太原市社区卫生服务机构中医药发展现状调研

杨林霞 张爱莲 张永康 廉滋鑫

[摘要]目的 调查太原市社区卫生服务机构中医药发展现状，分析存在问题，提出对策建议。方法 于2021年10月-2022年4月对太原市6个城区103家社区卫生服务机构负责人进行问卷调查，对6个城区12名社区卫生服务机构负责人或中医科负责人进行半结构访谈。结果 101家社区卫生服务机构单独设有中医科，33家设有中医特色专科，19家有中医药发展专项经费，79家支持医保支村。166名中医类别全科医师学历以专科为主，年龄以51岁-60岁为主，工作年限以≥20 a为主，职称以中级和初级为主。社区卫生服务机构虽不同程度地开展了中医适宜技术，但部分项目开展率远低于10‰开展慢性支气管肺炎、恶性肿瘤、老年痴呆中医慢病管理项目的社区卫生服务机构占比远低于50%；开展常见传染病预防的社区卫生服务机构未达100%。86家社区卫生服务机构在新冠疫情期间利用中医药进行宣传教育。社区卫生服务机构中医药发展存在经费投入不足、中医药服务能力有限、中医高素质人才短缺、居民认知与需求度不高等问题。结论太原市社区卫生服务机构中医药服务能力逐渐提高，但仍需要增加财政经费投入，完善医保支付体系，提升医师整体素质，拓宽中医药服务范围，加大中醫药宣传力度等。

[关键词]太原市；社区卫生服务机构；中医药服务；中医药管理

中图分类号：R197.6：R2 文献标识码：A

中医药具有简、便、廉等特点，在预防、养生、保健等方面具有独特优势，是我国特色医疗卫生资源。基层医疗卫生事业是我国医疗卫生事业不可缺少的一部分。近年来，我国基层医疗卫生机构中医药不断发展。《中国卫生健康统计年鉴2020》显示，截至2019年，我国73.31%的基层医疗卫生机构可以提供中医药服务，其中90.59%的社区卫生服务机构可以提供中医药服务，相比2010年的57.16%有所提高，且社区卫生服务机构中医类别执业（助理）医师占同类机构执业（助理）医师比例也在提高。但基层医疗卫生机构在中医药发展过程中仍存在资金短缺、优质人才难以引进、医师工作满意度低等问题。《“十四五”中医药发展规划》（国办发[2022]5号）指出，要做实基层中医药服务网络，全面提升基层中医药在治未病、康复、公共卫生、健康宣教等领域的服务能力，力争实现全部社区卫生服务中心和乡镇卫生院设置中医馆、配备中医医师，100%的社区卫生服务站和80%以上的村卫生室能够提供中医药服务。增强基层医疗卫生机构中医药服务能力是建设中医药强省的关键，社区卫生服务机构作为基层医疗卫生机构的重要组成部分，在疾病防治、慢病管理等方面发挥着重要作用。加强社区卫生服务机构中医药服务能力建设是推动优质高效医疗卫生服务体系构建的重要举措。本研究通过定量分析与定性分析相结合方式，对太原市47家社区卫生服务中心和56家社区卫生服务站中医药服务现状进行调研，分析存在问题，以期为卫生行政管理相关部门决策提供参考。

1对象与方法

1.1调壹与访谈对象

于2021年10月-2022年4月，根据太原市社区卫生服务机构双向转诊通讯录名单（包含太原市6个城区47家社区卫生服务中心和207家社区卫生服务站），对太原市社区卫生服务机构负责人或中医科负责人进行调查。47家社区卫生服务中心全部纳入调查。采用分层抽样结合等距抽样方法确定受调查社区卫生服务站，具体步骤为：首先，对47家社区卫生服务中心所在的6个城区的社区卫生服务站分别从1～N进行编号；其次，每个城区按照社区卫生服务中心与社区卫生服务站之比为1：1.2抽取社区卫生服务站，为保证问卷回收率，按照应抽取社区卫生服务站数量的120%确定最终抽取社区卫生服务站数量，抽样距离K=N/n（N为单位总数，n为样本量）；最后，每个城区编号为1的社区卫生服务站为第一个单位，按照抽样距离依次抽取，直至抽取完成。

同时，为了解社区卫生服务机构中医药发展存在问题与面临困境，对12名（每个城区各抽取一名社区卫生服务中心负责人和一名社区卫生服务站负责人）社区卫生服务机构负责人或中医科负责人进行半结构访谈。

