早期摄食训练监测在缺血性脑卒中伴吞咽障碍病人中的应用

Application of early feeding training monitoring in patients with ischemic stroke and dysphagia

DONG Xiaoxi， GONG Yueli， WU Chao， DU Jie， SUN Cuiying， SHEN Weikun

Siping City Central People's Hospital， Jilin 136000 China

Corresponding Author "GONG Yueli， E⁃mail： zxyyhlb8119@126.com

Keywords""""ischemic stroke；"dysphagia；feeding training monitoring；"rehabilitation nursing；"aspiration；"aspiration pneumonia；"nursing

摘要""目的：探究早期摄食训练监测在缺血性脑卒中伴吞咽障碍病人中的应用效果。方法：选取2022年2月—2023年3月在长春市某三级甲等医院脑病中心住院接受治疗的缺血性脑卒中伴吞咽障碍病人126例为研究对象，采用随机数字表法将病人分为两组，对照组63例，干预组63例。对照组给予常规康复训练护理方案，干预组在对照组基础上实施早期摄食训练监测。比较两组吞咽功能等级、吞咽功能恢复情况、口咽性吞咽障碍、误吸及吸入性肺炎发生率、住院天数、胃管拔除后再插管率。结果：干预组吞咽功能等级低于对照组，总有效率高于对照组（Plt;0.05）；干预组误吸发生率为3.17%，对照组为25.40%，干预组低于对照（Plt;0.05）；干预组吸入性肺炎发生率为6.35%，对照组吸入性肺炎发生率为20.63%，干预组低于对照（Plt;0.05）；干预组口咽性吞咽障碍情况优于对照组（Plt;0.05）。结论：早期摄食训练监测对于改善缺血性脑卒中伴吞咽障碍病人吞咽功能、降低病人误吸及吸入性肺炎发生率具有积极意义。

关键词""缺血性脑卒中；吞咽障碍；摄食训练监测；康复护理；误吸；吸入性肺炎；护理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.18.030

缺血性脑卒中是一种大脑的供血血管被阻塞或者变窄，大脑血流灌注减少，出现缺血、缺氧现象，从而导致大脑坏死的疾病总称^[1]。近年来，伴随着我国人口老龄化和城镇化加速，我国脑卒中疾病负担呈现增长趋势。吞咽障碍是脑卒中最常见的并发症之一，其发生率占脑卒中病人的22%～65% ，具有高发病率、高死亡率、高致残率三大特征^[2]。护士在脑卒中伴吞咽障碍病人的筛查、治疗和康复中发挥着重要作用，参与了病人吞咽功能筛查评估、吞咽管理和摄食管理的关键环节^[3]。本研究对早期摄食训练监测护理干预在脑卒中伴吞咽障碍病人中的应用效果进行探究，现将结果报道如下。

1 "对象与方法

1.1 研究对象

选取2022年2月—2023年3月在长春市某三级甲等医院脑病中心住院接受治疗的缺血性脑卒中伴吞咽障碍病人126例作为研究对象。纳入标准：1）年龄35～75岁；2）符合缺血性卒中基层诊疗指南（实践版·2021）制定的缺血性脑卒中诊断标准，经CT或MRI检查证实，为初次发病^[4]；3）洼田饮水试验结果为Ⅲ级及以上，存在吞咽功能障碍；4）可接受容积⁃黏度测试（V⁃VST）；5）意识清楚，生命体征平稳；6）能理解和执行医护人员的简单指令；7）入院24 h内适宜进行早期摄食训练；8）病人及其家属自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准：1）语言理解困难，痴呆，有严重的心、脑、肾功能不全等；2）入院时有发热和肺部感染；3）发病前即存在进食困难或合并影响吞咽障碍的其他疾病，如头部肿瘤、食管肿瘤、颅脑损伤、重症肌无力、帕金森病或格林⁃巴利综合征等疾病；4）气管切开。采用随机数字表法将病人分为两组，其中，对照组63例，干预组63例，两组一般资料比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05）。见表1。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

给予常规康复训练护理方案，根据吞咽功能测试结果制定病人个性化的摄食训练计划，提供适宜的饮食，并制定早期摄食训练指导方案，根据病人身体状况调整食物种类，满足病人生理及活动需要，对病人早期进食训练进行监测与指导。

1.2.2 干预组

在对照组基础上实施早期摄食训练监测。

1.2.2.1 成立吞咽障碍早期摄食训练监测干预小组

由1名康复科医生、1名吞咽康复治疗师、1名护士长（主任护师）、1名脑病中心护士（康复专科护士）以及1名在读护理学硕士研究生组成吞咽障碍早期摄食训练监测干预小组。吞咽康复治疗师主要负责病人吞咽功能的筛查和干预方案的制定，脑病中心护士主要负责与病人及照顾者沟通、干预措施的实施及监测，康复科医生及护士长主要负责研究过程中的康复评估以及监督指导，研究生主要负责对病人进行相关指标的采集、信息录入与统计分析等。

