门（急）诊病案首页系统设计与思考

苏宇 李刚 姚刚 葛帅 燕政寰 胡筱涵 高汉英 熊慧

[摘要]结合门（怠）诊工作特点和流程，搭建包括基本信息、就诊信息、诊疗信息、费用信息4个主要内容的门（急）诊病案首页系统框架，从患者信息维护、号源管理、门诊医生工作站、门诊电子病历等系统自动提取数据，实现了门（急）诊批量医疗数据的采集与汇总，为提升门（急）诊精细化管理能力、开展门（急）诊综合评价和探索门（急）诊医保支付改革等工作提供了參考。门（急）诊病案首页填报缺陷、门（急）诊数据上报及时性和准确性等问题是下一步改进重点。

[关键词]门（急）诊；电子病历；病案首页；信息系统

中图分类号：R197.323 文献标识码：B

近年来，公立医院高质量发展、医保支付方式改革、门诊精细化管理等对门（急）诊数据获取与分析能力提出了新要求。门（急）诊缺少客观评价体系，缺乏规范、准确的评价数据源，是阻碍其精细化管理能力提升的重要因素之一。随着《电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）》《医疗机构门诊质量管理暂行规定》等文件出台，门诊质量管理体系和信息化管理系统不断完善，2020年我国医疗机构门诊电子病历使用率已达68.28%，其中委属委管医院达100%。在门诊电子病历普及的背景下，参考按疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRG）／按病种分值付费（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）支付体系下的住院病案首页，建立以门（急）诊电子病历及其他诊疗数据为核心的门（急）诊病案首页系统，可实现批量医疗数据的采集与汇总，提高门（急）诊精细化管理能力。目前，全国尚未推行统一的门（急）诊病案首页管理要求。本研究基于华中科技大学同济医学院附属同济医院的实践，探索建立了门（急）诊病案首页系统框架，并通过数据自动提取与采集，积极推进了门（急）诊病案首页系统建设。

1系统建立的必要性

1.1医保改革的要求

目前，我国医保支付体系改革正在持续推进，门诊统筹保障范围和程度不断扩大。2021年4月，国务院办公厅发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发[2021]14号），指出需积极探索按人头付费与慢病管理相结合、DRG/DIP、按项目付费等支付方式改革。同时，部分地区也开展了按人头包干结合门诊病例分组（Ambulatory Patient Groups，APG）支付方式改革的探索。2023年2月，湖北省武汉市全面实施职工医保门诊统筹政策。医保制度改革的持续推进，亟需门诊提高大批量医疗数据提取与上传能力，以便为医保支付与资金监管提供依据。

1.2行业发展的要求

2021年国家医疗服务与质量安全报告显示，门诊医疗收入占比平均为34.32%，部分地区已达56.63%。《医疗机构门诊质量管理暂行规定》等文件的出台，体现了行业对门诊精细化管理的重视。2022年6月，湖北省卫生健康委也发布了《关于开展湖北省门（急）诊、住院病案首页、附页数据报送工作的通知》，明确提出全省各级各类医疗机构应定期报送门（急）诊病案首页数据，推进门诊信息网络直报，这体现了地方行政部门对门（急）诊医疗质量管理工作的重视。在电子病历基础上，建立以门（急）诊病案首页为核心的数据集成平台，可实现门（急）诊患者医疗数据的采集、储存、分析与提取管理，这是实现门（急）诊医疗质量精细化管理的重要基础。

1.3医院高质量发展的需求

随着医疗技术不断提升，门诊正逐步由完成疾病初筛与医疗诊断转变为开展日间手术、微创手术等多样化服务模式。但门诊手术质量缺乏监管，相应信息系统不健全导致的问题日益突出，患者的手术操作记录、检查治疗报告等存在于不同信息系统中，分散的数据源难以统一汇总，且门诊手术的开单医生与执行医生通常不同，相关工作统计绩效考核难以细化。通过将门诊医生工作站、护士辅诊站、报告管理系统等多平台数据汇集至门（急）诊病案首页系统，可为门诊手术相关指标评价、医疗行为监督、质量持续改进、绩效分配等提供数据支撑。

2现状与面临挑战

国际上，电子病历推行较早，在20世纪70年代，荷兰和英国的社会医疗系统已开始使用电子病历，欧美发达国家对电子病案首页的质控采取自动化与传统管理相结合方式，对电子病历核心数据开展质量评价，并将之运用于疾病预测与分析中。国内虽尚未建立行业统一的门（急）诊病案首页书写规范，但部分地区已先行先试，以期加强区域内医疗信息监督能力，推动门（急）诊同质化管理。如，2010年，原北京市卫生局发布了《关于建立北京地区医疗机构门急诊信息报告制度的通知》，提出二级及以上医疗机构应为在门诊进行日间治疗、门诊手术和有创操作以及急诊留观的患者建立门（急）诊病案首页。

目前，门（急）诊病案首页面临诸多挑战。首先，门（急）诊病案首页难以依靠医生逐一填写，需通过信息化手段自动提取，因此在设计首页内容框架时应充分考虑指标获取的便捷性、唯一性和客观性；其次，为保障门（急）诊病案首页数据与临床实际统一，在系统中应建立各类逻辑校验与书写判断规则，保证数据抓取的完整性和科学性；再次，患者门诊就医存在一次挂号多日诊疗特点，在设计数据提取规则时应考虑数据归档时限与周期；最后，为实现区域内门（急）诊病案首页数据上传、管理与分析，对区域内医疗机构信息化建设水平也提出了较高要求。

