平阳霉素囊内注射治疗舌下腺囊肿的效果分析①

宾志文，刘 莹，陈 丹，刘 超，宾镇霖

(1.桂林市第二人民医院口腔科，广西 桂林 541001；2.南方医科大学南方医院口腔科，广东 广州 510515)

舌下腺囊肿为临床常见唾液腺疾病，目前，其最佳治疗方式仍存在分歧，Harrison[1]认为，有两种途径可成功治疗舌下腺囊肿：一是手术切除，排空囊液；二是诱导局部组织纤维化或抑制舌下腺分泌，封闭黏液外渗，从而消除囊肿。尽管有研究认为，手术切除舌下腺囊肿的复发率低，是最有效的治疗方式，但对于一些存在系统性疾病的患者，接受全麻和手术治疗可能面临一定风险[2]。此外，部分患者或患儿家属即使全身条件容许，也不愿接受全麻手术。此时，安全、可靠、微创的治疗方式就成为该类患者的最佳选择[3]。2015年1月至2019年12月，笔者采用平阳霉素局部注射治疗成人和儿童舌下腺囊肿患者，取得了良好的临床效果，同时也观察到一些一过性不良反应。

1 一般资料和方法

1.1 一般资料

32例舌下腺囊肿患者，男15例，女17例；年龄5～48岁，平均31.6岁；均发生在单侧舌下腺，口底型27例，口外或颌下型2例，混合型3例。其中1例混合型曾在其他医院接受2次口内入路舌下腺及囊肿摘除手术，术后口底囊肿消失，但颌下区囊肿一直存在，穿刺可见蛋清样黏液。通过临床和影像学检查，小的囊肿0.6 cm×0.9 cm，大的囊肿为口外型，3.9 cm×6.5 cm。

1.2 治疗方法

术前行血常规及胸片或胸透检查，未见异常者可行平阳霉素囊腔内硬化治疗。药物配制：将5.0 mg/ml的地塞米松注射液1.0 ml和2.0%的利多卡因3.0 ml分别注入平阳霉素瓶内(8.0 mg/支)，制成总量4.0 ml的混合药液。口内注射时应从离囊肿约1.0 cm处的正常组织部位进针，仔细穿刺，进入囊内，注射前应先抽出部分囊液，以免注入药物后囊腔内的压力过大。同时，为避免抽吸过程中注射针从囊腔内穿出囊壁，导致药物注射到囊腔之外，抽吸时也应保留适量囊液，口外型可经颌下区皮肤穿入。抽吸囊液后应将针头原位留置，再更换注射器，注入适量平阳霉素混合液，一般注入量略少于抽出量。口底型药物注入量以囊肿基本饱满为度，不宜注射至黏膜透亮，以免发生口底黏膜溃疡。口外型可根据囊腔大小注入2.0～4.0 ml混合液，单次平阳霉素注射量不超过8.0 mg。10～14 d注射1次，1～3次/疗程。若1个疗程未完全消退，但有明显缩小者，可观察1个月。若消退，停止注射，继续随访观察。若仍未完全消退，可继续第2疗程治疗。

1.3 疗效评价

囊肿完全消退，随访至少12个月未见复发者为治愈；囊肿缩小，但两个疗程后有消退者为有效；两个疗程治疗后，囊肿不缩小或仍有进展者为无效，此类病例需改行手术治疗。

2 结果

32例患者经过1～2个疗程的局部硬化治疗，30例患者完全治愈(典型病例见图1a-b)，随访期内未见复发。1例早期患者，首个疗程囊内硬化治疗后，囊肿消退，2年后复发，与患者沟通后，仍采用局部硬化治疗1个疗程后消退，随访3年未复发；1例患者经两个疗程(6次)治疗后，虽有缩小，但未能完全消退，与患者沟通后改行手术摘除，随访3年未见复发；5例范围较小的口底型囊肿，1次注射即完全消退；24例经2～3次注射后完全消退； 3例3次注射后尚有微小囊肿残余，1个月后1例消退，未接受第2疗程治疗，另外2例接受第4次硬化治疗后完全消退。

平阳霉素囊内注射后，不良反应包括同侧舌尖麻木2例，均在治疗结束后1～2周内恢复正常。1例患者接受4次注射后出现进食时同侧下颌下区肿胀，触诊颌下腺导管口周围组织纤维化明显，因症状较轻，告知患者原因及腺体按摩辅助排空后，随访观察，停止注射后3个月，症状逐渐消退。术后全身不良反应包括低热3例，未做特殊处理，1～2 d内自行消退，2例儿童注射后出现一过性食欲下降，1～2 d内症状消退。32例患者无1例出现口底黏膜溃疡或休克等过敏反应。

