多学科诊疗结合“抽丝剥茧”教学法在子宫内膜癌患者术后胃食管反流案例中的实际应用

韩莉莉 迪丽娜尔·艾山江 李义亮

随着临床人才培养计划的推进，国家迫切需要高精尖医学培养人才，尤其是对能够在初期规范化培训过程中熟练掌握临床操作技能及临床管理，规范化培训终止后即可投入临床工作的学生。但目前实际工作中遇到的最大障碍便是现有教学设置与培养体系，对于学生临床综合实践能力的培养仍旧欠缺，最终导致学生毕业后动手能力差，无法立即胜任临床工作，需要较长时间的“再培养期”[1]。这一弊端直接导致学生面临实际临床工作时，尤其对存在多种合并症及并发症的复杂疾病束手无策，无法独立思考并解决实际难题。在从事临床教学工作过程中，我们通过不断的探索，将改良后的一类复合式教学模式即多学科诊疗（MDT，Multi-disciplinary Treatment）结合“抽丝剥茧”教学法引入一例肥胖相关子宫内膜癌患者术后胃食管反流案例对其进行了初步的实践。

一、案例介绍

患者，女性，67岁，孕4产2，以“间断性下腹痛8月，阴道流血2月”为主诉于2020年5月6日入院。入院后完善盆腔核磁提示：子宫内膜略厚，内异常信号影，考虑子宫内膜肿瘤。胃肠镜检查未见明显异常。入院前外院宫腔镜病检提示：子宫内膜样腺癌。我院会诊外院病理切片后诊断同前。2020年5月8日我院行诊刮术，术后病理结果显示宫颈管组织腺癌免疫组化：符合子宫内膜样癌（FIGOⅠ级）。该患者既往患2型糖尿病，空腹血糖达12.45 mmol/L。入院后诊断：子宫内膜样腺癌；2型糖尿病；肥胖症，体质量指数（body mass index，BMI）=38 kg/m2。诊断明确后于2020年5月12日在腹腔镜下行盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术+腹腔镜下经腹全子宫切除术+双侧输卵管卵巢切除术。患者于术后第一日无明显诱因出现反酸烧心及胸痛不适，且追问病史否认既往存在类似症状。

二、MDT结合“抽丝剥茧”教学法在实际案例中的实践

1.教学现状：在长期的临床教学过程中我们发现了以下问题，教师仅仅向学生大量灌输本学科理论知识及实践经验，久而久之学生临床思维发展局限，对于其他临床科室理论知识及其在实际临床中的运用知之甚少，最终造成学生在实际临床工作中出现单一临床思维，对于病情复杂，尤其存在多学科并发症及合并症患者的处理束手无策，从而不能真正独立完成临床工作。让学生能够体系化的领悟基础知识，又要让学生能将理论知识融会贯通的运用到临床实际问题解决中去，解决临床问题才是多学科相关理论知识教学的意义所在。因此综合教学模式的探究并应用于实际教学中迫在眉睫[2]。

2.方法介绍：MDT是指由多个相关学科的专家组合成为较为稳固并且高质量的专家组，通过按时按点的开展会议，通常对于某一学科单一疾病合并并发症多或合并多种疾病的患者通过讨论提出最适合，并且能够通过多学科联合实施的诊疗方案。MDT的诊疗理念通常认为多学科结合性治疗并不是将单一的堆砌的各式诊治手段，而是在单一学科相关循证医学证据及权威专科指南强有力的支持下横从穿贯，去其糟粕取其精华后对于每个患者制定个体化的治疗方案[3]。

为循序渐进的培养学生综合性临床思维，我们在教学过程中设置了命名“抽丝剥茧”的帮教环节，通过改良以往的环节现设置的具体流程是：首先我们预设鉴别困难的四项类似疾病诊断，仅仅提供患者主要症状、全身查体、专科查体及辅助检查，引导学生根据以上线索，初步判断疾病类型，并准确指出具体诊断依据。第二轮环节我们选择提高诊断难度，依次提供现病史，既往史，家族史，全身体格检查，影像学资料，检验相关结果及病理结果等，每个环节提供四个选项，最终结合以上所有诊断后获得最终诊断。学生提供最终诊断后，由教师进行点评。以上环节流程看似简易可行，但通过实践我们发现对于思维诱导的启发是潜移默化的，很大程度上给予学生自主思考的主动权，并不是长此以往的灌输式教育，极大的帮助了学生们临床思维主动权，并且培养了敢于探索、主动思考、寻根找据式思维模式，同时也增强了学生们自我信心，敢于自行尝试与深入理解疾病诊断与处理[2]。

