男性尿道狭窄的病因、诊断及治疗研究进展

陈佳伟，邓欣，双卫兵*

1山西医科大学第一医院泌尿外科，太原 030001，2武警山西省总队机动支队勤务保障大队卫生队，太原 030054

男性尿道狭窄是一种临床常见且易复发的泌尿外科疾病。发达国家男性尿道狭窄的发病率约为0.6%[1]，而发展中国家高于发达国家[2]。尿道狭窄患者主要以排尿困难症状为主，疾病进展中还可引起尿路反复感染、膀胱结石、尿瘘、慢性肾功能不全等并发症[3]。由于男性尿道解剖结构和功能的复杂性，致使尿道狭窄的诊治一直是一个临床难题。本文结合国内外男性尿道狭窄的最新研究进展，对其病因、诊断及治疗方式进行综述。

1 病因

男性尿道狭窄的病因主要分为外伤性、医源性、感染性三类。一项调查研究显示，儿童及青少年的尿道狭窄多由外伤引起，少部分由医源性因素引起[4]。在发达国家，尿道狭窄的主要病因为医源性的[5-6]，而发展中国家主要为性病感染或非特异性尿道炎[7]。此外，文献报道，外阴硬化性苔藓(一种肛门生殖器区域皮肤病)易导致尿道球部及海绵体部狭窄[8-9]。尽管在病因方面已有很多研究，但仍有部分患者病因不明确，尚需进一步探究。

1.1 医源性 医源性因素是导致尿道狭窄的重要原因之一[5]。即使操作正确得当，每次经尿道的干预措施(如尿管插入、经尿道手术等)都可能损伤尿道黏膜并导致尿道狭窄，因此在进行任何经尿道手术之前临床医师都需把握好适应证。年轻患者尿道下裂修复术失败也是导致医源性尿道狭窄的重要原因之一[5]。老年患者前列腺癌根治性手术或放疗也易导致尿道狭窄[10]。此外，未经尿道手术也可能导致尿道狭窄的形成。研究发现，在心脏手术及神经外科手术期间，低温及体外循环可能会引起海绵体缺血，而前尿道的血液供应大多依赖海绵体，海绵体缺血容易导致整个前尿道狭窄[5]。

1.2 外伤性 外伤性因素多由骨盆骨折及骑跨伤所致。高空坠落伤多引起骨盆剪切型骨折，而后者产生的撕裂骨片常对尿道膜部造成损伤，可能导致尿道膜部部分或全部断裂，之后在损伤局部形成血肿将两断裂尿道末端彻底分开，造成尿道断 裂[11]。骑跨伤多直接对会阴部造成损伤，在会阴部撞击区域与耻骨之间形成挤压带，对挤压带中的尿道球部造成损伤，从而导致尿道局部狭窄，且由于周围海绵体破裂会形成严重的会阴部血肿。

1.3 感染性 以往我国尿道狭窄的常见病因为感染性或炎性起源。反复发作的前列腺炎、附睾炎、睾丸炎等可能导致尿道狭窄，而约40%的淋球菌性尿道炎患者会形成尿道狭窄。经过30多年的努力，我国注重预防性传播疾病以及对尿道炎症采取及早和充分的治疗，大大降低了因炎症所致的尿道狭窄的发生率。在西方发达国家，感染性病因相对少见，且多数感染性病因由外阴硬化性苔藓引起[8-9]， 而我国尚为少见，这可能与对该疾病认识尚浅，忽略了对该疾病的诊断，而将其归类为其他病因 有关。

2 诊 断

近年来尿道狭窄的诊断策略也越来越为临床医师熟知。对于尿道狭窄患者的评估应从病史询问开始，有尿道下裂、尿道下裂修补术后、尿道扩张术后、尿道内切开术后等病史的患者出现梗阻症状时，高度提示为尿道狭窄[12]；有骑跨伤病史多为尿道球部狭窄，有包茎、包皮环切术后及外阴硬化性苔藓等病史提示为前尿道狭窄；有前列腺炎、附睾炎、前列腺增生、骨盆骨折、前列腺手术、前列腺手术后放疗等病史则提示为后尿道狭窄[12]。询问病史后行膀胱镜检查初步明确狭窄部位及程度，然后行尿路造影进一步明确狭窄特征。外伤性尿道狭窄或复杂性尿道狭窄可采用尿道磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)进行评估。

