无张力疝修补术后补片感染研究进展

于志远，孙岩

哈尔滨医科大学附属第二医院普外七科，哈尔滨 150081

腹股沟疝是普外科的常见病之一，占所有疝疾病的75%左右[1]，治疗以手术为主。1986年Lichtenstein首次将补片应用于疝修补手术，开创了无张力疝修补时代，目前无张力疝修补已成为成人腹股沟疝的主要治疗术式[2-4]。与将不同解剖层次组织缝合在一起的传统疝修补术式相比，通过植入补片进行修补的无张力手术更符合机体的生理及功能，操作更简单，效果更好，术后并发症更少[5]。 但补片对于机体组织而言依然是异物，术后会出现诸多补片相关并发症，如血清肿、慢性疼痛、异物感、肠粘连及补片感染等，尤其是补片感染，治疗困难且周期长，一直是令广大医师头痛的难 题[6]。近年来研究发现，患者自身因素、手术操作、补片材质及结构等均能对补片感染产生影响[7-8]。 因此，针对补片感染的危险因素进行防治是研究的重点。本文对近年来无张力疝修补术后补片感染的发生、诊断和防治方面的最新研究进展进行综述。

1 补片易感染的因素

1.1 患者自身因素

1.1.1 年龄 患者年龄越大，术后发生补片感染的概率越高。随着年龄增长，身体机能逐渐衰弱，伤口愈合及抵御病原菌侵袭的能力变差，更易出现补片感染。

1.1.2 体重指数 肥胖是补片感染的另一个危险因素，体重指数高的患者更易发生补片感染[9]。肥胖患者的腹股沟管相对狭窄，手术难度大，补片易折叠，且皮下脂肪易发生液化，补片及切口感染的风险更高[10]。

1.1.3 基础疾病及营养状态 以往研究多认为，糖尿病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病、低蛋白血症及激素治疗等可导致机体免疫功能低下[8,11-12]，术后抗感染能力减弱。此外，营养不良也可影响机体恢复及免疫力，导致补片感染的发生。

1.1.4 疝病特征 病程长、疝囊大、复发或嵌顿的疝病患者术后补片更易发生感染。上述类型腹股沟疝的解剖结构改变多较复杂，临床症状明显，手术难度大、时间长，术后创面易出血、渗液，增加了补片感染的风险[13-14]。

1.2 手术因素

1.2.1 手术方式及入路 目前，多数学者认为与开腹手术相比，腹腔镜手术补片感染的概率更低[15-16]， 但尚未达成共识。在放置补片的过程中是否进入腹腔，如经腹腔腹膜前修补术(TAPP)与全腹膜外修补术(TEP)对补片感染无明显影响[17-18]。此外，2018版国际腹股沟疝治疗指南[19]不建议使用三维或更多植入物进行疝修补，如普理灵疝装置(PHS)、自固定网片、网塞等，因其干扰更多间隙的同时会遗留空腔及更多异物，理论上补片发生移位、侵蚀及感染的可能性更大，具体适用指征仍需进一步探讨[20-21]。

1.2.2 手术时间 手术时间延长也是术后补片感染的危险因素之一。疝修补是无菌手术，手术时间的延长意味着无菌腔隙的暴露时间延长，且多伴有血液和组织液渗出增多，增加了感染的风险。

1.2.3 手术操作细节 以下不当的手术操作均有引起补片感染的可能[22-23]：术区皮肤消毒不充分及术中无菌操作不规范；补片未充分展平、固定及组织对合不严，遗留较大死腔；术中止血不彻底；多股不可吸收粗丝线的使用导致细菌定植；电刀功率过大或过多使用，加重热损伤及脂肪液化等。

