自我管理教育对肝硬化病人影响的Meta分析

Effects of self⁃management education on patients with liver cirrhosis：a Meta⁃analysis

ZHANG Lijing， YANG Xuying， AI Yanfang， XU Duanya， BAI Jingcui

Second Hospital of Shanxi Medical University， Shanxi 030001 China

Corresponding Author "BAI Jingcui， E⁃mail： hlbbjc@126.com

Keywords"""""self⁃management；"health education；"liver cirrhosis；"quality of life；"Meta⁃analysis；"evidence⁃based nursing

摘要""目的：系统评价自我管理教育护理模式对肝硬化病人的影响。方法：系统检索中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库、the Cochrane Library、EMbase、Web of Science、PubMed中关于自我管理教育对肝硬化病人影响的随机对照试验，检索时限为建库至2022年1月11日。由2名研究者独立筛选文献、提取资料，并根据Cochrane 评价手册5.1.0的评价标准对纳入文献进行质量评价。采用Review Manager 5.4软件进行Meta分析。结果：共纳入12篇文献，Meta分析结果显示，干预组病人自我效能高于对照组［SMD=2.33，95%CI（1.27，3.40），Plt;0.000 1］，生活质量高于对照组［SMD=0.38，95%CI（0.05，0.72），P=0.02］，日常生活管理能力高于对照组［MD=3.66，95%CI（2.44，4.89），Plt;0.000 01］、饮食管理能力高于对照组［MD=3.33，95%CI（2.63，4.04），Plt;0.000 01］、病情监测管理能力高于对照组［SMD=0.98，95%CI（0.81，1.16），Plt;0.000 01］、用药管理能力高于对照组［MD=2.74，95%CI（1.18，4.30），P=0.000 06］、药物依从性高于对照组［OR=1.98，95%CI（1.21，3.25），P=0.007］、电解质紊乱发生率低于对照组［OR=0.39，95%CI（0.18，0.87），P=0.02］、肝性脑病发生率低于对照组［OR=0.17，95%CI（0.05，0.59），P=0.005］、总胆红素低于对照组［MD=-1.93，95%CI（-3.02，-0.85），P=0.000 5］、血清白蛋白高于对照组［MD=2.25，95%CI（1.00，3.50），P=0.000 4］。结论：现有证据表明，与常规护理相比，自我管理教育护理模式可以有效提高肝硬化病人的自我效能、生活质量、自我管理能力、药物依从性，降低并发症发生率，改善肝功能。

关键词""自我管理；健康教育；肝硬化；生活质量；Meta分析；循证护理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.18.026

肝硬化是指各种慢性肝病所致的弥漫性肝纤维化伴再生结节形成，导致肝小叶结构（包括微血管结构）发生扭曲变形。其中，弥漫性肝纤维化和再生结节缺一不可^[1]。肝硬化代偿期无明显临床症状，失代偿期以门静脉高压和肝功能严重损伤为特征，病人常因并发腹水、消化道出血、肝性脑病等危及生命^[2]。已有数据显示，2017年，全球代偿期肝硬化病人约1.12亿例，失代偿期肝硬化病人约1 060万例，约132万例病人死于肝硬化^[3]。我国肝硬化死亡率为（3～10）/10万^[3]。肝硬化病人常伴有大量并发症、生活质量显著受损、住院频繁、死亡率高风险，护士应为其提供连续性护理，通过健康教育帮助病人实现自我护理，有利于预防并发症发生，提高病人生活质量^[4]。Boudreault等^[5]关于肝硬化病人自我管理的系统评价对4篇随机对照试验（RCT）进行分析，其纳入研究数量较少，代表性不足。本研究再次进行系统回顾，旨在为临床实践提供更可靠的循证护理证据。

