基于患者报告结局的回授法健康教育在眼科门诊糖尿病视网膜病变病人中的应用

Application of teach⁃back health education based on patient reported outcomes in ophthalmology outpatients with diabetic retinopathy

DU Qian， FENG Xia， MA Yuhong

Shandong Second Provincial General Hospital，Shandong 250022 China

Corresponding Author "DU Qian， E⁃mail： LJXmm2007@163.com

Keywords""""patient reported outcomes；"teach⁃back；"health education；"ophthalmology outpatients；"diabetic retinopathy；"nursing

摘要""目的：探讨基于患者报告结局的回授法健康教育在眼科门诊糖尿病视网膜病变（DR）病人中的应用效果。方法：采用方便抽样法，选取2020年12月—2023年8月在山东省第二人民医院眼科门诊就诊的159例DR病人作为研究对象。采用随机数字表法将病人分配至对照组（79例）和观察组（80例）。对照组实施常规健康教育，观察组实施基于患者报告结局的回授法健康教育。比较两组病人血糖水平、自我管理能力、视力水平、门诊就医体验、眼底荧光血管造影配合度、护理满意度。结果：干预后，两组病人血糖水平均有所下降，但观察组病人血糖水平低于对照组（Plt;0.05）；观察组中文版糖尿病自我管理行为量表得分高于对照组（Plt;0.05）；两组病人最佳矫正视力有所提高，患眼黄斑中心凹厚度下降，但观察组病人均优于对照组（Plt;0.05）；观察组病人门诊就医体验得分、眼底荧光血管造影配合度及护理满意度高于对照组（Plt;0.05）。结论：基于患者报告结局的回授法健康教育能有效控制眼科门诊DR病人血糖水平，提高病人视力水平、自我管理能力、门诊就医体验、眼底荧光血管造影配合度及护理满意度。

关键词""患者报告结局；回授法；健康教育；眼科门诊；糖尿病视网膜病变；护理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.18.028

糖尿病是以高血糖为特征的慢性代谢性疾病。已有数据显示，糖尿病发病率超过11%，且具有年轻化趋势^[1]。大数据分析结果显示，2035年全世界糖尿病病人将高达6亿例^[2]。糖尿病作为一种难以治愈的代谢性疾病，目前临床主要以药物治疗和饮食、运动治疗为主，但病人长时间处于血糖上升状态可在一定程度上增加并发症发生风险，糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是其最严重的并发症之一，也是导致糖尿病病人失明的原因之一^[3]。控制血糖、提高视力水平及自我管理能力是延缓DR病人病情进展的关键^[4]。眼科门诊主要对就诊病人进行诊查、治疗和健康教育，但由于眼科门诊就诊病人较多、环境较为嘈杂，门诊护理人员对病人的健康教育往往只能实现知识传递的作用，对于病人是否真正理解并掌握所传递的知识关注不佳，且由于针对病人实际情况实施的结构化宣教缺乏、人性化护理服务不足，容易导致门诊服务质量不尽如人意^[5]。因此，提高眼科门诊DR病人门诊检查配合度、增强病人对疾病信息的理解、提高病人疾病管理能力及门诊就医体验是门诊服务工作迫切需要解决的问题。回授法（teach⁃back）健康教育是一种新型的教育模式，其核心是对病人接收到的健康信息进行及时评估，通过评估确定病人是否全部掌握所接收的道德健康信息，是一种适用于任何人群的健康教育方法^[6⁃7]。患者报告结局（patient reported outcomes，PROs）是基于病人健康状态的主观评价，包括生活影响、症状信息、健康相关生活质量等，更能真实反映病人需求^[8]。本研究基于患者报告结局分析DR病人真实需求，结合回授法对DR病人进行健康教育，分析其应用效果，有利于眼底荧光血管造影病人顺利完成检查，最大限度地减少不良反应发生。

1 "对象与方法

1.1 研究对象

采用方便抽样法，选取2020年12月—2023年8月在山东省第二人民医院眼科门诊就诊的159例DR病人作为研究对象。采用随机数字表法将病人分配至对照组（79例）和观察组（80例）。纳入标准：符合2017年中华医学会DR临床诊疗指南诊断标准^[9]；年龄≥18岁；意识清楚、智力及沟通正常；在本院门诊进行眼底荧光血管造影检查；疾病资料完整且依从性良好。排除标准：合并其他视功能损害性眼病及先天性视力障碍；合并精神障碍性疾病；合并听力障碍；合并恶性肿瘤；病情危重；合并妊娠糖尿病。病人均签署知情同意书。两组病人一般资料比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05），具有可比性。见表1。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

实施常规健康教育，护理人员于眼科门诊对病人进行血糖监测、眼底荧光血管造影检查、居家血糖管理及饮食运动等相关知识健康宣教，指导病人及其家属每周进行3～5次的血糖监测并严格记录，指导病人视力水平自我检测方法，护理人员每周进行1次电话随访，记录病人血糖管理情况，嘱病人定期返院复查。共持续干预6周。