2.1 症状体征 尿道狭窄患者多有梗阻性排尿症状，表现为排尿费力、尿线变细、尿等待、尿滴沥等。但当梗阻症状较轻时，逼尿肌代偿性肥大也可不表现排尿症状。除梗阻性排尿症状外，尿道狭窄患者也常表现为膀胱过度活动症，以尿频、尿急为主要症状。此外并发尿道结石、前列腺炎、附睾炎的患者还可出现血尿、尿痛等症状。因此，应关注患者相关外伤史及经尿道操作病史，以明确狭窄病因及部位。体格检查时应注意尿道外口的皮肤变化，有无外阴硬化性苔藓、蜂窝织炎、瘘管、脓肿等，尤其注意包皮的完整性，以备行尿道重建术，情况允许下行直肠指诊以明确有无前列腺增生、前列腺炎。

2.2 辅助检查

2.2.1 自由尿流率检查 健康成年男性的最大尿流率(Qmax)＞15 ml/s[13]，若Qmax＜15 ml/s时，考虑有下尿路梗阻的可能，需要进一步检查评估。尿道狭窄患者的尿流率曲线形态呈低平台型[13-15]，但尿量少于150 ml时自由尿流率检查的临床意义有限[14]。

2.2.2 膀胱尿道镜检查 尿道镜检查是诊断尿道狭窄的一种简单快速的方法，可明确狭窄部位及程度(通过或不通过膀胱镜)。若狭窄段过窄而无法通过膀胱镜，则无法获得有关近端尿道的更多信息。此种情况下，引入较小口径的输尿管镜(4.5 Fr或6 Fr)可能会有所帮助，输尿管镜能够穿过狭窄段，从而提供近端尿道的情况[16]。尿道镜无法显示海绵体周围的情况，故通常认为仅进行尿道镜检查不足以诊断，大多数情况下需要进行额外的影像学检查。

2.2.3 尿路造影 逆行尿路造影(r e t r o g r a d e urethrography，RUG)是通过尿道口注入造影剂的一种能观察整个尿道的检查方法。RUG易致近端狭窄段尿道扩张不足，从而导致对近端狭窄段尿道狭窄程度及尿道情况观察不清。而排泄膀胱尿道造影(voiding cysto-urethrography，VCUG)可对RUG进行很好的补充，RUG与VCUG联合应用可完整观察整个尿道的情况，明确有几处狭窄以及狭窄长度、部位和程度等有价值的信息[17]。但当狭窄段位于尿道球部时，狭窄段前端扩张会掩盖尿道狭窄程度并导致观察到的狭窄长度变短。与膀胱尿道镜相似，RUG也无法显示海绵体周围的情况。

2.2.4 尿道MRI和计算机断层扫描(CT) 在外伤引起的尿道狭窄中，MRI是非常有用的检查工具，可显示尿道狭窄周围组织(如海绵体)出血的程度，但在临床实践中进一步常规应用仍存在争议。最近Horiguchi等[18]提出，在复杂创伤引起尿道后部完全闭塞的情况下，尿道MRI可在骨盆骨折相关的尿道损伤后测量尿道狭窄的长度及程度，并能根据术前MRI结果预测所需的尿道重建术类型。这种新型的尿道MRI在指导复杂病例的尿道重建术中起到了良好的作用[18]。尿道CT可对瘘管相关的尿道狭窄提供有用的信息[19]。

3 治疗方式

目前尿道狭窄的治疗方式主要包括尿道扩张术、尿道内切开术、尿道支架置入术及尿道成形术。对于前尿道狭窄狭窄段较短时可以使用尿道扩张术或尿道内切开术治疗；对于狭窄段较窄的复发性尿道球部狭窄可行尿道支架置入术治疗；对于后尿道狭窄或狭窄段较长或复杂性尿道狭窄，尿道成形术为首选治疗方式[20]。

