住院电子病历在我院的应用和推广

曹亮　施建文　施春艳

摘要：电子病历在医院信息化发展中发挥了非常重要的作用。本文分析了我院电子病历的应用现状，对我院近几年出院的电子病历常见质量缺陷进行分析，并归纳出几个方面的常见问题予以讨论，并提出相关解决方案及对策，借此推动我院电子病历的应用，确保电子病历信息的有效性、安全性和合法性。

关键词：电子病历；应用；问题；对策

Abstract：Electronic medical records （EMR） plays an important role in the hospital information development. This paper analyzes the present situation of electronic medical records application and the common defects of electronic medical records in our hospital in recent years. Several aspects of common problems are summarized and discussed and some relevant countermeasures and solutions are proposed so as to facilitate the application of EMR in our hospital and ensure the information's effectivity，security and legality of EMR.

Key words：Electronic medical records；Application；problems ；Countermeasures

电子病历是医疗信息化的重要组成部分，是对个人医疗信息及其相关处理过程的综合体现。电子病历作为医院信息管理现代化的重要标志，是医院提高工作效率，改善医疗质量，降低医疗成本的重要途径，是现代医院科学管理发展的必然趋势。

1电子病历的涵义

电子病历（Electronic Medical Records， EMR）是指医务人员在医疗活动过程中，使用医院信息系统生成的文字、符号、图表、图形、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。电子病历由医护人员记录，客观、完整、连续地反映了患者的病情变化及诊断的全过程，是临床进行科学诊断治疗的基础资料。

2电子病历在我院的应用

我院采用的是复高的电子病历系统，于2010年第三季度投入运行，主要功能模块包括病历首页、住院病历、首次病程录、病程记录，手术记录，出院小结等等，我们先在儿科、产科病区试点了1年，采取了手工医嘱和电子医嘱并行的方式，待医生和护士操作无误、流程理顺的情况下，我们关闭了手工录入的功能，经过1年来在儿科、产科病区的试运行，我们积累了丰富的经验，接着我们再逐步推向外科系统，最后是内科系统。经过3年多的运行，现在已经较为完善。具体来说，我们拥有如下几大功能：

2.1电子病历提供模版制作功能 各科室的医生们在长期的病历书写中已经积累了大量有价值的专科病历， 且不同专科的病历文书要求也各不相同， 因此建立适合本专业的各种专科模板是系统运行中最重要的初始化工作。在系统上线初期，笔者所在的科室与医生们一起维护了大量的病历模板和医嘱模版，大大提高了医生们书写的效率。

2.2电子会诊单 医生接到会诊单后，可以看到会诊患者的基本个人信息，也可以从会诊患者上看到患者的病程记录，以及各项检查检验的结果。通过在会诊前掌握患者信息，医生可以更加方便清晰的了解到患者的病情，在和会诊科室会诊期间掌握主动，这样医生的工作效率被大大提高，患者也会得到及时的治疗。

2.3临床路径 临床路径（简称CP），是由医生、护士及其他医务人员制订，对特定诊断和治疗对象所做出的最为合适的诊疗计划，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。临床路径功能的展开，使得患者从进入医院明确诊断以后，就已经确定了每日的医嘱情况，检查项目以及医生所记录的文书，当然某一路径的患者执行起来也不是一成不变，而是可以根据患者的病情进行变异处理。我们医院目前选取了5个临床路径病种，使用了临床路径的患者费用为不使用临床路径的患者费用的八成，这样使得医生的工作更轻松便捷，患者的看病难问题也得到了一定缓解，达到了双赢的局面。

我院在2010年底开始使用的电子病历在应用上还是电子病历的初级阶段，也遇到了其他医院使用电子病历所遇到的问题，带着问题前进，借鉴使用电子病历系统取得良好效果的医院的宝贵经验，纵深去推进电子病历系统的应用，更好的为临床医生和医疗质量监控服务。

3住院电子病历的推广

在现有电子病历系统的基础上，我们计划逐渐完成三级阅改的功能以更多的保留修改的痕迹，完成护理文书在电子病历系统上的书写，完成感染和危重患者通过电子病历系统直报的功能并提供齐备的医务报表以供查询，使它向真正的电子病历系统过度。

4常见缺陷

4.1病历复制问题 医生书写病历时，电脑方便快捷的复制、粘贴功能极大的提高了临床医师病历书写的效率，节省了时间，但是过多的不负责任的复制导致了大量病历缺陷，首次病程记录复制入院记录，病程记录反复拷贝，导致数日甚至数10d的病历记录仅差几字，既不能真实的记录患者的病情变化过程，又没有反映临床医师对患者病情的分析及诊疗方案，使病历的质量大打折扣。

4.2病历记录不及时 病历的书写都有严格的时限性，部分医师未意识到时限的重要性，不能及时书写病程记录，带来医疗安全隐患。如首次记录未在入院8h内完成，出院记录未在出院24h内完成等。

4.3打印不及时 医师虽已在电脑上完成了病历书写但未及时打印，甚至出院时还没打印，造成缺少部分病程记录。

4.4续打问题 续打时，前后内容衔接不上，有时出现空几行的问题发生。

5对策

5.1加强监督、管理 医务科定期对全院科室进行电子病历的检查，包括病历完整性、医疗工作质量等，重点检查住院时间长，疑难、危重、抢救、死亡的病历，及时向科室和科主任反馈病历书写质量及存在问题，落实整改。

5.2建立奖惩机制 为鼓励医师写好病历，可对优秀病历给予奖励，对质量差的病历也要进行处罚，可与科室、个人的奖金挂钩，按比例扣除一部分奖金，对反复出现同样问题的医生可与其评优、晋升挂钩。奖惩分明，充分调动医师书写病历的积极性。

6争议

电子病历中医生电子签名的使用目前还存在一些争议，在患者出现医疗纠纷后，电子签名是否合法还有待商榷，所以我院采取的做法还是在打印签名后医生手写签名，虽然增加了医生的工作量但却规避了医疗风险，待国家这方面的医疗制度完善后，或许那时医生可以不手写签名，使其成为名副其实的电子医嘱。

参考文献：

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编辑/申磊