1.2.2.2 干预前准备

查阅相关文献，组织专家进行讨论，采用专家咨询和头脑风暴法等确定早期摄食训练监测项目，由脑病中心2名主任医师审核，并自行设计早期摄食训练监测单。经检验，监测单Cronbach's α系数为0.795。请康复科医生、吞咽康复治疗师和护士长对护士进行吞咽专业知识集中培训。培训结束后统一考核，考核合格方可开展护理工作。

1.2.2.3 病人及家属培训

吞咽康复治疗师针对病人吞咽困难情况对病人及其照顾者进行训练及指导，包括食物稠度和食物类别的选择、适合病人的一口量、摄食工具的选择、吞咽康复训练方法等。培训结束后评估培训效果^[5]。

1.2.2.4 早期摄食训练要点

1）病人评估：对病人需求、进食食物稠度与容积、食物在口腔中咀嚼部位、病人进食时的体位和姿态、进食速度、一口量、体力、承受力进行评估，根据评估结果告知病人适宜的食品浓度等级，为病人提供符合治疗要求的食物，指导照顾者正确掌握喂食技巧。2）进食环境：营造平和的进食氛围，告知相关人员切勿大声喧哗。3）体位：以演示与回馈的方式，帮助病人充分理解自身状况，指导吞糊试验体位及安全进食体位，为避免发生意外，建议采取半卧位或坐位，进食期间（约30 min）病人不宜翻身、吸痰，尽可能让病人自主进食，必要时再提供辅助^[6]。4）食物调配：对口咽性吞咽障碍评价为不伴安全性及有效性受损的病人，推荐低盐、低脂、高蛋白的软食和碎食，在进食过程中要对病人进行适当指导，告知病人三餐间要有足够间隔时间，控制进食速度，一旦发生呛咳、误吸等现象立即停止进食，必要时可采用叩背法将误吸食物吐出，进食后要漱口，稍作休息，避免立刻躺卧；对口咽性吞咽障碍评价为伴有有效性受损但不伴安全性受损的病人，进食前进行下颌运动、闭口唇训练、头部颈部转动训练等，尽可能让食物味道浓郁，促进唾液分泌，激发病人吞咽动作，以流质食物为主，可以为病人提供半流质饮食，勿进食乳制品等；对口咽性吞咽障碍评价为伴有安全性受损（伴或不伴相关有效性受损）的病人，进行鼻饲，引导病人头部向上倾斜30°，并适时调节鼻饲速度、进食量、食物温度和性质，每次lt;200 mL，间隔gt;2 h，病人具备经口进食能力后，进食前进行30 min的吞咽功能训练，为病人提供流质或半流质饮食^[7]。5）进食速度及餐具选择：调整进食节奏，上一口完全吃完后再吃下一口，进食速度要慢，避免食物残渣误入呼吸道，进食时间控制在30～40 min，如有气促、呛咳等症状可暂停进食，充分休息后再进食^[6]。注意进食餐具，建议选用5～10 mL容积的汤匙，汤匙刃口要钝、柄部稍细，以便准确控制进食量。6）一口量管理：一口量即病人每次摄入的最佳食物量，一口量过多会导致食物从口中漏出或者食物在咽喉处残留，导致误吸；一次量过小无法激发吞咽动作^[8]。可以指导病人进行声门上吞咽法训练，病人吞咽时声门被关闭利于更好地进行吞咽，吞咽后剧烈咳嗽可将残留在咽喉中的食物清除^[9]。7）吞咽方式：可采用空吞咽或交互吞咽。当咽部有食物残留时，如果继续进食，食物残留积聚就会造成误吸。因此，每次吞咽完后，要重复吞咽动作，直到食物全部吞咽，即空吞咽；在食物完全吞下后，再饮水1～2 mL以刺激吞咽动作，有利于将咽喉处残留物排出体外，即交互吞咽^[10]。8）进食记录与排痰：记录病人进食情况，病人进食量少于正常饮食的一半，应在缺血性脑卒中伴吞咽障碍病人早期摄食训练监测单记录食物或液体分量及原因。注意监测病人是否有发热、咳嗽等症状，当病人出现发热、咳黄痰、咳嗽频繁等症状时，要警惕吸入性肺炎的发生。

