三级肿瘤专科医院医疗质量综合评价指标体系构建

王幢州 唐琴 沈乐冲 王志刚 周学健 林海涛

[摘要]目的 构建三级肿瘤专科医院医疗质量综合评价指标体系，为肿瘤专科医院医疗质量监测和持续改进提供工具。方法 通过文献梳理初步确定医疗质量评价指标池，运用德尔菲法展开两轮专家函询，建立评价指标体系，采用层次分析法赋予各级指标权重。结果 两轮专家函询的专家积极系数分别为85.18%、100%；专家权威系数分别为0.82、0.85；总体指标协调系数分别为0.364，0.372，P均<0.05。构建的三级肿瘤专科医院医疗质量综合评价指标体系包括一级指标5项、二级指标55项。结论 构建的三级肿瘤专科医院医疗质量综合评价指标体系具有一定科学性，能够较好反映政策导向及医院发展需求，可为进一步丰富医疗质量评价内涵及助推医院高质量发展提供依据。

[关键词]三级肿瘤专科医院；医疗质量；综合评价；指标体系；德尔菲法；层次分析法

中图分类号：R197.5：R73 文献标识码：A

医疗质量是医院核心竞争力的重要表现。在国家公立医院绩效考核背景下，医疗质量评价不仅能帮助医疗机构了解自身医疗质量现状，发现存在问题，而且可以对标同类医疗机构，了解彼此差距，以便持续改进。目前，国内关于综合医院医疗质量的评价研究趋于成熟，相较于综合医院，肿瘤专科医院因学科特点及患者群体特殊性，其医疗质量评价研究较少。本研究运用德尔菲法及层次分析法对三级肿瘤专科医院医疗质量综合评价指标展开研究，以期建立一套符合三级肿瘤专科医院医疗质量特点的综合评价指标体系，助力肿瘤专科医院高质量发展。

1资料与方法

1.1文献检索

以“医疗质量”“评价指标”“评价体系”“medical quality”“evaluatlon index”“evaluation system”等为关键词，在CNKI、万方、PuhMed等数据库检索2013年1月2022年12月相关文献，排除非公立医院、非三级医院文献，共纳入26篇文献。通过文献分析，结合《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2023版）》，初步构建包含5项一级指标、54项二级指标的医疗质量评价指标池。

1.2德尔菲法

以德尔菲法函询相关领域专家对指标的意见及建议。专家选取范围为江苏省所有三级肿瘤医院从事临床和（或）管理工作的相关专家，专家选择标准：（1）从事医院临床和（或）管理工作≥10 a；（2）中级及以上职称；（3）本科及以上学历；（4）具有较强的责任心，对本研究具有较高的积极性，能够客观、全面地提供意见及建议。

依据医疗质量评价指标池形成专家函询问卷，各级指标采用Likert5级评分法进行评价，其中，很重要为5分，重要为4分，一般为3分，不重要为2分，很不重要为1分，本研究共开展两轮专家函询，第一轮函询结束后根据专家意见及建议进行指标调整与完善，形成第二轮专家函询问卷，并展开第二轮函询。专家意见集中程度用指标重要性评分均数、满分频率和变异系数（cv）表示，指标重要性评分均数越大、满分比越高、cv越小，说明专家意见越集中，指标重要性越高。为保证评价结果的一致性，两轮函询为同一组专家。

1.3层次分析法

层次分析法是指将与决策有关的元素分解成目标、准则、方案等层次，在此基础上进行定性和定量分析的决策方法。步骤为：（1）构建层次结构模型，包括目标层（医疗质量综合评价）、准则层（功能定位、质量安全、合理用药、服务流程、业财融合5个一级指标）和指标层；（2）构建判断矩阵，采用1-9标度法设计权重指标咨询表，根据专家评分结果构建两两判断矩阵，采用yaahp软件输入判断矩阵数值，自动生成层次单排序的权重值；（3）进行一致性检验。一致性检验公式为CR=CI /RI，其中CI=（A-n）/n-1，n为矩阵阶数，A～为最大特征值，RI为平均随机一致性指标（与矩阵阶数有关，阶数越大，RI越大）。当CR<0.10时，认为该层次单排序具有良好的一致性，计算得到的权重指标可以接受；（4）将满足判断矩阵一致性要求的专家数据纳人统计分析，最终形成指标权重系数。