3系统设计

3.1确定门（急）诊病案首页指标

门（急）诊病案首页主要包含4部分内容，分别为基本信息、就诊信息、诊疗信息和费用信息。其中：基本信息展示患者ID、姓名等具有患者唯一身份标识的信息；就诊信息展示就诊科室、离院去向等重要就医节点信息；诊疗信息展示门（急）诊诊断、手术操作等主要医疗信息；费用信息展示门诊产生各类费用及医保基金支付等信息。这4类信息可基本覆盖患者门（急）诊诊疗的核心数据。

在确定门（急）诊病案首页基本组成部分的基础上，该院依托湖北省门诊质控中心专家组，对门（急）诊病案首页具体指标开展遘选与评估。专家组围绕门诊运行特点及管理重点，形成门（急）诊病案首页指标清单，然后依据指标重要性、相关性、可获取性等维度再次进行遴选，形成门（急）诊病案首页指标框架初稿。然后，依托省级卫生行政部门，组织门诊急救等相关专业医疗机构管理人员及临床医务人员，评估门（急）诊病案首页在反映院前与院内衔接、中医与西医结合等领域的综合价值，并提出增补意见，最终形成门（急）诊病案首页指标框架。见图1。

3.2实现数据自动化采集

通过实名制就医与号源管理系统，精准、完整地收集患者基本信息；通过预约挂号、就诊报道、费用支付、报告查询、发票清单查询等流程，实现环节节点的数据提取；通过结构化电子病历、门诊手术及操作记录等，提取患者诊疗信息。在数据提取基础上，建立并完善门（急）诊病案归档管理流程，以病案首页、电子病历、手术及操作记录、知情同意书、检验检查报告等为归档资料，以患者身份证号为唯一标识，以门诊单次接诊为归档依据，采取追溯性归档模式，保证门（急）诊患者于次日或后期完成治疗及检验检查后及时归档。同时，将同一患者历次就诊记录归于同一身份证号下，实现患者就诊信息的全程追溯。门（急）诊病案首页系统数据采集流程见图2。

为保证区域内门（急）诊病案首页数据的可比性，制订统一的指标填写说明规则、数据接口编码。以住院病案首页数据填写质量规范为参考，结合门（急）诊运行实际，界定门诊预约挂号类型与方式，增加患者转归去向中不适随诊、定期复诊、非医嘱离院等内容释义，并使用统一的疾病与诊断编码库、手术操作分类代码庫；同时，建立数据接口规范，包括字段名称、类型、含义以及是否允许为空等，提高数据提取质量。

3.3开展门（急）诊病案首页质控

病案首页数据质量直接影响管理决策，因此应重视门（急）诊病案首页数据的完整性、及时性与准确性。对此，建立门（急）诊病案首页数据常态化监测机制，通过增加数据源头强制书写、逻辑校验、弹框提醒等功能，持续完善门（急）诊病案首页。如，建立结构化电子病历，控制关键字段信息，对门诊电子病历中的主诉、现病史、既往史等内容书写开启系统校验，将电子病历书写率纳入考核并与绩效挂钩，以及将门诊手术及操作记录作为工作量统计依据等，实现门（急）诊患者在医疗周期内医疗文书数据的电子化和标准化。同时，运用信息化手段，实现门（急）诊病案首页数据及时生成。此外，建立质控评价机制，对门（急）诊病案首页中的就诊信息与诊疗信息开展随机抽查与人工抽检，提高准确性。

4运行效果

为提升门（急）诊病案首页数据质量，该院不断推进电子病历规范化书写，门（急）诊电子病历书写率已达95%以上。数据统计表明，自2022年底建成门（急）诊病案首页系统并应用以来，该院已生成380余万份门（急）诊病案首页。基于门（急）诊病案首页的数据导向作用，该院规范了门诊手术及操作管理，并探索开展了细化至门诊专科和个人的手术绩效分配机制，2023年5月门诊手术及操作记录工作量同比上升110.71%。

5讨论

目前，医疗行业对门（急）诊管理的客观数据评价重视不足，《公立医院高质量发展评价指标体系（试行）》《三级医院评审标准（2020年版）》中的定量指标涉及门诊内容较少，等级医院评审、三级公立医院绩效考核等评价以门诊服务数量、服务效率、费用控制和患者就医体验等为主要内容，缺乏对门诊医疗质量的考评。在部分医疗机构，门诊基础信息化滞后，信息化建设多侧重预约挂号、缴费结算等基础服务环节，门诊医生工作站、手麻、电子病历及病案管理等系统多处于起步阶段，数据采集与分析能力弱。因此，为促进医院长远发展，应加快门（急）诊病案首页系统建设，为病种结构、收支结构、门诊业务结构分析提供依据，使行业评价更加客观、全面，从而促进门诊精细化管理能力持续提升。本研究构建的门（急）诊病案首页系统，健全了门（急）诊病案首页数据，将同一患者全周期诊疗信息档案匹配归档，可加强对门诊诊断与出院诊断符合率、门诊患者入院效率、床位周转率等指标的分析能力，更精准地描绘出大数据画像，从而更有针对性地制订医院管理决策。

但在门（急）诊病案首页的推广与实践过程中也暴露出一些问题。如病案首页易出现填报缺陷，主要包括基本信息缺陷、诊疗信息缺陷以及医院信息系统逻辑欠缺、信息导入、抓取有误导致的填报缺陷；在区域数据上报中，由于相关人员工作意识不强、沟通协调以及网络、服务器等问题，影响了数据上报的及时性；字典库与数据库字段格式设置、医院信息系统与上报接口不一致等问题，也会影响数据上报的准确性。这些问题均有待在后续工作中加以改进。此外，本研究构建的门（急）诊病案首页系统仅在一家三级综合医院进行实践，在不同级别、不同类型医疗机构中的实际应用尚有待验证和优化，以更加符合医疗机构功能定位和管理方向。