1 "资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

1）研究类型：RCT；2）研究对象：诊断为任何病因的肝硬化病人；3）干预措施：干预组采取自我管理教育护理模式，对照组采用常规护理；4）结局指标：病人自我效能、病人知识、生活质量、自我管理能力、并发症发生率、肝功能指标、药物依从性。

1.1.2 排除标准

1）研究数据不完整或无法提取数据文献；2）会议论文；3）不能获取全文文献；4）重复发表文献；5）非中英文文献。

1.2 检索策略

采用主题词和自由词结合的方式，以“liver cirrhosis”“hepatic cirrhosis”“cirrhosis， liver”“cirrhosis， hepatic”“liver fibrosis”“fibrosis liver”“self administration”“self administrations”“administrations，self”“administration，self”“care， self”“self⁃care”“self care”“肝硬化”“肝纤维化”“肝硬化症”“硬变”“肝纤维化”“护理”“管理”为检索词，检索中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库、the Cochrane Library、EMbase、Web of Science、PubMed，检索时限为建库至2022年1月11日。检索参考文献避免遗漏。以PubMed为例，检索式如下：（“liver cirrhosis”"OR “hepatic cirrhosis”"OR “cirrhosis， liver”"OR “cirrhosis， hepatic”"OR “liver fibrosis”"OR “fibrosis liver”） AND （“self administration”"OR“"self administrations”"OR “administrations，self”"OR “administration，self”"OR “care， self”"OR “self⁃care”"OR “self care”）。

1.3 文献筛选和资料提取

由2名研究者独立进行文献筛选，交叉核对，如有异议，咨询第3名研究者后决定是否纳入。2名研究者根据文献的内容独立提取数据，包括纳入文献的题目、作者、国籍、研究对象基本资料、样本量、干预方法、结局指标等，如有异议，咨询第3名研究者参与共同讨论后决定。

1.4 质量评价

根据Cochrane 评价手册5.1.0^[6]的评价标准对纳入文献的质量进行风险偏倚评价。评价项目包括随机序列的产生、分配隐藏、研究对象及干预者盲法、结果测评者盲法、结局数据的完整性、选择性报告结果、其他偏倚7个方面，每个方面均以“低风险”“不清楚”“高风险”进行评价，若纳入文献完全满足上述标准评级为A级，若部分满足评级为B级，若完全不满足评级为C级。由2名研究者独立评价，有争议处请第3名研究者参与共同讨论后决定。

1.5 统计学方法

采用Review Manager 5.4软件进行Meta分析。连续性变量采用标准化均数差（standardized mean difference，SMD）或均数差（mean difference，MD）为效应分析统计量，二分类变量采用相对危险度（relative risk，RR）或比值比（odds ratio，OR）为效应分析统计量，各效应量均提供95%置信区间（CI）。"纳入研究间的异质性结合χ²检验和I²值分析，若Pgt;0.1，I²lt;50%表明异质性可接受，采用固定效应模型；若P≤0.1，I²≥50%，表明异质性较大，采用随机效应模型，并采用敏感性分析探索异质性来源。以Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 "结果

2.1 文献检索结果

共检索获得文献1 267篇，使用EndNote X9软件去重后剩余文献782篇，根据纳入及排除标准，阅读文献标题、摘要筛选文献，剩余文献44篇，阅读全文复筛，最终纳入文献12篇^[7⁃18]，其中英文文献5篇^[7⁃11]，中文文献7篇^[12⁃18]。文献筛选流程及结果见图1。

2.2 纳入文献的基本特征（见表1）

2.3 纳入文献的质量评价（见表2）

2.4 Meta分析结果

2.4.1 自我管理教育对肝硬化病人自我效能的影响

3项研究^[7，9，14]评估了自我管理教育对病人自我效能的影响，不同研究使用的评估工具不同（Mansouri等^[7]使用了癌症自我管理效能量表（SUPPH）^[19]，Bailey等^[9]使用了自我效能量表^[20]，赵晓辉等^[14]使用了一般自我效能量表），故采用SMD合并效应值，各研究间异质性较大（I²=85%，P=0.009），采用随机效应模型进行分析，结果显示，干预组病人自我效能高于对照组，差异有统计学意义[SMD=2.33，95%CI（1.27，3.40），Plt;0.000 1]。见表3。

