基于病种的全结构化病历模板研发与应用

陈绍明++丁法景

摘 要

目的：研究基于病种的全结构化电子病历模板的设计，并探讨产生的病种结构化数据的应用。方法：通过国家标准和病种模板的要求，研发出具有符合标准化和支持数据的各种应用的系统。结果：使用病种结构化模板在数据的利用上提高了整体医学研究、数据共享等应用，同时在医疗过程发挥了诸如提高医疗质量的控制、诊疗的指导等相关作用。结论：实现基于病种的全结构化病历模板实现病种数据交换与共享、开展数据挖掘与分析、加强病历质量控制等具有重要意义。

【关键词】电子病历 病种 全结构化 病历模板

1 背景

国家已发布《电子病历系统功能规范》、《电子病历基本架构与数据标准》等法律法规性文件。电子病历模板的制作要依照多个文件标准，但主要还是依照《电子病历基本架构与数据标准》，它是实现电子病历应用与数据交换的标准。

泾县医院针对病种会有不同的治疗方案和诊疗过程，在病历中体现为填写不同的主要内容。实现按照不同病种制作全结构化的病历模板是当前我院对电子病历的一个重要要求。

2 病种结构化模板研究

2.1 理论基础

按照《电子病历基本架构与数据标准》，电子病历数据结构用于规范描述电子病历中数据的层次结构关系，即电子病历从临床文档到数据元的逐步分解、或从数据元到临床文档的逐步聚合关系。电子病历数据结构为四层：临床文档、文档段、数据组、数据元。

2.2 设计理念

根据以上的理论基础的分析，结合面向对象的设计思想，可以很好的设计出病种全结构化模板系统。将病历的元素抽象成一个一个的层级对象，各个对象各自有自身的属性特点，各对象分别实现自己的功能，有能很好的结合在一起，构成结构化病历体系。结构化电子病历主要体现的就是一个诊疗数据的抽取和维护，数据采用多种方式进行存储。结构化数据的获取方式和各种应用也是病种结构化模板设计不可缺少的组成部分。

2.2.1 管理病种

病种管理是对医院临床科室可能遇到的病种进行管理，添加删除、修改、应用科室分发、设置默认病种等功能，把病种进行一定的量化。同一病种具有相同的临床特征和相同的资源损耗等，对应的同一病种的病历文档也几乎相近，对病历文档进行结构化分析，对同一病种可以进行结构化，同一个病人数据可以达到共享作用。病种分类主要按照科室进行分类，同一个科室分发多个病种，同个病种也可以存在于多个科室。

2.2.2 文档段

对病历中的数据项进行分析，会发现疾病诊断、解剖部位等数据项可以出现在不同的描述语句中。为使病历模板能适用于不同科室、不同病人，可采用组合方法组成文档段。在病种结构化模板中对文档段进行分析与关键信息点结合，根据医生的诊疗意见，形成完整的病历记录语言，且能提示指导医生在不同病种治疗过程中的关键点。

2.2.3 数据组

数据组按照《电子病历基本架构与数据标准》进行分级分类、主要分为一级数据组、二级数据组，数据组可进行扩展或细分。数据组按照文档头、文档体分为两大类。

数据组除了主要支持标准数据组，还支持扩展数据组。其中一个目的就是针对特殊病历的数据采集要求，整份特殊病历的数据元都来自同一个数据组，方便数据映射和模板与数据元的映射。用户还可以按照实际情况，添加不同的扩展数据组实现模板制作的其他方面需求。

2.2.4 数据元

数据元属性分为2个部分，一部分是公共属性，一部分是模板相关属性。公共属性，主要包括《电子病历基本架构与数据标准》定义的属性；模板相关属性，是根据具体模板编辑需要进行定义，为系统独有的处理标识。

模板相关属性可以有：编码、显示类别、签名、病历标题、互斥属性、质控提示等级、质控对立项、关联元素、下一个元素、状态、备注等。

2.3 数据共享设计

2.3.1 数据映射

数据元直接映射到数据库表字段，主要属性有，数据元ID、表字段名称、表字段数据类型、最大长度。数据元与数据库表可通过两种方式进行关联，一种是通过数据组与数据库表做一对一映射，从而属于该组的数据元与数据库表字段进行一一映射；另一种方法是配置数据元映射时，直接指定表格名称。

2.3.2 数据存储

结构化数据实际保存两份数据，一份是XML格式的完整数据，另一份是包含可高效率分析的数据。XML格式的完整数据主要用于外部系统的交互，方便数据的整体获取并传送。由于XML结构不能满足数据分析要求，当需要XML结构中的某个信息，还需要解析XML结构后才可使用，所以另外保存一份可高效率分析的数据是非常必要的。这份分析用的数据主要是通过数据映射产生的。

3 病种结构化模板应用

3.1 模板制作

临床文档基础模板是用于指导临床文档数据创建的形式和方法。制定临床文档基础模板的目的，是用标准化的数据组和数据元，根据临床文档信息模型以及各类医疗服务活动的业务规则，通过对数据组和数据元的基数约束以及数据元允许值约束，生成各类实际应用的结构化、标准化临床文档，以保证电子病历数据采集和交换的一致性。定义模板是电子病历系统应用中一项重要工作，病历输入的过程是基于模板进行的，分析过程实际上是考虑如何得到适用于特定疾病的模板。

3.2 模板使用

模板的使用主要用于病历的书写，根据病人的病情或者第一诊断确定病种，直接新建病种模板。根据模板设置，包括严谨性控制、指导式书写，提高病历的书写质量，减少病历书写后的质量控制。在病历保存时，同时根据数据元的数据映射，将结构化数据以不同形式存放到数据库中。使医疗过程的关键信息在病历书写完成时同时进行了记录。

3.3 数据应用

医院本身会对医疗数据进行梳理总结，提供数据以供运营分析。将收集好的结构化数据作为统计的基本元素，这些元素可作为查找条件，也可作为结果显示数据。通过不同的组合，可实现各种数据的统计。方便进行精准的数据检索，为数据统计分析、数据挖掘、课题研究、辅助临床诊断等奠定良好基础。

4 总结

基于病种的结构化模板设计结合国家的标准与面向对象的设计思路。针对模板的使用方便性、严谨性、高效性等方面对系统进行了全面的设计。使用病种结构化模板，在模板中关键点可以设为必填项，不会造成遗漏，保障了病种的医疗安全和质量。而且结构化模板控制自由复制功能，避免医生使用复制功能造成低级错误。结构化模板还可提高病历书写质量，可以用于医生之间交流学习，特别是新医生学习。结构化的数据利用更为方便，能够满足医院的多种数据统计，如质控、病案等信息的统计。针对病种做的结构化模板更是能实现病种医疗质量控制，可以对病种的治疗提供更多的研究依据，提高病种的诊疗方案和治疗质量。

参考文献

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[3]熊友生，尤明春，徐茂，等.结构化电子病历与“军字一号”新版电子病历模板制作[J].中国数字医学，2013，8（04）：54-56.