1.2调查与访谈问卷

在参考相关文献基础上自行设计调查问卷，经预调查修改后确定调查问卷，问卷主要内容为；（1）中医药服务基础条件。包括中医科室设置、中医药品与设备配备、中医药发展经费投入与医保支付等；（2）中医药人才配备和培养。包括中医执业医师人数，中医类别全科医师学历、年龄、职称分布，中医类别全科医师培训次数、培训形式等；（3）中医医疗服务和康复服务。包括中医适宜技术开展、公共卫生服务项目开展等；（4）其他方面。包括中医药参与新冠疫情防控情况、开展中医药文化传播情况等。

根据研究目的，在查阅文献基础上确定访谈提纲，提纲主要内容包括：（1）社区卫生服务机构中医药发展存在问题与面临困境；（2）社区卫生服务机构中医药发展建议和意见；（3）社区居民对中医药认知与需求；（4）合格的社区中医医师应具备的素质。

1.3资料收集方法

本研究采用线上十线下两种方式发放调查问卷或开展半结构访谈。调查前，对调查员进行培训，问卷回收后，由调查员对问卷进行核对，剔除答题时间过短、作答选项全部相同、超过2/3题项未作答的电子问卷以及填写不完整的纸质问卷。本研究共发放调查问卷113份，回收有效问卷103份，来自47家社区卫生服务中心和56家社区卫生服务站。社区卫生服务站具体分布为：迎泽区8家、小店区7家、杏花岭区11家、尖草坪区11家、万柏林区17家、晋源区2家。半结构访谈过程约10 min，由两位调查员负责。

1.4统计分析方法

采用Microsoft Excel软件整理数据，运用频数、构成比等描述数据。同时，采用Colaizzi现象学资料七步分析法对半结构访谈资料进行分析。

2结果

2.1中医药服务基础条件

2.1.1中医科室设置情况 101家（98.06%）社区卫生服务机构单独设有中医科；33家（32.04%）杜区卫生服务机构设有中医特色专科，包括针灸科、儿科、妇科、康复理疗科、疼痛科等；86家（83.50%）社区卫生服务机构单独设有中药房，其中75家可以提供中药代煎服务；31家（30.10%）社区卫生服务机构设有住院床位，其中9家机构中医科设有住院床位。见表1。

2.1.2中医药品与设备配备情况

提供>250种中药饮片、>50种中成药、1种-5种中药注射剂、0种-7种中医诊疗和康复设备的社区卫生服务机构占比最高，分别为50.49%（52/103）、50.49%（52/103）、48.54%（50/103）、66.99%（69/103）。见表1。

2.1.3中医药发展经费投入与医保支付情况 19家（18.45%）社区卫生服务机构有中医药发展专项经费，其中：经费来自财政拨款的有6家，自筹的有8家，5家两者都有。79家（76.70%）社区卫生服务机构支持医保支付。见表1。

2.2中医药人才配备和培养

2.2.1中医药人才配备情况 103家社区卫生服务机构配备了中医执业醫师，占执业医师总数的38.92%（230/591）。230名中医执业医师中，师承弟子10名，中医类别全科医师166名，占中医执业医师总数的72.17%（166/230）。中医类别全科医师学历以专科为主（50.60%），年龄以51岁-60岁为主（38.55%），工作年限以≥20 a为主（49.40%），职称以中级和初级为主（92.77%），见表2。

2.2.2中医药人才培养情况 62家（60.19%）社区卫生服务机构近一年为中医类别全科医师提供过进修、培训机会，培训次数以1次～2次为主，培训内容涉及中医基础理论、中医实际操作、相关政策培训等，培训形式以半集中脱产学习为主。41家（39.81%）社区卫生服务机构未提供进修与培训的原因有：名额有限（23家）、时间冲突（13家）、流于形式（2家）、内容无用（2家）、其他（1家）。103家社区卫生服务机构共有6个基层名老中医工作室；10家社区卫生服务机构有19名来自区县级及以上医院的专家固定时间出诊，其中省级医院3名、市级医院11名、区县级医院5名。