1.2.2.5 监测流程

1）将监测单统一放置于病人床旁，每餐对病人进行指导和监测，病人能够按照要求完成，责任护士在相应监测内容上打“√”并签名；病人存在吞咽障碍不能完成训练或食物级别及摄食量等与病人吞咽功能不匹配，责任护士用红笔记录，及时与吞咽康复治疗师、康复科医生进行沟通、改进，并将问题汇报给护理组长。2）夜班护士接班时对白班纪录和出现的问题进行检查，持续监测，并将班次中出现的问题向责任护士进行反馈。3）护理组辅助摄食监测工作，对病人进行指导和监管，解答病人问题，将共性问题进行总结后向护士长汇报。4）护士长每周对病人情况进行监测，抽查干预措施落实情况，并与病人及其家属深入交流，针对护理组长汇总的问题与康复科医生、吞咽康复治疗师进行沟通，收集护士工作建议，改进训练方案。

1.2.2.6 监测结果反馈

入院至出院期间反复对病人及其照顾者进行早期安全摄食训练和指导，没有完全掌握或操作不规范者由康复科医生及吞咽康复治疗师重新进行摄食训练指导，做到精细化管理、精细化评估、早评估早反馈，形成完善的监测干预反馈机制。

1.3 评价指标

1.3.1 吞咽功能等级、吞咽功能恢复情况

于病人出院时进行洼田饮水试验。病人在安静状态下取坐位，保持固定位，嘱病人饮温水30 mL，观察并记录病人饮水时间、状况（如硬噎、呛咳等），评定其吞咽功能。1）吞咽功能等级：分为Ⅰ～Ⅴ级，Ⅰ级为5 s内顺利地将水1次咽下，无呛咳；Ⅱ级为5 s内能将水分2次以上不呛咳地咽下；Ⅲ级为5～10 s能将水1次咽下，但有呛咳；Ⅳ级为5～10 s能将水分2次以上咽下，但有呛咳；Ⅴ级为饮水时间为10 s以上，频繁呛咳，不能全部咽下。洼田饮水试验≥Ⅲ级即可判定为病人伴有吞咽障碍或误吸^[11]。2）吞咽功能恢复情况：痊愈即洼田饮水试验为Ⅰ级，吞咽困难症状消失；显效为洼田饮水试验改善2个等级及以上且饮水试验评定为Ⅱ级，吞咽困难症状显著改善；有效为洼田饮水试验提高1个等级，或提高2个等级但未达到Ⅱ级，吞咽困难症状有改善；无效为洼田饮水试验评级不变，饮水试验评定Ⅲ级以上，吞咽困难无改善甚至加重。有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%^[5]。

1.3.2 口咽性吞咽障碍

于病人出院时进行V⁃VST^[12]。1）不伴安全性及有效性受损：如吞咽过程中未出现安全性和有效性受损相关指征，则V⁃VST测试结果为阴性，表示病人并未患口咽性吞咽障碍。2）伴有有效性受损，不伴安全性受损：如吞咽过程中未出现安全性受损相关指征，但有有效性受损相关指征，表示病人有口咽性吞咽障碍，即病人可安全吞咽，但有效性受损，可能危及病人的营养和补水状况。3）伴有安全性受损（伴或不伴相关有效性受损）：如吞咽过程中出现任何安全性受损相关指征，伴或不伴相关有效性问题，表示病人患有口咽性吞咽障碍，吞咽过程安全性下降，提示病人可能已经发生误吸^[10]。

1.3.3 误吸发生率

对病人住院期间误吸发生率进行统计。"误吸是指将口咽部内容物或胃内容物吸入声门以下呼吸道的现象。其诊断标准为：1）病人自主进食或鼻饲过程中发生呛咳、清嗓、说话声音变浑浊、吞咽延迟或不吞咽^[13]，血氧饱和度2 min内下降gt;3%，进食后有失声、窒息，吞咽前后发“啊”音有变化等，进食后经口鼻吸痰可见食物残渣，判断为显性误吸，凡发生1次即视为发生^[14]；2）无咳嗽、清嗓子等外部体征，但存在反复肺部感染、双侧神经病变指征、咳嗽无力、发音困难，怀疑存在隐性误吸^[15]。

1.3.4 吸入性肺炎发生率

对病人住院期间吸入性肺炎发生率进行统计。吸入性肺炎又称误吸性肺炎，是指吸入带有病原菌的口咽部分泌物或经过口咽部的食物等，细菌进入肺内繁殖或胃食管反流使内容物流入气管和肺，先导致肺的化学性损伤，最终导致肺部混合性感染^[16]。吸入性肺炎的诊断标准为：脑卒中后无诱因出现呛咳、呼吸急促、呼吸困难、气促、哮鸣音、呼吸音减弱、发绀、咳嗽、咳痰、发热（无寒战、体温gt;37.3 ℃）、谵妄、胸膜炎性胸痛、干啰音、湿啰音、低氧血症、血氧饱和度lt;92%、白细胞计数gt;10.0×10⁹/L、中性粒细胞比率gt;0.70、肺CT或X线胸片提示双肺有散在不规则片状阴影，边缘模糊^[17]。