1.2.2 观察组

实施基于患者报告结局的回授法健康教育。

1.2.2.1 组建护理小组

小组成员包括1名糖尿病医疗专家、1名护士长、2名主管护师。糖尿病医疗专家及护士长主要负责制定基于患者报告结局的回授法健康教育方案，监督其实施状况；主管护师主要负责实施方案、问卷回收及资料整理等。护士长采用集体授课+线上学习+集体讨论的方式对护理人员进行统一培训，培训时长为4周，每周2次，每次1 h左右，培训内容主要包括糖尿病患者报告结局测量工具的使用方法[糖尿病症状困扰量表（the Diabetes Symptom Checklist Revise，DSC⁃R）、糖尿病问题量表（Problem Areas in Diabetes Scale，PAID）^[10]及视功能生存质量量表（Vision Activities Questionnaire，VAQ）中的生存量表]，回授法健康教育相关内容、实施步骤及注意事项，糖尿病患者报告结局指标等。培训后对护理人员进行统一考核，考核合格后方可参加本研究。

1.2.2.2 方案实施

于眼科门诊进行6次健康教育，每周1次，每次在1.0～1.5 h。6次健康教育内容分别为：1）眼底荧光血管造影前心理准备、造影检查目的、方法、配合要点、可能出现的不良反应、造影后注意事项等；2）DR概念、症状及危害等，血糖监测、控制范围、自我监测频率及方法等；3）药物治疗的意义、眼药水的正确使用方法、胰岛素的使用方法；4）视网膜病变危害、眼部护理方法、症状自我监测及处理方法；5）合理饮食、食物搭配、饮食禁忌等，指导病人放松的情绪方法，如开发兴趣爱好、呼吸放松训练、音乐疗法等；6）合理运动、运动时间、运动方式、注意事项等。干预方式：采用一对一宣教+集中授课+线上宣教的方式进行健康教育，一对一宣教时间为45～60 min，采用回授法针对病人严重困扰项目进行重点宣教；集中授课时间为40 min左右，通过集中授课加深病人对疾病知识的理解，促进病人间的沟通交流，提高同伴支持作用；线上宣教主要通过电话或微信对病人未理解或有疑问的内容进行再次宣教。回授法具体步骤：1）解释，向病人解释基于患者报告结局的回授法健康教育方案实施步骤、方法及优点，取得病人配合，向其介绍DSC⁃R、PAID及VAQ中生存量表内容及填写方法，确保病人可以独立完成问卷填写及反馈。2）评估，向病人发放问卷，记录病人问卷调查结果，将DSC⁃R总分≥70分和（或）PAID总分≥40分和（或）VAQ中生存量表单项分值≥3分的病人作为重点记录病人，在宣教过程中针对病人严重困扰的项目进行重点宣教。根据病人入院当天评估结果，充分了解病人症状、饮食、心理状态及疾病知识了解程度等方面的困扰，对病人进行针对性的健康教育和指导。护理人员在常规宣教基础上结合图片、视频、模型等方便病人理解。3）澄清纠正，护理人员于宣教结束后让病人用自己的语言复述宣教内容，注意营造轻松的氛围，减轻病人紧张感，循序渐进地向病人提问。根据病人复述的内容评价病人疾病知识掌握程度，对于掌握程度较高的病人予以正向反馈，及时表扬并可进行下一个知识点的讲解，对于回答错误或者不完全的病人可进行再次讲解。4）确认理解，通过提问引导病人再次说明对宣教问题的理解，直至病人完全掌握。宣教结束后可将视频及图片等资料发至病人手机，方便病人复习。共持续干预6周。

1.3 评价指标

1）血糖水平：于干预前后应用血糖仪监测病人空腹手指末梢血糖（fasting fingerstick glucose，FFG）水平。2）自我管理能力：于干预前后采用中文版糖尿病自我管理行为量表（Summary of Diabetes Self⁃Care Activities，SDSCA）^[11]进行评价，量表分为5个维度，共11个条目，其中饮食控制4个条目，规律运动2个条目，血糖管理2个条目，足部护理2个条目，用药1个条目，总分0～77分，得分越高表明病人自我管理能力越强，量表Cronbach's α系数为0.88。3）视力水平：于干预前后采用国际标准对数视力表测定最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA），将结果转化为最小分边角对数（LogMAR）。采用光学相干断层扫描仪以黄斑中心凹为中心检测患眼黄斑中心凹厚度（central macular thickness，CMT）。4）门诊就医体验：于干预后采用眼科门诊患者就医体验调查量表^[12]进行评价，共分为5个维度，每个维度1～10分，总分为5～50分，得分越高表明病人就医体验越好。5）眼底荧光血管造影配合度：于干预后采用我院自制的眼底荧光血管造影配合度量表进行评价，分为配合和不配合两类。6）护理满意度：于干预后采用我院自制的护理满意度量表进行评价，包括非常满意、满意、不满意3个等级，护理满意度=（非常满意例数+满意例数）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0软件对统计数据进行分析。符合正态分布的定量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；定性资料以频数及百分比（%）表示，组间比较采用χ²检验。以Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 "结果