3.实际应用：子宫内膜癌（endometrial carcinoma，EC）是常见妇科恶性肿瘤，其中与肥胖相关子宫内膜癌患者术后并发症发生率较高[4]。案例中的此患者在术后出现了反酸，烧心及胸痛症状。我们大胆的将MDT结合“抽丝剥茧”教学法运用运用至此案例中，对于此类症状的发生的原因、鉴别、准确诊断及处理进行分析，最终以期指导今后类似问题的教学。

我们通过有机结合以上两种教学方法，在此次案例中进行实践，具体形式为：首先我们从现存症状子宫内膜癌术后反酸、烧心、胸痛不适症状起步，考虑可能的诊断有：（A）肺栓塞（B）胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）（C）心肌梗死（D）食管裂孔疝学生结合患者相关病史、辅助检查及询问患者既往是否发生类似症状，对以上四个考虑诊断提出相关诊断依据后进行排除，经过排除选择后最终诊断为“子宫内膜癌术后并发胃食管反流”。最终诊断确定后我们插入了MDT模式，收集关于子宫内膜癌与胃食管反流相关文献材料，发现一项BMI与胃食管反流症状发生关系的研究显示，GERD症状的出现风险与BMI增加密切相关，BMI与GERD症状严重程度呈正相关，BMI＞35 kg/m2时GERD症状发生风险比高达2.93[5]。有研究认为，EC发病率的增加与肥胖相关，并且肥胖患者术后并发症增加可能性大，可能导致不良预后，最终导致生存率降低[4]。因此我们猜测本案例中子宫内膜癌患者术后并发GERD与肥胖相关。继续循证GERD规范诊疗相关专家共识及指南，评估患者目前病情轻重相对应的选择基础治疗或维持治疗。

通过实践表明，将上述帮教环节运用到实际教学中，可以实现以诱导为主，让主动权回归学生掌中，教师从旁积极鼓励并查漏补缺的良性循环，充分发挥学生作为学习主体的作用，帮助提高学习的主动性与积极性，为学生今后在独立面对患者奠定良好基础，从而使学生得到全面发展，成为顺应新时代潮流的实用型人才[6]。

三、对今后教学的指导意义

随着教学改革的推进，综合性教学模式发展迅速。将传统教学的抽象讲课转变为生动、形象、简单的传授的新兴的教学模式，更利于学生接受[7]。针对目前教学过程中存在的问题进行教学方法的改革与创新才是提升教学质量的核心。根据我们长期临床培养经验我们总结出以下问题：临床规范化培训理论上时限短、任务重，往往导致本专科临床科室轮转实践较久，无法完成其他相关科室轮转，最终往往导致非本专科科室经验欠缺，形成知识及实践经验盲区，对于这样的空缺开展MDT可以部分弥补这种缺失[8]，MDT教学模式是否能够正常运行，最基本的要求是教学医院必须具备多种辅助学科，同时还要求能够胜任教学工作及临床工作，能够提供检索循证医学资料系统，方便学生掌握最新、最权威指南，保证临床理论资料准确性。其次对于带教教师来说，需要具备丰富的理论功底和教学经验，加强学科间的交流与合作，把医学知识横向与纵向地融会贯通[9]。MDT结合“抽丝剥茧”教学法在我们妇科实践教学中使我们受益匪浅，通过反复结合实际，妇科专科诊疗教学活动中开展MDT的教学实践模式，有助于培养医学生多学科融合的思维方式以及提高医学生的职业素养、心理素质和医患沟通能力，使得医学生能够将各学科最先进的知识理论和各临床专科最有效的实践经验巧妙结合起来，为改变专科医学知识碎片化和诊疗实践的机械化提供有效实践途径[10]。MDT结合“抽丝剥茧”教学法能提高学生独立思考的能力，提高鉴别诊断的水平，有利于早日独立开展临床工作。通过把“抽丝剥茧”这一生动有趣的环节引入研究生的教学中来，充分调动了学生听课以及独立思考的积极性，从而激发学生的思维潜能，加深对疾病的鉴别诊断与理解[11]，为今后早日独立开展临床工作奠定坚实的基础。