环节质控对电子病历质量影响的效果分析

陶毅

摘要：目的 分析环节质控对电子病历质量影响效果。方法 选取我院2013年6月～2014年6月通过环节质控运行的4600份病历（观察组）及2011年4月～2012年4月的5000份终末病案（对比组）。参照《病历书写基本规范》中的相关标准分析两组病历病案质量、实时性缺陷、书写缺陷等指标。结果 观察组时限性缺陷233份（0.05%），书写性缺陷642份（13.96%）；对照组时限性缺陷414份（0.08%），书写性缺陷948份（18.96%），对比差异显著（P<0.05）。此外，观察组甲级病案4188份，乙级病案311份，丙级病案101份；对照组甲级病案份，乙级病案份，丙级病案份，两组病案甲级率、乙级率、丙级率对比差异显著（P<0.05）。结论 环节质控在提高电子病历终末病案质量，降低病历缺陷发生率上具有显著效用。

关键词：环节质控；电子病历；质量；效果

电子病历（Electronic Medical Record，EMR）即计算机化的病案系统，该技术主要通过计算机、健康卡等电子设备存储、管理、传输数字化的患者医疗记录。EMR可为医务人员及患者提供完整、实时实地的诊疗信息，有利快速、准确的实施诊疗，提高治疗效果[1]。EMR还是医疗质量控制的重要组成部分，医院可通过将医疗质量的重要环节质控点嵌入到EMR系统中，使EMR构成一个包涵所有诊疗动态环节质控点的医疗质量监控体系，用以提高医疗质量，促进医院健康发展[2]。我院于2013年将环节质控引入到电子病历质量管理中，取得了显著效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院2013年6月～2014年6月通过环节质控运行的4600份病历，并追踪环节质控后的终末病案（观察组），同时选用2011年4月～2012年4月的5000份终末病案（对比组）进行研究。

1.2病案检测标准 病案检测标准参照卫生部颁布的《病历书写基本规范》，对终末病案首页、出入院记录、检查、医嘱、护理记录、病程、书写等进行评分，共120个评分点，满分100分。评分≥90分判定为甲级病案；80≤评分<90判定为乙级病案；评分<80分判定为丙级病案。

1.3统计学分析 选用SPSS16.0软件对数据库进行录入和统计分析。其组间构成比较用χ2来进行检验，组间疗效比较用等级资料的秩和进行检验分析，两组均数比较用t进行检验。计数资料采用χ2检验，以P<0.05表示有统计学意义。

2 结果

2.1两组病历质控缺陷分析 观察组时限性缺陷233份（0.05%），书写性缺陷642份（13.96%）；对照组时限性缺陷414份（0.08%），书写性缺陷948份（18.96%），对比差异显著（P<0.05），见表1。

2.2两组病历终末病案质量分析 观察组甲级病案4188份，乙级病案311份，丙级病案101份；对照组甲级病案份，乙级病案份，丙级病案份，两组病案甲级率、乙级率、丙级率对比差异显著（P<0.05），见表2。

3 讨论

电子病历（EMR）是计算机技术发展的必然，也是我国医院智能化、信息化、网络化发展的必然结果[3]。EMR包涵了纸质病历的全部内容，如病程记录、检验检查、手术记录、医嘱等，此外还拓展了其他内容，如患者需求的相关医疗服务，及对应医疗服务人员、技术信息。对比传统的纸质病历，EMR具有高效、简便、信息化的优势[4]。EMR具有主动性、完整性、知识关联性、及时性等特征，医院可快速从EMR获得患者以往诊疗信息，并进行下一步诊疗，有效提高了诊疗效率[5]。此外，医院还可以从患者EMR了解患者以往检测检查情况，参照对应的影像学资料分析患者疾病发展情况，有效保证了诊疗的科学性和准确性，提高患者疗效。医师还可以参照患者已有的检测资料直接进行疾病分析，这避免了反复检查，降低了患者相关费用支出[6]。EMR还具有使用方便的优势，患者携带的健康卡易保持，遗失可补办，携带健康卡即可前往相关终端即可浏览、检索病历，可以保证多种疾病的早发现和早诊断[7]。我国EMR起步较晚，加之部分医院重视程度不足，监管不足，EMR质量相对落后，为改善这种状况，我院于2013年开始对EMR进行环节质控。

本次研究中，我们发现观察组时限性缺陷233份（0.05%），书写性缺陷642份（13.96%）显著优于对照组时限性缺陷414份（0.08%），书写性缺陷948份（18.96%）。这表明2013年电子病历环节质控后，我院电子病历缺陷发生率显著下降，提示环节质控可有效降低电子病历缺陷率。分析电子病历缺陷原因可能为部分医生为图省事，直接对病历进行复制、黏贴或直接应用模板病历，事后不进行认真修改，导致病历信息出现大量错误[8]。2013年环节质控工作展开后，我院组建了电子病历质量监控小组，通过环节质控系统随时、随机抽检病历，该系统下监控小组可直接查看各区病历书写情况，有效保证了监督力度。此外，我们发现观察组甲级病案4188份，乙级病案311份，丙级病案101份；对照组甲级病案份，乙级病案份，丙级病案份，两组病案甲级率、乙级率、丙级率对比差异显著，这表明环节质控开展后我院电子病历终末病案质量显著提高，分析其原因可能为：监控小组可通过环节质控在线分析电子病历书写规范情况，尤其是可对病历模板不合理应用，大范围复制、黏贴等严重质量问题进行监督，并通知、监督医师进行修改，重新书写，进而降低电子病历缺陷，保证病历真实、准确反映患者个体化病情，提高病历质量。我院还将电子病历终末病案质量结果与医师奖惩进行挂钩，对医师进行网上批评或表扬，对表现优异的医师进行现金奖励，并扣发存在质量问题医师的奖金。这种奖惩模式有效提高了医师积极性，保证了电子病历质量。

综上所述，环节质控是一种有效的改善电子病历终末病案质量，降低病历缺陷发生率的质控方式。

参考文献：

[1]何伟，马艳凯，李贤，等.电子病历环节质控在医护文书质量控制中的应用[J].护理实践与研究，2013，10（24）：168-169.

[2]杨琴，李天资.1300份电子病案环节质量与终末质量缺陷比较分析[J].中国病案，2011，12（07）：120-124.

[3]成自力，张菊芬.通过电子病历质控提高医院信息质量[J].中国卫生质量管理，2014，21（04）：265-266.

[4]陶春莲，徐新，陈丹霞.提高病历书写质量的措施[J].中国实用医药，2011，6（07）：54-55.

[5]李艳，曾娜，王娟，等.运用Delphi法制作供简易标准化患者使用的个案病历评估量表[J].湖北医药学院学报，2012，31（05）：710-712.

[6]贾如冰，李甲辰，李成义，等.电子病历环节质量控制系统的功能设计与应用[J].中国病案，2012，1（12）：133-135.

[7]陈大鹏，陈金雄，郭志旭.新版电子病历的病案质量控制系统设计[J].解放军医院管理杂志，2013，20（07）：1696-1697.

[8]王志强，黄丹，赵越.运用电子病历质控提高病历质控效率[J].中国医学创新，2013，1（22）：201-204.

编辑/成森