3.1 尿道扩张术 尿道扩张术是泌尿外科最传统的手术之一，泌尿外科医师通过各种尿道扩张器将尿道狭窄部位扩张至正常。自直视下尿道内切开术(direct vision internal urethrotomy，DVIU)开展以来，尿道扩张术逐渐成为重复自体扩张以预防DVIU术后狭窄复发的措施[19,21-23]。尿道扩张术治疗尿道狭窄的机制为在尿道狭窄瘢痕最薄弱的部位撕裂尿道黏膜，从而尿液在撕裂部位渗出，浸润尿道周围组织，促进新的瘢痕组织形成。无论是短期还是长期尿道扩张术，尿道狭窄复发率都很高。因此，在治疗原发性尿道狭窄时，尿道扩张术的成功率为50%～60%，但狭窄段长度超过2 cm时，其成功率则骤降至20%[24-25]。

3.2 尿道内切开术 尿道内切开术源于19世纪的法国，是经尿道内镜下治疗尿道狭窄的基础术式。与开放式尿道重建术[26]相比，尿道内切开术因其学习曲线短、手术时间短、手术难度低及术后并发症少等特点，受到了泌尿外科医师的重视。其手术适应证为原发性、孤立的、狭窄段较短(＜1.5 cm)的尿道球部狭窄。研究发现，狭窄段长度＜1.5 cm的原发性尿道狭窄行尿道内切开术效果最佳，狭窄段长度＜1 cm时成功率高达80%[27]，狭窄段长度≥1.5 cm时成功率会下降至20%，其中尿道切开的次数以及有无狭窄间隔、狭窄段长度、狭窄部位数量、狭窄位置为影响患者预后的因素[28-29]。许多医师为预防尿道内切开术后狭窄复发，应用重复尿道扩张。但是最近大量系统综述和Meta分析证实，尿道内切开术后重复尿道扩张受益有限[30-33]，且会影响患者的生活质量[34]。尿道内切开术后注射药物可能对改善预后有一定的帮助。有两项前瞻性对照研究评估了尿道切开术后注射糖皮质激素的效果，其狭窄段长度均＜2 cm，但由于研究设计质量较差，并不能得出尿道内切开术后注射糖皮质激素有意义的结论[35-36]。一项小型RCT研究表明，尿道内切开术中注射具有抗纤维化和抗胶原蛋白特性的低剂量丝裂霉素C (2 ml，0.5 mg/ml)对尿道狭窄患者的预后有良好的作用[37]，最近的两项研究也证实了这一结论[38-39]。一项随机对照临床试验结果显示，DVIU术后注射富血小板血浆可降低新发、狭窄段较短的尿道球部狭窄患者的狭窄复发率[40]。最新研究发现，药物涂层球囊对于复发性尿道狭窄有良好的疗效及安全性，药物涂层紫杉醇在球囊扩张后可释放至狭窄部位，抑制瘢痕形成及尿路上皮细胞增殖[41]，但此技术仍处于临床试验阶段。

3.3 尿道支架置入术 尿道支架置入术是在切开尿道狭窄后通过尿道镜将尿道支架置入尿道狭窄部位，然而，在狭窄段较长时，肉芽组织可能会在所置入的支架间隔中过度生长导致支架内腔部分或完全闭塞。对于狭窄段较窄的复发性尿道球部狭窄，尿道支架置入术短期成功率令人满意[42]。但从长期来看，患者术后会发生严重的并发症，包括因肉芽组织过度生长、支架迁移、感染引起的再狭窄[42]等。为了避免肉芽组织长入金属支架间隙，有研究者通过在金属支架表面覆盖一层共聚物覆膜来解决这一问题。目前共有两种共聚物覆膜支架，一种为聚氨酯覆膜支架(如以色列的Allium覆膜支架)，另一种为聚四氟乙烯覆膜支架，两者成功率相似，均在60%左右[42]。但聚氨酯覆膜在体内易被降解[43]，而聚四氟乙烯覆膜易与金属支架分离[44]，所以尚需进一步研究完善支架材质[45]。最近热膨胀支架也进入临床试验阶段，一项小型RCT研究显示，热膨胀支架与覆膜支架治疗尿道狭窄的成功率相似，但热膨胀支架的并发症发生率高于覆膜支架[46]，因此仍需进一步研究。