2.1 两组病人干预前后血糖水平比较（见表2）

2.2 两组病人干预前后自我管理能力得分比较（见表3）

2.3 两组病人干预前后视力水平比较（见表4）

2.4 两组病人门诊就医体验比较（见表5）

2.5 两组病人眼底荧光血管造影配合度比较（见表6）

2.6 两组护理满意度比较（见表7）

3 "讨论

3.1 基于患者报告结局的回授法健康教育可有效控制眼科门诊DR病人血糖水平

DR是一种由于糖尿病导致的视网膜血管损害性疾病，以视力下降、飞蚊症、视野模糊为主要临床症状，是导致糖尿病病人失明的主要原因之一。已有研究结果显示，由于糖尿病病程较长，我国DR病人普遍存在遵医行为较差、血糖波动较大、血糖控制水平较差及视力下降较快等问题^[13]，有效控制DR病人血糖水平是保证病人有效治疗的基础。科学、有效的全面健康教育能帮助病人控制血糖水平，提高治疗依从性^[14]，但眼科门诊作为眼部疾病检查及治疗的重要区域，就诊病人数量多、环境嘈杂，健康教育实施效果并不理想。本研究结果显示，干预后，两组病人血糖水平均有所下降，但观察组病人血糖水平低于对照组（Plt;0.05），与宿冰等^[15]研究结果一致。本研究基于患者报告结局指标，应用回授法对病人进行视力保护、血糖管理相关知识的健康教育，相较于常规健康教育更具针对性和科学性。已有研究结果显示，回授法健康教育不仅能将疾病相关知识传授给病人，还能纠正受教育者错误认知及疾病态度^[16]。同时，本研究通过评价、教育、再评价、再教育的过程培养了病人对健康教育知识的独立思考，将病人学习由被动变为主动，有利于提高病人的糖尿病监测和眼药水正确使用依从性、DR眼部检查相关知识学习的积极性，保证健康信息在病人和护理人员间的有效传递，帮助病人控制血糖水平。

3.2 基于患者报告结局的回授法健康教育可提高眼科门诊DR病人血糖自我管理能力

本研究结果显示，干预后，观察组病人中文版SDSCA得分高于对照组（Plt;0.05），与Kim等^[17]研究结果相似。以往针对DR病人的健康教育以护理人员单方面传授为主，缺少对不同病人的针对性教育和反馈^[18]，本研究基于患者报告结局的回授法健康教育实施过程中重视了疾病对个体的影响，联合回授法健康教育对病人因人施教，根据病人理解程度进行重复宣教直至病人掌握，一对一宣教+集中授课+线上宣教等多元化宣教方式提高了病人的管理行为。已有研究结果显示，基于病人结局指标进行反馈式健康教育能够促使病人积极采纳健康行为，帮助病人从思想上认可过渡到采取健康行为，进而提高其疾病自我管理能力^[19]。

3.3 基于患者报告结局的回授法健康教育可提高眼科门诊DR病人视力水平

DR治疗手段不断发展，目前常用的治疗方法有药物治疗及激光治疗等，病人治疗后可恢复到较好的视力水平，但病人对生活习惯的不重视易导致病情加重^[20]。DR病人的常规护理集中在院内，护理人员对病人自身是否掌握眼部护理及糖尿病护理相关知识关注较少，病人自我护理能力偏弱，可能导致眼部护理效果不理想。患者报告结局可快速筛查不同症状及情绪困扰等，最大限度地减轻护理人员测评负担^[21]。本研究结果显示，干预后，两组病人BCVA均有所提高，患眼CMT均下降，但观察组病人BCVA及CMT水平均优于对照组（Plt;0.05），与Marrero等^[22]研究结果相似。原因可能为：通过患者报告结局能够补充解释临床结果，实时监测病人健康状况，优化症状精准管理，其与回授法健康教育相结合，有利于保证病人对DR相关检查、治疗及针对性护理知识的理解和掌握，进而改善病人视力水平。

3.4 基于患者报告结局的回授法健康教育可提高眼科门诊DR病人的门诊就医体验、眼底荧光血管造影配合度及护理满意度

眼科门诊护士不仅要配合医生高效完成诊疗工作，还承担着门诊病人健康教育者的角色。近年来，随着优质护理服务的推广，病人对于门诊就诊体验的要求随之增高。眼科门诊DR病人常需接受眼底荧光血管造影检查，但由于病人对造影的认知度不高，且检查全程需要在暗室进行，病人易出现不良情绪，导致配合度不高，进而影响图像质量。本研究将患者报告结局与回授法健康教育相结合，测评以病人为核心进行诊疗、检查及疾病护理宣教，通过多元化健康教育帮助病人更好地理解疾病诊疗及检查过程，有利于改善护患关系，提高病人就医体验、配合度及护理满意度。

4 "小结

基于患者报告结局的回授法健康教育能有效控制眼科门诊DR病人血糖水平，提高病人视力水平、自我管理能力、门诊就医体验、眼底荧光血管造影配合度及护理满意度。但本研究样本量较小且研究对象来自1所医院，存在不足之处，今后研究应扩大样本量，延长随访时间，完善基于患者报告结局的回授法健康教育及流程。

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（收稿日期：2024-02-19；修回日期：2024-08-27）

（本文编辑"陈琼）