图1a：治疗前；图1b：治疗后图1 平阳霉素局部注射治疗舌下腺囊肿

3 讨论

3.1 舌下腺囊肿发生机制及治疗策略

舌下腺囊肿有两个病理来源，一是损伤导致腺泡或导管破裂，腺体分泌的黏液外渗至组织，形成无上皮衬里的假性囊肿；二是导管阻塞，腺体分泌的黏液无法排出，局部聚集形成有上皮衬里的真性囊肿[4]。舌下腺囊肿的临床治疗一般可采取如下策略，一是直接去除分泌黏液的腺体及已经形成的囊肿，二是抑制或阻断导致囊肿发生的腺泡分泌功能[1，5]。从外科思维出发，第一种治疗策略已经在临床上广为采用，亦即舌下腺囊肿手术治疗策略，其治疗效果也得到了证实。但有人认为手术治疗存在损伤下颌下腺导管和舌神经的风险，因此，主张采用非手术治疗方式。不过，严格意义上讲，通过术中精细操作，可以在很大程度上降低下颌下腺导管及舌神经损伤风险，因此，不能将这种风险认为是手术治疗的必然缺陷[6]。另一方面，临床上确实有部分患者因为系统性疾病原因不宜接受全身麻醉或因有一定程度的手术创伤，或者仅仅从心理上不愿接受全麻手术，对于这类患者，无创或微创的非手术治疗就成为必然选项。而非手术治疗的依据，就是降低或阻断腺泡的分泌功能，从而消除囊液的来源[5， 7-8]。

3.2 非手术或硬化治疗

阻断腺体分泌的非手术治疗或硬化治疗常使用硬化剂，一种硬化剂是OK-432，为溶血性链球菌A组Ⅲ型低毒变异株的青霉素处理物[8]。1987年，Ogita等[9]首先将OK-432作为硬化剂用于淋巴管畸形的治疗，取得了良好的效果。注射OK-432后，引起局部炎性反应，炎性细胞分泌的细胞因子可导致周围组织纤维化，囊液分泌阻断和局部纤维化共同导致囊腔缩小和淋巴管畸形消退。因舌下腺囊肿与淋巴管畸形的发生有相似性，有研究者将OK-432用于舌下腺囊肿的治疗，并取得良好的效果。另一种硬化治疗药物是平阳霉素，平阳霉素的化学结构类似于博来霉素A5，不仅可以抑制DNA合成，还能使已合成的DNA链断裂，同时还能影响细胞的代谢功能，导致细胞变性坏死，并能使局部组织纤维化[10-11]。这是将平阳霉素用于舌下腺囊肿局部硬化治疗的理论依据，相关研究证实平阳霉素治疗舌下腺囊肿有良好的效果[12-14]。本研究不仅探讨平阳霉素治疗舌下腺囊肿的效果，而且就平阳霉素治疗的操作细节与不良反应进行探索，以便更好地应用于临床治疗。

3.3 注意事项和不良反应的处理

本组病例涉及到儿童患者，且口底型舌下腺囊肿囊壁菲薄。既往文献报告，平阳霉素治疗婴幼儿血管瘤过程中，若注入药物致使局部组织张力过大，则有可能导致表面黏膜溃疡[15]。在本组病例中，为避免注射后囊肿表面黏膜溃疡，笔者在注射前抽出部分囊液，注入药液体积略少于抽出囊液体积，结果本组治疗的32例患者中无一出现局部黏膜溃疡。此外，要确保注入的药液能长时间停留在囊腔，防止从针孔道溢出，笔者采用从远隔囊腔的正常组织进针，并且在出针时用棉球对针孔进行一段时间的压迫，从而最大限度地保障腔内药物的持续效果。本组1例患者经1个疗程治疗后囊肿完全消退，但2年后复发，后采用局部硬化治疗治愈，随访3年未再复发。考虑到舌下腺囊肿引起局部不适和功能障碍，并不影响患者的生命健康，如同脉管畸形的硬化治疗一样，术后复发并非不可控症状，再次硬化治疗在一定程度上应成为计划内选项。笔者认为，只要术者术前有充分的认识，并和患者有充分的沟通，一旦出现复发，再次给予局部硬化治疗，依然是可行的。

无论是本组病例研究还是文献资料，均显示平阳霉素局部注射治疗舌下腺囊肿的疗效可靠，安全性高。但需要注意的是，平阳霉素注射后，仍有意外的个别案例，虽然最终的原因尚待证实，但也应引起足够重视。本组病例在注射液中加入地塞米松治疗舌下腺囊肿可发挥抗过敏作用，减轻注射后的局部水肿反应，有利于提高平阳霉素治疗的安全性。

综上所述，平阳霉素局部注射治疗舌下腺囊肿是一种安全有效的治疗方式，对于不宜全麻手术或不愿全麻手术的患者是一种有效的治疗舌下腺囊肿的替代疗法。