2.4.2 自我管理教育对肝硬化病人生活质量的影响

8项研究^{[9⁃11，13⁃14，16⁃18]}评估了自我管理教育对病人生活质量的影响，不同研究使用的评估工具不同[Bailey等^[9]使用了癌症治疗功能评价系统⁃共性模块量表（FACT⁃G）^[21]，Wigg等^{[10⁃11，13]}使用了慢性肝病问卷（Chronic Liver Disease Questionnaire，CLDQ）^[22]，徐雪琴^[16]使用了生活质量综合评定问卷⁃74（GQOL⁃74），夏晨曦等^[17]使用了世界卫生组织生存质量测定量表简表（the World Health Organization Quality of Life⁃BREF，WHOQOL⁃BREF），王立新等^[18]使用了健康状况量表（SF⁃36），赵晓辉等^[14]使用了乙型肝炎病人特异性生活质量量表（QLS⁃CHB）]，故采用SMD合并效应值。各研究间异质性较大（I²=73%，P=0.002），采用随机效应模型进行分析，结果显示，干预组病人生活质量高于对照组，差异有统计学意义[SMD=0.38，95%CI（0.05，0.72），P=0.02]。见表3。

2.4.3 自我管理教育对肝硬化病人自我管理能力的影响

6项研究^[12⁃17]评估了自我管理教育对病人自我管理的影响，不同研究使用的评估工具不同，其中，5项研究^{[12⁃13，15⁃17]}使用了肝硬化自我管理量表^[23]，包括日常生活管理、饮食管理、病情监测管理、用药管理4个维度；赵晓辉等^[14]使用了自我管理量表，包括自我检测、核心管理能力、疾病知识掌握3个维度。故本研究从日常生活管理、饮食管理、病情监测管理、用药管理4个维度分别进行数据合并。1）日常生活管理：5项研究^{[12⁃13，15⁃17]}评估了日常生活管理，各研究间异质性较大（I²=54%，P=0.07），采用随机效应模型进行分析，结果显示，干预组病人日常生活管理能力高于对照组，差异有统计学意义[MD=3.66，95%CI（2.44，4.89），Plt;0.000 01]。2）饮食管理：5项研究^{[12⁃13，15⁃17]}评估了饮食管理，各研究间异质性可接受（I²=40%，P=0.16），采用固定效应模型进行分析，结果显示，干预组病人饮食管理能力高于对照组，差异有统计学意义[MD=3.33，95%CI（2.63，4.04），Plt;0.000 01]。3）病情监测管理：6项研究^[12⁃17]评估了病情监测管理，项目评估工具不一致，选择SMD合并效应值，各研究间异质性可接受（I²=38%，P=0.15），采用固定效应模型进行分析，结果显示，干预组病人病情监测管理能力高于对照组，差异有统计学意义[SMD=0.98，95%CI（0.81，1.16），Plt;0.000 01]。4）用药管理：5项研究^{[12⁃13，15⁃17]}评估了用药管理，各研究间异质性较大（I²=90%，Plt;0.000 01），采用随机效应模型进行分析，结果显示，干预组病人用药管理能力高于对照组，差异有统计学意义[MD=2.74，95%CI（1.18，4.30），P=0.000 06]。见表3。

2.4.4 自我管理教育对肝硬化病人药物依从性的影响

3项研究^{[11，16⁃17]}评估了自我管理教育对病人药物依从性的影响，3项研究使用的评估工具均为Morisky用药依从性量表^[24⁃26]，各研究间异质性可接受（I²=27%，P=0.25），采用固定效应模型进行分析，结果显示，干预组病人药物依从性高于对照组，差异有统计学意义[OR=1.98，95%CI（1.21，3.25），P=0.007]。见表3。