1.3 补片材质及结构

1.3.1 补片材料 根据补片在体内的结局，腹股沟疝补片主要分为可吸收和不可吸收合成补片两种。前者最终被降解消失，主要由乙酸与乳酸等混合制成，抗感染能力强，但强度维持时间不足，主要用于感染腹壁缺损的临时修补；后者在体内最终与组织融为一体，包括聚丙烯、聚酯、膨体聚四氟乙烯等，临床以聚丙烯补片最为常见。聚丙烯补片费用较低，抗张强度高，但抵抗感染的能力较为局限，且有侵蚀肠壁引起肠瘘的可能，补片引起的瘢痕收缩可使补片扭曲，进而导致感染。

1.3.2 补片质量及孔径 以质量为指标可将补片分为轻量型补片和重量型补片两种，以往认为重量型补片强度大，张力维持时间长，但近期研究发现两种质量的补片修补后疝复发率无明显差别[24]。此外，重量型补片弹性、柔韧度较差，术后不适反应较多，多余的聚丙烯材料易导致炎症反应[25]，且重量型补片孔径较小(通常直径＜10 μm)，不利于组织长入及巨噬细胞等炎性细胞穿过，却允许细菌进入，增加了补片感染的机会。

1.3.3 补片面积及编织方式 根据编织方式可将补片分为单股和多股纤维结构补片，与多股手术缝线的原理类似，多股纤维结构补片的纤维间缝隙易藏匿细菌，且清除困难。同样，大补片具有更大的表面积，易使细菌定植，因而增高了补片感染率。

2 补片感染的症状及病理学改变

2.1 症状 根据感染发生的部位，以腹外斜肌腱膜为界限分为浅层感染和深层感染，而累及补片的多数为腹外斜肌腱膜下方的深层感染[26]。补片感染可发生在术后任何时期，但以术后1个月以上的延期感染多见。补片感染早期常表现为手术部位红肿、疼痛和皮下积液等，部分患者可伴有发热、寒战、烦躁不安等全身症状。随着病情的进展，通往补片的窦道形成，可见脓性分泌物流出。应尽早行血常规、红细胞沉降率、C反应蛋白、超声、CT等检查辅助诊断。

2.2 病理学特征 以往研究发现，引起疝补片感染的病原菌主要有葡萄球菌、链球菌、肠杆菌、厌氧菌等，其中以葡萄球菌最为常见，且大多为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)[27-28]。细菌黏附于补片表面并逐渐聚集，其代谢产物(如多糖-蛋白复合物)与各种类型的蛋白、纤维蛋白原等物质共同构成一层生物膜结构。生物膜包裹补片，使补片与组织分离，血供受阻，阻碍炎性细胞及抗生素发挥作用，导致感染加重。术中可见多数感染补片浸泡于脓液中，表面覆盖膜状结构，较易取出。

3 补片感染的防治进展

疝修补术后补片一旦感染，常需再次手术，治疗困难且费用昂贵，所以补片感染的预防比治疗更重要。第一，要掌握好无张力疝修补术的应用指征。若患者病情允许，可优先考虑腹腔镜下疝修补，并尽量减少异物的植入；对于嵌顿疝、绞窄疝等已感染或可疑感染的患者，可选择可吸收补片、生物补片等耐感染补片进行修补，或直接缝合组织修补，并及时应用抗生素。第二，要注意调整患者的身体状态。伴有糖尿病、凝血功能障碍、贫血等基础疾病的患者，术前术后要积极治疗，控制症状；高龄及营养不良的患者要注意补充营养物质，改善机体免疫及愈合能力；把握好围术期抗生素的应用指征[29]，以上高危感染患者要积极应用抗生素预防感染[30]。第三，要处理好手术操作细节。提前制订手术方案，并由有经验的医师担任术者，避免操作失误及不必要的时间延长；严格执行无菌操作，如术区皮肤充分消毒、减少补片接触等[31]；补片要充分展平，借助医用胶或疝枪对补片进行固 定[32-33]，减少补片回缩、移位的发生；以锐性及钝性分离法结合分离操作间隙，避免血管及神经损伤，彻底止血，疝囊的离断与剥离应视情况进行选择，减少渗血渗液，必要时放置密闭的负压引流 管[34]；尽量不用或少用缝线，需要时使用单股可吸收丝线，减少细菌定植的机会。