1.4统计分析方法

所得数据采用Excel软件进行整理录人。采用SPSS 23.0软件对专家积极系数、权威系数和协调系数进行计算，并对专家意见协调系数进行假设检验，检验水准为0.05。专家积极系数即专家函询表的回收率（回收率=参与专家数／全部专家数×100%），可以反映专家对研究的關注程度；专家权威系数（Cr）由两个因紊体现，即判断系数（Ca）和熟悉程度（Cs），Cr=（Cs+Ca）/2，Cr>0.7，表示专家具有较好的权威性；KendaWs W系数用于评估专家意见的协调性，取值范围为0-1，数值越大表明专家总体意见越趋于一致。采用yaahp 12.7软件进行指标权重确定。

2结果

2.1函询专家基本情况

两轮函询均参加的专家来自江苏省9所三级公立肿瘤医院，共计23位。23位函询专家基本情况见襄1。

2.2函询专家积极系数、权威系数和协调系数

第一轮函询共发出问卷27份，回收23份，有效回收率为85.18%；第二轮函询共发出问卷23份，回收23份，有效回收率为100%，这说明专家对本研究内容的积极性较高。两轮函询专家权威系数分别为0.82、0.85，表明专家权威程度较高。本研究第一轮函询的总体指标、一级指标以及二级指标的重要性评分的Kendall's W系数分别为0.364、0.322、0.206，卡方检验显示P<0.05；第二轮函询的总体指标及二级指标的Kendalls W系数为0.372、0.242（第一轮函询专家对于一级指标不存在异议，无任何修改意见，故第二轮函询省去了一级指标的重要性评分），卡方检验显示P<0.05。这表明专家意见协调性较好，对指标评分趋于一致。

2.3指标筛选

第一轮专家函询中，“特需医疗服务占比”“基本药物采购品种数占比”“国家组织药品集中采购中标药品使用比例”3项指标cv均>0.30，予以删除。同时，根据专家建议，在一级指标“服务流程”下增加二级指标“住院患者检查预约平均等待时间”，合并同类指标一项（“临床路径入组率”和“临床路径人径率”）。

第二轮专家函询中，根据专家意见及指标分析结果，在“质量安全”维度下增加“精准放疗首次治疗位置验证率”“精准放疗首次治疗剂量验证率”“抗肿瘤药物治疗后疗效评估率”，在“合理用药”维度增加“抗肿瘤药物分级管理目录覆盖率”“抗肿瘤药物分级授权医师占比”，删除内容重复指标一项（“平均住院日”）。最终构建的三级肿瘤专科医院医疗质量综合评价指标体系由5项一级指标、55项二级指标构成，见表2。

2.4指标权重确定

运用yaahp 12.7软件对专家函询结果中各级指标的相对重要性进行分层两两比较，建立指标体系判断矩阵，并进行一致性检验，从而得出指标权重。三级肿瘤专科医院医疗质量综合评价指标权重见表2。

3讨论

3.1三级肿瘤专科医院医疗质量综合评价指标体系具有一定科学性

既往国内医疗质量评价指标研究往往存在文献梳理不全面、指标遗漏、缺乏专科特色等问题。本研究在确定医疗质量评价指标池时，基于大量文献研究，结合国家三级公立医院绩效考核指标进行筛选，最终构建了包含功能定位、质量安全、合理用药、服务流程和业财融合5个维度的三级肿瘤专科医院医疗质量综合评价指标体系，使本研究指标体系构建结果具有一定全面性。同时，本研究综合了江苏省所有三级肿瘤医院专家，其中副高及以上职称专家占比高达86.96%，且两轮专家函询结果均保持较高的积极性、权威性和协调性，在指标权重确定过程中采用层次分析法，通过构建层次结构模型、判断矩阵并进行一致性检验最终得到权重系数，使本研究指标体系构建结果具有一定科学性。

3.2三级肿瘤专科医院医疗质量综合评价指标体系分析

本研究构建的三级肿瘤專科医院医疗质量综合评价指标体系着重考虑增加肿瘤学科相关评价指标，体现肿瘤专科医院医疗质量特点。根据江苏省卫生健康委颁布《江苏省三级肿瘤医院评审标准实施细则（2020版）》中肿瘤专科医院须承担地区高发癌症筛查及开展早诊早治工作要求，在一级指标“功能定位”下增加“高发癌症筛查与早诊早治”及“适宜肿瘤病种筛查指南”指标，以进一步规范和促进公立肿瘤专科医院公益性导向的高质量发展。近年来，国家高度重视癌症筛查与早诊早治工作。2015年，国家卫生健康委提出“推广癌症筛查及早诊早治策略”，“扩大癌症筛查和早诊早治覆盖面”。2019年，国家启动实施健康中国癌症防治行动，将“早诊早治推广行动”作为八大行动之一。在政策推动下，通过制订适宜评价指标体系，不断优化早诊早治方案，有助于形成具有我国特色的癌症筛查和早诊早治筛查策略。