2.4.5 自我管理教育对肝硬化病人并发症发生率的影响

4项研究^{[12⁃13，15，17]}评估了自我管理教育对病人并发症发生率的影响。1）电解质紊乱发生率：3项研究^{[12⁃13，17]}评估了电解质紊乱发生率，各研究间异质性可接受（I²=0%，P=0.62），采用固定效应模型进行分析，结果显示，干预组病人电解质紊乱发生率低于对照组，差异有统计学意义[OR=0.39，95%CI（0.18，0.87），P=0.02]。2）肝性脑病发生率：4项研究^{[12⁃13，15，17]}评估了肝性脑病发生率，各研究间异质性可接受（I²=0%，P=0.93），采用固定效应模型进行分析，结果显示，干预组病人肝性脑病发生率低于对照组，差异有统计学意义[OR=0.17，95%CI（0.05，0.59），P=0.005]。3）上消化道出血发生率：4项研究^{[12⁃13，15，17]}评估了消化道出血发生率，各研究间异质性可接受（I²=0%，P=0.98），采用固定效应模型进行分析，结果显示，干预组病人消化道出血发生率与对照组差异无统计学意义[OR=2.49，95%CI（0.93，6.64），P=0.07]。4）感染发生率：3项研究^{[12⁃13，17]}评估了感染发生率，各研究间异质性可接受（I²=0%，P=0.93），采用固定效应模型进行分析，结果显示，干预组病人感染发生率与对照组差异无统计学意义[OR=0.41，95%CI（0.15，1.12），P=0.08]。5）肝肾综合征发生率：2项研究^[12⁃13]评估了肝肾综合征发生率，各研究间异质性可接受（I²=0%，P=0.82），采用固定效应模型进行分析，结果显示，干预组病人肝肾综合征发生率与对照组差异无统计学意义[OR=0.37，95%CI（0.07，1.98），P=0.25]。见表3。

2.4.6 自我管理教育对肝硬化病人肝功能的影响

3项研究^{[14，16，18]}评估了自我管理教育对病人肝功能的影响。1）总胆红素（TBIL）：2项研究^[16，18]评估了总胆红素，研究间异质性可接受（I²=32%，P=0.23），采用固定效应模型进行分析，结果显示，干预组病人总胆红素低于对照组，差异有统计学意义[MD=-1.93，95%CI（-3.02，-0.85），P=0.000 5]。2）血清白蛋白（ALB）：2项研究^[16，18]评估了血清白蛋白，各研究间异质性可接受（I²=0%，P=0.56），采用固定效应模型进行分析，结果显示，干预组病人血清白蛋白水平高于对照组，差异有统计学意义[MD=2.25，95%CI（1.00，3.50），P=0.000 4]。3）谷氨酸氨基转移酶（ALT）：3项研究^{[14，16，18]}评估了谷氨酸氨基转移酶，研究间异质性较大（I²=97%，Plt;0.000 01），采用随机效应模型进行分析，结果显示，干预组病人谷氨酸氨基转移酶与对照组差异无统计学意义[MD=-11.79，95%CI（-28.86，5.27），P=0.18]。见表3。

2.5 发表偏倚

每个结局指标纳入的文献数均lt;10篇，故未绘制漏斗图。

3 "讨论

3.1 本研究纳入文献的方法学质量可接受

本研究共纳入12篇文献，其中英文文献5篇，中文文献7篇，11篇文献质量为B级，1篇文献质量为C级。所有文献均为RCT，明确规定了研究对象的纳入及排除标准，描述了基线比较结果，但由于研究对象为病人，双盲执行难度较大，因此，大多研究干预者和结果测评者未做到盲法，未来仍需开展更多高质量的RCT研究。