2.3中医医疗服务和康复服务

2.3.1中医适宜技术开展情况 社区卫生服务机构开展中医适宜技术项目种类较多，针刺、拔罐、受法、敷贴项目开展率较高，均>70%，分别为93.20%（96／103）、90.29%（93/103）、79.61%（82/103）、76.70%（79/103）；热熨、中药雾化吸人、膏方、导引、针刀、点穴项目开展率较低，均<5%，分别为3.88%（4/103），3.88% （4/103）、2.91%（3/103）、1.94%（2/103）、1.94%（2/103）、0.97% （1/103）. 28家（27.18%）社区卫生服务机构可以提供中医适宜技术上门服务，75家（72.82%）社区卫生服务机构未能提供上门服务的原因有：医师数量少（36家，34.95%）、缺乏相关技术（19家，18.45%）、设备无法携带（13家，12.62%）、居民无相关需求（7家，6.80%）。

2.3.2中医药健康教育开展情况

社区卫生服务机构开展中医药健康教育的方式主要有宣传、讲座、处方。其中：90家（87.38%）每年开展宣传教育次数≥4次；101家（98.06%）每年开展讲座教育频次≥4次；21家（20.39%）每年开展处方教育种类<6种，69家（66.99%）每年开展处方教育种类为6种-11种，13家（12.62%）每年开展处方教育种类≥12种。

2.3.3重点人群中医药保健项目开展情况 99家（96.12%）社区卫生服务机构开展了o岁-6岁儿童中医调养项目；97家（94.17%）社区卫生服务机构开展了0个月-36个月儿童中医调养项目；86家（83.50%）社区卫生服务机构开展了孕产妇中医药保健项目；101家（98.06%）社区卫生服务机构开展了老年人中医药保健项目；95家（92.23%）社区卫生服务机构开展了≥65岁老年人体质辨识保健项目。

2.3.4中医慢病管理项目开展情况

糖尿病、高血压、脑卒中管理项目的开展率较高，均>80%，分别为95.15%（98/103）、97.09%（100/103）、84.47%（87/103），其他慢病管理项目开展率均<60%，冠心病、慢性支气管肺炎、恶性肿瘤、老年痴呆管理项目开展率分别为54.37%（56/103）、30.10%（31/103）、24.27%（25/103）、13.59% （14/103）。

2.3.5中医药预防和康复服务开展情况 84家（81.55%）社区卫生服务机构开展了常见传染病预防服务，69家（66.99%）社区卫生服务机构开展了颈肩腰腿痛康复服务，16家（15.53%）社区卫生服务机构开展了呼吸康复服务，53家（51.46%）社区卫生服务机构开展了脑血管病康复服务，14家（13.59%）社区卫生服务机构开展了帕金森与运动障碍疾病康复服务，12家（11.65%）社区卫生服务机构开展了面瘫康复服务，25家（24.27%）社区卫生服务机构开展了孕产康复服务。

2.4中医药参与新冠疫情防控

100家（97.09%）社区卫生服务机构有突发公共卫生事件应急预案；86家（83.50%）社区卫生服务机构在新冠疫情期间利用中医药进行宣传教育，形式主要有微信群、线上讲座、电话随访、免费发放中药制剂等。

2.5中医药服务开展情况认知

2家（1.94%）社区卫生服务机构认为中医药服务开展比较好，56家（54.37%）认为开展一般，45家（43.69%）认为开展不太好。认为开展不太好的原因有：硬件设施不完善（65家，63.11%）、医师缺乏（38家，36.89%）、相关政策保障缺乏（83家，80.58%）、资金不足（40家，38.83%）、其他（25家，24.27%）。

2.6中医药发展存在问题与面临困境

通过整理社区卫生服务机构负责人访谈资料，共提炼出4个主题；（1）经费投入。包含需要财政支持（7人，58.33%）、中医诊疗设备陈旧（5人，41.67%）、业務用房面积有限（5人，41.67%）；（2）中医药服务能力。包含中医医联体参与程度低（7人，58.33%）、医保政策限制服务开展（6人，50.00%）、中医适宜技术项目开展有限（5人，41.67%）、培训次数少且无法脱产学习（4人，33.33%）；（3）中医高素质人才。包含人才引进难（9人，75.00%）、技能型人才缺乏（7人，58.33%）、医师断层情况严重（4人，33.33%）、中医类别全科医师数量少（3人，25.00%）；（4）居民认知与需求。包含宣传渠道单一（6人，50.00%）、居民认可度低（3人，25.00%）。

