望诊在中医儿科辩证中的运用

张 鑫

[摘要] 幼科历代称之为“哑科”,谓其小儿不能言语,或虽能言语,但不能言清症状。再者,儿之初生,六脉未全,乍见异人,脉息有异,故不可作为诊断依据。且小儿肌肤薄嫩,反应灵敏,脏腑虚实,气血盛衰,比成人更明显地反应在体表,唯有望诊,真实无误更具诊断价值。笔者对舌、山根、眼睑、颜面进行综合分析,以探求疾病的性质、病变部位、病势的轻重、机体反应的强弱、正邪双方力量的对比等情况,使病变中各个矛盾充分揭露出来,从而抓住其在表在里、为寒为热、是虚是实、属阴属阳的矛盾。为临床诊断治疗提供重要依据。

[关键词] 中医儿科;辩证;望诊

[中图分类号] R272[文献标识码] A[文章编号] 1004-8650(2009)12-092-01

望、闻、问、切四诊是中医诊断疾病的主要方法,在临证时强调四诊结合,不能孤立地看待一个方面,但小儿的生理病理特点又决定了儿科望诊的重要性,故幼科历代称之为“哑科”,谓其小儿不能言语,或虽能言语,但不能言清症状。再者,儿之初生,六脉未全,乍见异人,脉息有异,故不可作为诊断依据。唯有望诊,真实无误。且小儿肌肤薄嫩,反应灵敏,脏腑虚实,气血盛衰,比成人更明显地反应在体表,因此比成人更具诊断价值。北宋钱乙特别注重望诊,创立用以审病机、定病位的“面上证”,并辅之以“目内证”;又如下禹铸《幼科铁镜》:“小儿科,则惟以望诊为主,问继之,闻则次,而切则无矣。”

1看舌辨阴阳

舌诊是临证最可靠的客观指标,舌质为舌的本质,可以反映五脏之虚实,寒热;舌苔可以反映邪气的性质和程度。舌质红无苔者,属热属阳,为津亏阴伤之象;舌淡无苔者,属寒属阴,为阳虚的表现;舌质嫩谈无苔,属虚寒属阴,舌质红苔白渐黄,为实热症属阳;舌苔白厚腻为寒湿困脾属阴,舌苔黄厚腻为湿热困脾属阳。

2望山根辨表里

山根位于左、右侧目内眦的中间。山根的形态变化,能反映小儿脏腑气血的盛衰和邪之所在,健康婴儿脉纹呈青筋隐隐,或连及鼻梁、眉毛,即皮下显露的毛细血管,尤其对5岁以下的患儿具有重要的意义。饶氏[1]观察1000例的小儿山根部位的脉纹,发现有病则青筋暴露,颜色较深,当脉纹呈“一”字型,且其色黄时多属消化系统的疾病之里证,如脾虚困湿,或脾胃湿热内蕴或乳食积滞,运化失调的营养不良之证。呈“—”字型时,其色红时则多为呼吸系统疾病之表证。山根纹色青者,多为心肝火盛或肝阳妄动的急惊风;也可见于久病中气虚弱,木强土弱的慢惊风以及肝气郁结,或肝脾不和而至的乳食积滞或惊泻之里证。

3望眼睑辨寒热

笔者仿效简氏[2]的方法观察患儿下眼睑血管攀的充盈度。色泽、形态等。双手固定患儿头部用大拇指轻轻翻开下眼睑,风热患者其睑结膜血管扩张充血、渗出、迂曲。甚至融合,血管裸露,如有食滞则眼眵粘稠,量多糊眼;风寒患者其睑结膜呈白色,血管襻细小隐约,如有食滞则眼眵少而清,甚至眼泪汪汪之征象。

罗氏[3]又认为轻型:下睑及内眦结膜呈深红色改变,巩膜脉络充血变红,此型多因感受六淫邪毒或内有伏热较重,内外之邪相交而致病之热证。

4望颜面定虚实

颜面常露于外,便于观察,五脏之病可以从面部色泽变化反映出来,如红光满面,肌肉丰富,皮肤细嫩,毛发润泽,为正常健康面向色,即使有病也很清浅,且易治易愈;如面黄肌瘦,皮肤干枯,发结如穗,为脾虚,精血不足之兆;面色黄白发青,毛发萎黄。囟门不闭,为先天不足或后天脾胃虚衰;面红目赤,口唇红紫为邪气充斥于内之湿热症;如面色发青,口唇焦干,摇头弄舌,为惊风之先兆。

值得注意的是望诊要精观形气,强调变而通之,望诊不应只局限于外部形态,而应重视气色,这主要是因为小儿“有肥而气怯,瘦而气壮,气怯则色必嫩,其为虚可知矣;气壮则色必胜,其为实可知矣。”[4]可以看出小儿病情的虚实,不应仅在外表的肥瘦,而应把形态和气色结合起来,辨别疾病的虚实。五脏之气皆形于面部,但有常有变,不应拘泥,而应变而通之。五脏之气皆形于面部,肝青,心赤,肺白,肾黑,脾黄,是其本体,肝旺于春,心旺于夏,肺旺于秋,肾旺于冬,脾旺于长夏,然有时不春不冬而面变青黑者,非肝与肾也,不秋不夏季而面变赤白者,亦非心之与肺也,盖五脏之气,随证流行,初无一定,忽然青黑主乎痛,忽然赤者主乎热,忽然白者主乎冷,忽然黄者主乎积,又如五脏在面部所主部位也不拘泥,而是或见于位,或露于他部,不可取之一端。

总之,笔者运用八纲辨证,舌、山根、眼睑、颜面进行综合分析,以探求疾病的性质,病变部位,病势的轻重,机体反应的强弱,正邪双方力量的对比等情况,按照表与里,寒与热、虚与实、阴与阳这样朴素的两点论来加以分析,使病变中各个矛盾充分揭露出来,从而抓住其在表在里,为寒为热、是虚是实、属阴属阳的矛盾。

参考文献:

[1] 饶红孝.1000例小儿面部山根脉纹形色的临床分析[J].辽宁中医杂志,1986,21(5):224.

[2] 简文政.感冒的辩证施治体会[J].中医杂志,1986,27(10):31.

[3] 罗应良.观眼结膜对儿科热性病症的体会.云南中医药杂志,2000,21(5).

[4] 曾世荣.活幼口议.影印本[M].北京:中医古籍出版社,1985.

(收稿日期2009-11-04)