加速康复外科理念在新生儿肠闭锁围术期护理中的应用

Application of concept of enhanced recovery after surgery in perioperative nursing of neonatal intestinal atresia

FENG Xiaojuan， YUAN Chunjie， JIA Meng， LU Meisu， ZHOU Zhinan， LI Ning， LIU Siyu

The Third Affiliated Hospital of Zhengzhou University， Henan 450052 China

Corresponding Author "LIU Siyu， E⁃mail： liusiyu66@126.com

Keywords """enhanced recovery after surgery，"ERAS；"neonatal intestinal atresia；"perioperative period；"nursing

摘要""目的：探讨加速康复外科（ERAS）理念在新生儿肠闭锁围术期护理中的应用效果。方法：选取2019年1月—2022年6月郑州市某三级甲等专科医院普外科收治的62例肠闭锁新生儿为研究对象，将2019年1月—2020年6月收治的30例新生儿设为对照组，将2020年7月—2022年6月收治的32例新生儿设为ERAS组。对照组给予新生儿常规护理措施，ERAS组在常规护理措施基础上给予新生儿基于ERAS理念的护理措施。比较两组新生儿术后胃管拔除时间、首次经口喂养时间、全静脉营养时间、首次排便时间、住院时间、住院费用、术后1年并发症发生情况。结果：ERAS组新生儿术后胃管拔除时间、首次经口喂养时间、全静脉营养时间、首次排便时间、住院时间均短于对照组，住院费用少于对照组（均Plt;0.05），两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05）。结论：将ERAS理念应用于新生儿肠闭锁围术期护理中，可缩短新生儿住院时间，减少新生儿住院费用，促进新生儿术后早期康复。

关键词""加速康复外科（ERAS）；新生儿肠闭锁；围术期；护理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.18.031

新生儿肠闭锁是由多种因素共同作用导致的消化道连续性中断的消化道畸形，是引起新生儿肠梗阻的常见原因之一^[1]，其Grosfeld分型为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲa型、Ⅲb型、Ⅳ型5种，不同分型的患儿预后存在差异^[2]。以重建消化道的连续性及贯通为目的的外科手术是治疗新生儿肠闭锁的唯一有效方法^[3]，但术后肠梗阻、吻合口瘘、切口感染、喂养不耐受、营养不良等可对患儿预后产生一定影响^[4⁃5]，故做好围术期护理对促进患儿早期恢复具有重要意义。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）以循证医学证据为基础，可通过外科、麻醉、护理等多学科相互协作，对围术期处理的临床路径予以优化，从而减少围术期病人生理、心理的创伤应激反应以及术后并发症，达到促进病人快速康复的目的^[6⁃7]。本研究对比了常规护理措施和以ERAS为核心的护理措施对肠闭锁患儿术后恢复的影响，以期明确ERAS在新生儿肠闭锁围术期护理中的应用效果，现将结果报道如下。

1 "对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月—2022年6月郑州市某三级甲等专科医院普外科收治的62例肠闭锁新生儿为研究对象，将2019年1月—2020年6月收治的30例新生儿设为对照组，将2020年7月—2022年6月收治的32例新生儿设为ERAS组。纳入标准：1）经腹部X线及下消化道碘油造影等影像学检查确诊为肠闭锁，无正常粪便排出；2）Grosfeld分型为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲa型；3）行先天性肠闭锁成形术；4）新生儿家属知情并自愿参与本研究。排除标准：1）合并其他结构畸形或遗传代谢性疾病，如肛门闭锁、先天性免疫缺陷等；2）存在手术禁忌证；3）中途因各种原因退出。两组新生儿性别、病理类型、出生体重、手术时日龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05），见表1。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

给予新生儿常规护理措施。入院后即禁食水，行胃肠减压。术前向新生儿家属介绍病区环境、疾病知识、术前准备内容等。术中关注新生儿生命体征，采取相应措施。术后将新生儿安置在监护室保温箱，定时翻身叩背，病情稳定后转出监护室，尿管留置1～2 d，腹腔引流管于引流量较少时拔除。

1.2.2 ERAS组

在常规护理措施基础上给予新生儿基于ERAS理念的护理措施。成立ERAS护理干预团队，由普外科医生和护士、手术室护士、麻醉师、营养科医生等组成。检索文献，参考2020年欧洲加速康复外科协会《新生儿肠道手术围术期监护共识指南》^[8]和《中国加速康复外科临床实践指南（2021）（一）》^[6]，咨询相关领域专家，构建肠闭锁新生儿围术期加速康复护理策略，包括术前、术中、术后3方面内容。1）术前：入院后评估新生儿家属的心理状态、对手术的认知程度、家庭经济情况等，针对性地进行心理干预和知识宣教，介绍疾病诊疗过程及围术期处理措施等，充分获得新生儿家属的理解和配合；新生儿会因疾病原因出现呕吐等情况，入院后即禁食水，行胃肠减压，使用儿科营养不良评估筛查工具（STAMP）评估新生儿营养现状，给予肠外营养以维持水电解质平衡及营养供给；术前30 min通过加温系统为手术室进行预保温；术前30 min于手术室为新生儿输注抗生素；控制消毒铺巾时间。2）术中：控制手术室室温，使用38～40 ℃的加温液体，实现新生儿的全程体表加温治疗，持续监测新生儿核心体温，防止体温过低（lt;36 ℃）；根据新生儿日龄、生理需要量、液体丢失量等计算补液量，严格控制液体入量和补液速度；手术时间较长时加用抗生素1次。3）术后：返回病房时为新生儿覆盖毛毯、被子等保暖；根据出入量调整补液量；由营养科医生进行会诊，与普外科医生共同制定营养方案；术后第2天经胃管微量泵泵奶逐渐过渡到经口喂养，新生儿经口喂养耐受较好经医生综合评估满足拔除胃管指征时拔除胃管，术后及早拔除尿管，腹腔引流量较少时拔除引流管；通过非营养性吸吮、母乳气味、音乐疗法等非药物镇痛方法缓解新生儿疼痛；翻身叩背结合体位治疗，鼓励家属对新生儿进行抚触、怀抱等干预。