所谓无张力疝修补是指使用人工材料修补腹壁缺损，从而达到治疗疝的目的。疝修补是清洁手术，补片对于自身组织而言是一种异物，所以补片是防治感染过程中至关重要的一环。目前疝补片可大致分为合成补片、生物补片和复合补片三种。临床上以合成补片应用最广泛，尤其是不可吸收的聚丙烯补片。为降低补片感染率，可根据病情选择单股轻量大网孔的聚丙烯补片。生物补片来源于同种(人类)或异种(动物)真皮、小肠黏膜下层和心包等组织，植入后通过引导机体内源性组织再生(intrinsic tissue regeneration)修复缺损。生物补片在体内可被降解吸收，炎症反应轻，抗拉伸及抗感染能力均较强[35-36]，但由于价格昂贵，目前主要应用于潜在感染、青少年患者的疝修补。将不同材料结合起来的复合补片是近年研究的热点，按结合方式不同可分为双层补片和涂层补片。其中，双层补片主要应用于腹膜内的疝修补，如聚丙烯与膨体聚四氟乙烯(expanded polytetrafluoroethylene，e-PTFE)补片组合的Composix补片、两张e-PTFE补片组合的Dualmesh补片等。涂层补片在感染防治中的研究较多，除了钛涂层聚丙烯补片外[37]，载有抗生素的补片涂层也不断被报道。因为感染补片被生物膜包裹，阻碍了抗生素的穿透，所以抗生素在早期(生物膜形成之前)应用才可取得满意效果。但全身抗生素的使用可能导致耐药菌株更快、更频繁地形成，因此，许多学者开始关注补片的局部抗生素给药系统[38]。从作用时间较短的抗生素浸润补片[39]， 到缓释的二氧化硅微球、透明质酸和β-环糊精等涂层植入物[40-42]，头孢唑林钠、万古霉素、左氧氟沙星、利福平、庆大霉素等多种抗生素被尝试用于制作抗生素载药补片并证实了其有效性。但目前的相关研究多局限于动物实验，若应用于临床尚需 时间。

对于无张力疝修补术后补片感染的治疗，目前尚未形成统一标准，临床上需根据患者病情、放置补片的层面和补片类型制订个体化方案。一般先试行非手术治疗，如及时拆除缝线、冲洗引流感染组织、全身应用抗生素等，有学者尝试应用封闭负压引流(vacuum-assisted closure，VAC)[6]并取得了较好效果。经非手术治疗后皮下浅层组织的感染常可治愈，但累及补片的深层感染多需手术取出补片，尤其是已形成深部窦道的患者。手术治疗多采用前入路开放的方式，但近年来不断有腹腔镜手术的报道，同样取得了较好的效果[43]。术前应行窦道造影明确窦道形态、范围及有无肠瘘。术中将窦道染色后沿窦道切开各层组织，找到补片，将窦道及感染组织完整切除，取出补片[44]，在取出补片的过程中要注意避免损伤精索、输尿管、血管等，彻底冲洗、消毒后放置引流，采用直接缝合或抗感染生物补片修补的方法关闭缺损[45]。若术后疝复发，可待感染控制后择期再行无张力疝修补。

综上所述，补片感染是无张力疝修补术后的严重并发症，其发病与患者自身病情、手术操作及植入补片等因素密切相关，围绕以上发病因素制订相应的围术期策略，可明显提高手术效果，减少术后补片感染的发生。术后感染要早诊断、早治疗，非手术治疗无效时应尽早手术，以改善预后，缩短治疗周期。随着围术期方案的完善、手术技术的提高以及新式补片的出现，术后补片感染的问题将得更好地解决。