3.4 尿道成形术 尿道成形术是指通过切除狭窄段尿道及其周围的瘢痕组织，以达到正常尿道黏膜端的无张力吻合。与尿道内切开术相比，尿道成形术成功率较高[47]，并发症发生率及复发率较低[48]。有研究显示，尿道成形术长期成功率高达85%～90%，而尿道内切开术长期成功率仅为20%～30%，且尿道成形术后15年狭窄复发率和并发症发生率仅为14%和7%[47]。尿道成形术后并发症较少、发生率较低，其并发症主要为短暂阴茎勃起功能障碍，可能与术中损伤尿道部分血管和神经有关[49]。尿道成形术后并发症通常发生在术后3个月内，且6个月内短暂阴茎勃起功能障碍可自行恢 复[50]，术后1年阴茎勃起功能较术前无明显差异[51]。 此外，Kaluzny等[52]研究发现，尿道成形术后患者的射精功能有一定程度改善。

尿道成形术包括尿道端端吻合术和移植物替代尿道成形术。尿道端端吻合术又分为横断性与非横断性两种术式。前者通过切除狭窄段尿道，使正常尿道黏膜端直接吻合[53]。对于尿道球部狭窄，因受尿道球部黏膜延展性的限制，其适应证为狭窄段长度＜3 cm。对于狭窄段长度＜3 cm的后尿道狭窄，可通过游离前尿道，切开阴茎海绵体中隔进行无张力吻合；对于狭窄段长度≥3 cm、狭窄位置较深的复杂性后尿道狭窄，要达到无张力吻合还需切除部分耻骨下缘[54]。由于尿道吻合术只需切除狭窄部分及其周围的纤维化组织，因此海绵体以及其中的尿道球部动脉的全层横断通常是不必要的[54]，故部分研究者对非横断性尿道端端吻合术进行了临床试验并总结了经验[55-56]。非横断性尿道端端吻合术具有严格的适应证，当狭窄段长度＜1 cm且狭窄程度较轻时才可应用。由于其保留了部分尿道球部的动脉，因而可能会降低术后勃起功能障碍或龟头缺血的风险[55]，但尚未被完全证实。

移植物替代尿道成形术的适应证主要为狭窄段长度＞2 cm的复杂性尿道狭窄。对于狭窄段长度＞2 cm的尿道狭窄，行端端吻合术易导致吻合张力太大，影响伤口愈合，而移植物替代尿道成形术可有效解决此问题。可用的移植物有膀胱移行细胞、口腔黏膜、舌黏膜、直肠黏膜、带蒂阴茎、阴囊皮瓣等[57]。其中口腔黏膜作为移植替代物应用最为广泛，且具有取材部位隐蔽、创伤小、抗感染力强及易于血管化等优点[58]。而近年来对于舌黏膜作为一种新型尿道黏膜移植替代物的研究也较多。但是根据舌头的长度，可获得的移植物长度限制在6～7 cm，因此对于狭窄段长度＞7 cm的尿道狭窄，口腔黏膜和舌黏膜都无法完全替代。Lumen等[59]的研究显示，舌黏膜和口腔黏膜移植物的应用显示出相似的成功率和并发症发生率，但是口腔不适的类型有所不同，前者会引起明显的消化不良、进食困难和言语障碍，后者则更多导致口腔紧缩。由于移植物的短缺，近年来组织工程学在移植物方面的研究取得了重大进展，许多移植物通过组织工程学人工培育，使移植物替代尿道成形术取得了更大的进步，但目前仅有100多例患者及几种移植物进行了临床试验，寻找最佳嫁接设计仍需进一步努力[60]。

4 总结与展望

男性尿道狭窄是泌尿外科的常见疾病，其病因主要可分为外伤性、医源性、感染性三类。尿道狭窄的诊断方法较多，主要结合病史及尿道造影来明确诊断。其治疗方式包括尿道扩张术、尿道内切开术、尿道支架置入术及尿道成形术。其中尿道成形术为首选，临床有效率高于尿道扩张术和尿道内切开术，但学习时间长且对临床医师要求较高。因此，对尿道狭窄病因、诊断和治疗方式的进一步了解对于优化该病的诊治至关重要，且仍需大量临床研究以进一步完善治疗方案。