1.3 评价指标

新生儿术后胃管拔除时间、首次经口喂养时间、全静脉营养时间、首次排便时间、住院时间、住院费用、术后1年并发症发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 进行统计分析，符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；定性资料采用频数及百分比（%）表示，组间比较采用χ²检验，若理论频数lt;1则采用Fisher精确概率法。以Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 "结果

2.1 两组新生儿术后胃管拔除时间、首次经口喂养时间、全静脉营养时间、首次排便时间、住院时间、住院费用比较（见表2）

2.2 两组新生儿术后1年并发症发生情况比较

ERAS组术后1年发生切口感染2例，粘连性肠梗阻1例；对照组术后1年发生切口感染2例，吻合口瘘1例，粘连性肠梗阻1例。ERAS组和对照组的术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05），见表3。

3 "讨论

近年来，ERAS理念已被逐渐应用于临床护理工作中，配合外科医生及麻醉师等形成一种优化的护理模式，贯穿于围术期全过程^[9]。新生儿肠闭锁是常见的先天性畸形之一，手术治疗可以提高新生儿存活率及生存质量^[3]。随着新生儿外科手术、麻醉水平的提高以及新生儿监护、肠外营养技术的发展，肠闭锁的治愈率逐步提高^[10]，但患儿术后康复缓慢、并发症发生率和二次手术率较高，造成新生儿住院时间延长、住院费用增加，给新生儿家庭带来了巨大的经济和心理负担^[7]。本研究ERAS组在常规护理措施基础上给予基于ERAS理念的护理措施，结果显示，新生儿术后胃管拔除时间、首次经口喂养时间、全静脉营养时间、首次排便时间、住院时间均短于对照组，住院费用少于对照组（均Plt;0.05）。Zhang等^[11]对阑尾炎患儿实施基于ERAS理念的干预，结果显示，患儿排气时间、住院时间缩短，费用降低，与本研究结果相似。

患有肠闭锁的新生儿手术日龄小、体重轻、体温调节中枢发育不完善、皮下脂肪较薄、散热较快，其体温易受周围环境影响，加之治疗时麻醉药物的使用可抑制体温调节中枢，增加了其低体温症发生风险^[12⁃13]。本研究中，ERAS组通过维持合适的手术室室温、缩短术前消毒铺巾时间、全程体表加温治疗、体温监测等措施，有利于维持新生儿体温gt;36 ℃，防止术中低体温发生，为术后新生儿的快速恢复创造了有利条件。同时，新生儿机体功能尚未发育成熟，加之手术对机体的损伤，易导致其出现电解质紊乱，液体管理不当将导致休克、心力衰竭甚至死亡等不良后果^[8，13]。本研究中，ERAS组通过监测失液量等指标及时调整术中补液量及补液速度，术后护理人员监测患儿，及早拔出引流管等，有利于降低并发症发生风险。

已有研究结果显示，肠闭锁新生儿在无吻合口梗阻的情况下仍会长时间存在肠动力功能障碍的问题，可能与肠管扩张、发育不良有关^[14]。早期肠内营养有利于加速肠黏膜发育，增加黏膜屏障功能，进而促进肠道内分泌功能恢复^[15]。随着ERAS的发展，早期喂养逐渐被应用于临床，并被欧洲营养协会写入指南^[16⁃17]。本研究中，ERAS组患儿术后首次经口喂养时间短于对照组，全静脉营养时间短于对照组，与吕小逢等^[18]对新生儿高位消化道畸形术后实施早期肠内营养研究的结果相似。早期肠内营养有利于提高肠闭锁新生儿的喂养耐受性，其具有一定安全性。

术后长期活动受限可导致肺部感染、深静脉血栓等并发症发生，术后早期活动可预防血栓发生，促进胃肠道蠕动，缩短肠外营养时间，减少并发症发生风险^[19]。但新生儿活动能力有限，需外界辅助新生儿活动，对患儿进行搂抱可增强迷走神经兴奋性，加快胃肠道蠕动，促进患儿尽早肛门排气^[20]。已有研究证实，家属对婴儿怀抱可实现帮助患儿早期活动的目的，其具有有效性及安全性^[21]。本研究中，ERAS组患儿术后除翻身叩背外还给予了体位治疗，鼓励家属对患儿进行抚触、怀抱等，有利于促进患儿胃肠道功能恢复，ERAS组患儿首次排便时间短于对照组。

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（收稿日期：2023-11-27；修回日期：2024-08-27）

（本文编辑"陈琼）