性为212.41/10万，女性的年龄发病率在75岁时达高峰为92.79/10万[15-16]。年龄＞45岁的患者发生胃癌的风险是年轻患者的2倍[17]，且不同年龄段患者的癌细胞组织形态不同，发病率随年龄的增加逐渐升高，发病高峰年龄为40～60岁[18]。男性患者的发病率更高，约为女性的2倍[19]。故消化性溃疡与上消化道恶性肿瘤的流行病学史导致了上述疾病在发病年龄及性别上的差异。

继发性重度反流性食管炎的治疗目的应包括减少反流，缓解症状，降低反流物质对黏膜的损害，增强食管黏膜抗反流防御功能。对于消化道梗阻要对病因治疗，解除梗阻，积极治疗消化性溃疡。而对于上消化道术后造成管腔结构改变的患者，可按照相关胃食管反流病专家共识推荐意见进行治疗[20]，如通过生活方式的改变，根据手术方式可选择抑酸药物、抗酸药及促动力的治疗。

综上所述，继发重度反流性食管炎男性明显多于女性，主要病因为上消化道梗阻、上消化道术后造成管腔结构改变，上消化道梗阻患者年龄明显小于上消化道术后造成管腔结构改变患者。