3.2 自我管理教育有利于提高肝硬化病人的自我效能

本研究结果显示，自我管理教育有利于提高病人的自我效能，与Boudreault等^[5]研究结果不一致。自我效能是一个人对自己计划能力的信念执行过程，对生活质量具有重要影响^[27]，也是慢性病管理的重要评估指标^[28]。纳入文献的自我效能测量工具不同，研究间异质性较大，考虑到自我效能指标文献数量较少，其结果的可靠性有待进一步验证。

3.3 自我管理教育有利于提高肝硬化病人的生活质量

本研究结果显示，自我管理教育可提高肝硬化病人的生活质量，肝硬化病人常合并腹水、肝性脑病、水肿、肌肉痉挛、失眠、肝区疼痛、瘙痒、厌食等，病人需长期接受治疗，加之病情反复导致焦虑情绪增加，影响病人生活质量^[4，29]。已有研究结果显示，营养教育、持续监测、适当运动、合理饮食可提高病人生活质量^[30⁃32]，纳入研究通过讲座、微信推送、上门拜访、面对面等方式使病人掌握疾病知识、体重及腹水自我监测方法、饮食及运动注意事项、健康的生活方式，有利于提高病人生活质量。

3.4 自我管理教育有利于提高肝硬化病人的自我管理能力

本研究结果显示，自我管理教育有利于提高肝硬化病人的自我管理能力，健康自我管理是指在日常生活中，病人通过行为认知干预策略监控和管理自身行为、思想和所处环境等，保持和增进健康或治疗、预防所患疾病复发的一种长期健康行为管理机制^[33]。英国Lancet肝病常务委员会和肝希望护理项目^[4，34]已经确立了自我管理在肝硬化病人中的重要地位。纳入文献通过定期随访、健康讲座等方式提高病人自我管理能力，有利于提高病人生活质量。

3.5 自我管理教育有利于提高病人的药物依从性

本研究结果显示，自我管理教育有利于提高病人药物依从性。Polis等^[35]研究结果显示，46%的肝硬化病人药物依从性不佳的风险较高，影响药物依从性的原因为遗忘、离家、药物用完和服药时间睡觉，通过微信、电话、面对面方式等定时提醒病人，有利于提高病人药物依从性。

3.6 自我管理教育有利于改善肝功能和减少并发症发生

本研究结果显示，自我管理教育可减少肝性脑病和电解质紊乱发生率等，可改善总胆红素和血清白蛋白等肝功能指标。肝性脑病是肝硬化常见的并发症，诱因多为感染、消化道出血、大量使用利尿剂、电解质紊乱、便秘等^[36]；肝脏慢性炎症导致肝细胞坏死，而新生的肝细胞不能完全行使正常功能，从而导致肝功能减退，血清白蛋白合成减少，胆红素代谢障碍。接受自我管理教育的肝硬化病人在用药、饮食、生活作息等方面意识增强，有利于降低并发症发生率，改善肝功能。

3.7 """自我管理教育有利于提高病人的知识水平

仅有Sussman等^[8]的研究评估了自我管理教育对病人疾病知识水平的影响，结果显示，自我管理教育可以提高病人学习能力及疾病知识水平，如腹水的护理、减少药物滥用、改变生活方式、注意饮食、不食用含盐过多的食物和罐头、不饮酒、进行体育锻炼、按时服药等。

4 "小结

本研究通过Meta分析发现，与常规护理相比，自我管理教育护理模式可以有效提高肝硬化病人的自我效能、生活质量、自我管理能力、药物依从性，降低并发症发生率，改善肝功能。本研究仅纳入了RCT，各研究间测量指标存在一定差异，仅检索了中英文文献，可能存在发表偏倚；部分研究失访率较高，Meta分析结果有待进一步验证。今后仍需进一步开展高质量、大样本RCT，进一步探讨自我管理教育对肝硬化病人生活质量的影响。

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（收稿日期：2024-06-03；修回日期：2024-08-29）

（本文编辑"陈琼）