1.3.5 住院天数

统计病人本次住院天数。

1.3.6 胃管拔除后再插管率

统计病人住院期间胃管拔除后再插管例数，计算插管率。胃管拔除后再插管例数为住院期间病人在胃管拔除后因吞咽功能发生障碍无法经口进食，依据医嘱再次改为鼻饲饮食的病人数。

1.4 统计学方法

采用Excel表格双人录入数据，核对无误后采用SPSS 27.0进行统计分析，符合正态分布的定量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；定性资料以频数及百分比（%）表示，组间比较采用χ²检验、秩和检验。以Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 "结果

2.1 两组吞咽功能等级比较（见表2）

2.2 两组吞咽功能恢复情况比较（见表3）

2.3 两组口咽性吞咽障碍比较（见表4）

2.4 两组误吸、吸入性肺炎发生率及胃管拔除后再插管率比较（见表5）

2.5 两组住院天数比较（见表6）

3 "讨论

3.1 早期摄食训练监测对病人吞咽功能的影响

干预组病人实施早期摄食训练监测后吞咽能力提升，吞咽功能等级低于对照组，有效率高于对照组（Plt;0.05），与任震晴等^[18]研究结果相似。原因可能为：对照组基于常规经验对病人进行治疗与护理，筛查时机、摄食训练的选择模糊不清，而干预组实施的早期摄食训练监测内容具有科学性，一定程度上保证了监测流程的可行性及可操作性，其从筛查时机、摄食训练方式选择、效果监测、反馈后指导训练等方面进行干预，干预时间从入院至出院，有效保障了病人筛查的及时性及摄食训练监测执行的全面性。研究过程中，吞咽康复训练前对病人实施评估，保证了病人安全。多学科协作并成立干预小组，整合了康复科医生、护士及吞咽康复治疗师等人员，各成员各司其职，根据病人实际情况有针对性地进行吞咽功能训练，及时进行有效监督，保障了干预质量及病人安全，促进了病人吞咽功能恢复。

3.2 早期摄食训练监测对预防误吸、吸入性肺炎的影响

本研究结果显示，干预组误吸发生率为3.17%，对照组误吸发生率为25.40%，干预组低于对照组（Plt;0.05）。误吸导致的吸入性肺炎、肺部感染是导致病人死亡的重要因素，对病人的身体健康产生巨大威胁^[19]。本研究中，干预组吸入性肺炎发生率为6.35%，对照组吸入性肺炎发生率为20.63%，干预组低于对照组（Plt;0.05），与李丹^[20]的研究结果相似。已有研究表明，有吞咽障碍的病人误吸发生率为33.33%～51.1%^[21]，可能出现误吸危险者占52.1%^[22]。缺血性脑卒中病人出现吞咽困难的原因与喉上抬幅度不够、环咽肌功能异常有关，上述肌肉群力量减弱，会造成喉口不完全封闭，进而造成误吸^[23]。本研究干预组病人的进食体位为坐位或半卧位，同时对病人的食物选择、喂养方式、摄食时间等方面均进行了指导和培训，医务人员根据病人吞咽情况动态给予病人不易误吸的食物，安全性较高，待病人吞咽功能明显改善后再逐渐从糊状食物过渡到软质食物等，早期摄食训练监测还严格控制一口量，有利于避免因食物过少刺激较低很难引起吞咽反应，或因食物过多难以完全通过咽喉，因口腔或咽部的食物残留而增加误吸风险，有利于降低吸入性肺炎发生率。

3.3 早期摄食训练监测对住院天数的影响

决定缺血性脑卒中病人住院成本的关键因素之一是住院天数^[24]。本研究结果显示，干预组住院天数为（16.70±7.10）d，对照组住院天数为（16.81±6.75）d，差异无统计学意义（Pgt;0.05）。这可能是由于病人住院天数受诸多因素影响有关。

3.4 本研究的局限性

1）本研究仅观察了长春市某三级甲等医院的126例缺血性脑卒中伴吞咽障碍病人，样本数量较少，且可能因区域间差异导致代表性不足。今后需扩大样本量进一步研究。2）本研究不同病人的监测时长不等，可能对结果产生影响，后续研究可延长或统一监测时间。3）本研究为干预性研究，后续可采取量性研究与质性研究相结合的方式，深入探索病人、照顾者以及医护技人员对早期摄食训练监测效果的真实体验，为提高护理质量提供指导。

4 "小结

早期摄食训练监测对于改善缺血性脑卒中伴吞咽障碍病人吞咽功能、降低病人误吸及吸入性肺炎发生率具有积极意义。早期摄食训练监测可作为缺血性脑卒中伴吞咽障碍病人的辅助治疗方法，用于改善吞咽状况。

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（收稿日期：2023-06-18；修回日期：2024-08-27）

（本文编辑"陈琼）