本研究构建的评价指标体系在“质量安全”维度下增加“肿瘤患者完成MDT比例”“住院患者VTE风险评估率州单病种质量控制”等指标，以进一步提高肿瘤规范化诊疗水平，保障患者医疗安全。2018年，国家卫生健康委在全国范围内遴选试点医院开展了肿瘤MDT试点工作，以消化系统肿瘤为着力点，并逐步扩大病种范围。在国家试点工作推动下，肿瘤患者完成MDT比例已有较大提升，但大多围绕单一病种或诊疗程序进行管理，其模式仍处于探索阶段。因此，将“肿瘤患者完成MDT比例”纳入评价指标体系具有重要意义，可进一步助推肿瘤MDT工作开展。同时，VTE发生提示肿瘤患者的预后较差，VTE是肿瘤患者第二大死亡原因，及早进行肿瘤住院患者VTE风险评估并预防性抗凝治疗，可有效降低肿瘤患者血栓发生风险。此外，单病种质量管理与控制是长期实践证明行之有效的提升医疗质量的重要手段和切入点。肿瘤单病种质控是肿瘤诊疗质控体系的重要内容，随着国家对单病种质控工作精细化要求的不断提升，肿瘤单病种质控也应不断扩大试点范围，不断完善质控指标体系和信息化建设，以此规范肿瘤诊疗行为和提升整体诊疗水平。

2020年底，国家卫生健康委颁布《抗肿瘤药物临床应用管理办法（试行）》，明确提出抗肿瘤药物分级管理要求。因此，本研究构建的评价指标体系在肿瘤专科“合理用药”评价中，增加了体现抗肿瘤药物分级管理要求的指标，这是十分必要的。

根据国家癌症中心报告，我国恶性肿瘤整体发病率不断上升，随着医疗技术发展，带肿瘤生存者数量逐年增加。肿瘤患者随访是早发现和早治疗肿瘤复发转移或第二原发肿瘤的重要手段。关于肿瘤患者的出院随访要求，《国家癌症医学中心设置标准》明确提出，出院后持续每年随访至少达5 a的比例（5 a随访率）应≥80%，尤其是恶性肿瘤患者的随访管理，需重点关注患者出院后发生并发症、非预期再入院治疗和不良转归等情况，同时建立长效随访机制，有效提高肿瘤患者出院随访率，实现肿瘤复发转移的早发现、早诊断、早治疗。因此，本研究构建的评价指标体系在“服务流程”维度下相较“国考”指标新增了“出院患者随访率”指标。同时，肿瘤专科医院医技检查有以下特点：第一，多项检查较普遍。患者在治疗、术后、康复等阶段都需要高频次、高密度的检查；第二，检查复杂程度高。肿瘤患者在疾病不同阶段的并发症、合并症复杂多样，各类检查存在复杂的检查禁忌或冲突，需要做复杂的检查准备；第三，检查时效要求高。及时准确诊断对肿瘤疾病的治疗方案选择至关重要。不管是门诊患者还是住院患者，缩短预约后平均等待时间对改善诊疗结果和提升医疗质量都具有重要意义。因此，本研究构建的评价指标体系在“服务流程”维度下相较“国考”指标新增了“住院患者检查预约平均等待时间”指标。

随着医改的不断深入，DRG/DIP医保支付方式改革加速推进，公立医院进入高质量发展机遇期。为推进管理模式和运行方式加快转变，进一步提高医院运营管理的科学化、规范化、精细化水平，医院业财融合显得尤为重要。本研究构建的评价指标体系在医疗质量评价中引入“业财融合”系列指标，不仅能够引导医院回归功能定位，提高效率，节约费用，减轻患者经济负担，而且可以促进公立医院实现发展方式从规模扩张转向提质增效，全面提高医院的管理效能。

3.3本研究局限与展望

由于人力、时间及经费等因素限制，本研究成果仍处于不断完善过程中，评价指标如精准放疗首次治疗位置验证率、抗肿瘤药物分级管理目录覆盖率、住院患者抗肿瘤药物应用适应症符合率等在实际数据获取过程中存在难定义、难核实、难以实现信息化等情况。同时，本研究纳入研究医院为江苏省公立三级肿瘤医院，样本存在一定局限性，在结果外推时应谨慎。后续将进一步展开对肿瘤专科医院医疗质量综合评价指标体系运用效果的实证研究，并结合国家政策、医院实际对指标权重进行适宜调整，以更好地满足三级肿瘤专科医院医疗质量评价需求。