继发性短QT综合征相关危险因素及其对生存的影响①

陈 华，陈 芳，徐丽新，司明华，韦荣菊

(1.桂林医学院第二附属医院，广西 桂林 541199；2.桂林医学院，广西 桂林 541199)

继发性SQTS是一种获得性心脏离子通道病，恶性程度高，易致恶性心律失常(malignant arrhythmia，MA)[2]。当危重患者QT间期缩短达SQTS诊断标准时，往往24 h内死亡[3]。笔者探讨继发性SQTS患者的相关危险因素及其对继发性SQTS患者生存的影响。

1 对象与方法

1.1 对象

收集2016年1月至2017年12月桂林医学院第二附属医院继发性SQTS患者资料。入组标准：①入院时QT间期正常；②无猝死家族史；③非24 h内死亡；④入院后未使用钙剂、洋地黄类药物；⑤12导联T波无平坦、基线漂移和干扰而无法测量。符合入组标准且资料完整的40例患者入选，男25例，女15例；平均年龄(68.8±15.2)岁、中位年龄71.5岁；高血压15例，糖尿病6例，冠心病5例，并发呼吸衰竭(I型呼吸衰竭或II型呼吸衰竭)17例，并发肾功能不全8例。

1.2 方法

1.2.1 数据采集及心电图测量 入院时如有多份心电图记录和多份化验检查结果，则以入院后首次记录的心电图和首次化验结果作为入院资料；如发生继发性SQTS后有多份心电图检查和多份化验检查，则以继发性SQTS后首次记录的心电图和化验资料作为继发性SQTS的资料[4]。由两名有经验的心电图医师手工测量心电图各项指标，所得数值取平均值为所测指标的最终数值[4]。

1.2.2 SQTS心电图诊断标准[5]①成人心率为60～100次/min时，QT间期<340 ms；②QT/QTp<88%；③QTc间期≤340 ms。满足上述3个条件之一即诊断SQTS。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 继发性SQTS的相关危险因素

继发性SQTS患者的Ca2+浓度和pH均值低于入院时，且Ca2+浓度和pH值低于正常下限值，差异有统计学意义(P<0.05)。CK、CK-MB、AST、hs-TnT、BUN、Scr的中位数均高于入院时(P<0.05)，见表1。

表1 继发性SQTS相关指标分析

2.2 继发性SQTS的危险因素及预测因子

ROC曲线AUC值提示血清Ca2+、 pH、CK-MB、AST、hs-TnT、BUN和Scr是继发性SQTS的危险因素(P<0.05)。其中，血清Ca2+、pH、hs-TnT预测继发性SQTS的AUC在0.7以上， 是继发性SQTS的有用预测因子，见表2。

表2 危险因素的ROC 曲线分析

2.3 继发性SQTS患者的生存因素

继发性SQTS患者的中位生存期为590 min，12 h生存率40%，24 h生存率17%，48 h生存率7%。单因素COX回归分析显示，高龄、呼吸衰竭为继发性SQTS患者预后不良因素。根据单因素分析P<0.2[9]，再进行多因素COX回归分析，高龄、呼吸衰竭以及CK、AST升高为继发性SQTS的独立危险因素，HR为风险比，见表3，4。

表3 继发性SQTS单因素COX回归分析

表4 继发性SQTS多因素COX回归分析

3 讨论

继发性SQTS是一种恶性程度极高的离子通道病，若继发SQTS，患者一般24 h内会死亡[3]。笔者的研究发现，继发性SQTS患者的中位生存时间不到10 h。因此，研究继发性SQTS相关危险因素对识别高危患者、建立更好的管理预期和及时干预都具有重要意义[10]。

本研究分析了40例继发性SQTS患者入院时及出现SQTS时临床资料，结果表明低钙、酸中毒、心肌损伤、肾功能损害与继发性SQTS相关。危重患者进食少，易出现电解质紊乱，且危重患者(尤其是合并呼吸衰竭)往往处于缺血缺氧状态，当心肌细胞受损，细胞膜破坏时，心肌细胞外Ca2+顺着浓度梯度快速内流，以及心肌细胞兴奋—收缩偶联作用使心肌细胞膜上电压门控的Ca2+通道大量激活，从而促使心肌细胞动作电位时程缩短和触发Ca2+诱导的钙释放现象，导致细胞内Ca2+浓度迅速升高[11]，细胞外Ca2+浓度降低，致使心肌细胞复极化加快，QT间期缩短而记录到与高钙血症极其类似的心电图。低Ca2+心电图往往表现为QT间期延长，但在所统计的危重患者中，却出现了低Ca2+并QT间期缩短现象， 推测与患者细胞膜受损和Ca2+在心肌细胞内、外再分配有关。血清Ca2+异常很可能是疾病严重程度的标志[12]，低Ca2+并QT间期缩短则可作为心肌细胞膜受损的监测指标之一[4]。在所统计的40例危重患者中，患者CK、CK-MB、hs-TnT均较入院时明显升高，符合危重患者出现上述心肌细胞损伤的推测。在本研究中， 笔者发现血清Ca2+、pH、hs-TnT预测继发性SQTS的AUC均在0.7以上，表明三者均为继发性SQTS有用的预测因子；当血清Ca2+水平为1.91 mmol/L时，血清Ca2+诊断继发性SQTS患者预后不良的灵敏度为45%，特异度为90%，ROC曲线下面积为0.7109，提示血清Ca2+降低在预测继发性SQTS患者预后不良中价值较高；另外，在继发性SQTS患者中，当pH水平为7.315时，诊断继发性SQTS患者预后不良的灵敏度为55%，特异度为92.5%，ROC曲线下面积为0.7409，提示pH降低在预测继发性SQTS患者预后不良中具有重要临床意义。

单因素分析提示年龄、合并呼吸衰竭可影响继发性SQTS患者生存率。多因素分析显示年龄、呼吸衰竭、CK升高和AST升高是继发性SQTS的独立危险因素，表明多脏器损害时易出现继发性SQTS。年龄是许多疾病的不可控制因素，从婴儿到80岁的人群，所有年龄段都有与SQTS相关的心律失常事件的记录[13]。本研究发现年龄是继发性SQTS独立危险因素，诊断时年龄越大对生存率的影响越大，年龄超过65岁，生存率降低。若同时合并低Ca2+、酸中毒，甚至是多脏器损害，极易进展至继发性SQTS终末阶段。因此，早期对继发性SQTS疾病进行严重程度评估及实施有效的干预措施是避免发展至恶性事件的必要手段，对相对晚期患者的预后评估仍有实际意义。