3讨论

近年来，随着中医药特色基层医疗卫生机构创建工作和基层中医药服务能力提升工程的开展，山西省社区卫生服务机构中医药服务能力逐渐提高，功能日渐完善。本研究结果显示，98.06%的社区卫生服务机构单独设有中医科，32.04%的社区卫生服务机构设有中医特色专科，且专科涉及范围较广；同时，社区卫生服务机构中医药服务从注重医疗服务逐渐转向医疗服务、公共卫生服务并重，服务人群扩大到儿童、老年人、孕妇、慢病患者，可以提供的中医药康复服务种类增加，且在新冠疫情期间，中医药以多种形式参与社区疫情防控工作。但结合量性调查结果和质性访谈结果来看，太原市社区卫生服务机构在中医药发展方面仍有待完善。

3.1增加财政经费投入

本研究结果显示，仅18.45%的社区卫生服务机构设有中医药发展专项经费，且进一步分析数据发现，其中仅31.58%的社区卫生服务机构中医药发展专项经费来自财政拨款，这表明太原市社区卫生服务机构中医药发展缺少资金保障，多数社区卫生服务机构需自负盈亏。同时，40家社区卫生服务机构负责人认为资金缺乏是导致中医药服务开展不理想的原因之一。从全国来看，2012年-2018年中医药财政投入迅速增加，中医药财政拨款占全国医疗卫生拨款的比例增加，但社区卫生服务机构中医药财政拨款占基层医疗卫生机构中医药财政拨款的比例仍较低。本研究访谈结果发现，杜区卫生服务机构中医药发展缺少资金保障，导致业务用房面积有限，中医诊疗和康复设备数量有限且无法更新换代，居民需求无法满足。这说明缺少资金保障一定程度上限制了社区卫生服务机构开展中医药服务。对此，提出建议如下：（1）相关部门权责统一，避免同一事务各部门“齐抓共管”，明确财政拨款部门及具体方案，明晰责任，同时畅通反馈渠道，便于社区卫生服务机构及时、有效反馈财政拨款落实和实施存在问题；（2）在财政拨款基础上，社区卫生服务机构根据居民需求和中医药发展需求，制定财政经费具体使用方案，使经费使用落到实处。同时，社区卫生服务机构需根据自身优势发展中医药服务，如建立中医特色专科，以减少对财政投人的依赖。

3.2完善医保支付体系

本研究结果显示，23.30%的社区卫生服务机构尚不支持医保支付。同时，50.00%的社区卫生服务机构负责人表示，纳入医保目录的中医药服务项目有限，居民就医过程中涉及自付项目时选择意愿较低。例如，社区卫生服务机构没有住院床位，居民在门诊选择中医适宜技术（如针刺、拨罐等）进行治疗时无法使用医保支付，可能会选择上级医院就诊而非社区卫生服务机构。这在一定程度上限制了社区卫生服务机构中医药服务项目的开展。研究表明，医保政策能够对社区中医药服务利用成效产生正向影响，医保对中医药的报销比例会影响社区卫生服务机构对中医药服务的利用程度。疗效确切、体现中医特点的中医适宜技术包括针刺、埋针、灸法、拨罐、推拿等5大类71项。太原市医保中心规定，在二级及以上医保定点中医医院和其他二级以上定点医院以中医为主要服务项目的科室，使用规定中医适宜技术治疗20种疾病（如颈椎病、腰椎间盘突出症等）所产生的门诊费用，可按60%予以报销，不设起付线，其余部分由个人自付或使用职工医保个人账户资金支付。但此项规定没有提及社区卫生服务机构中医适宜技术具体报销项目及报销比例。因此，建议完善符合中医药发展特点的医保支付体系。第一，畅通社区卫生服务机构申报基本医疗保险定点医疗机构的绿色通道，及时将符合条件的社区卫生服务机构纳入医保定点管理；第二，按规定及时将符合条件的中药制剂和中药饮片纳入医保支付范围，同时考虑中医药自身特点及实际需求，适时扩大医保体系中的中药种类，纳入更多中医适宜技术，提高报销比例；第三，借鉴“同病不同疗法、同质同付费”的按价值付费医保支付体系，充分发挥中医治未病优势，提高医保基金使用率。

3.3加强医师队伍建设

本研究103家社区卫生服务机构虽均配备了中医执业医师，但仅占执业医师总数的38.92%，且有38家社区卫生服务机构负责人认为中医医师缺乏是制约中医药服务发展的原因之一，同时参与访谈负责人认为，人才引进困难、中医类别全科医师缺乏是中医药服务发展面临的困境，这表明受调查社区卫生服务机构中医医师数量不足，这也是部分中医适宜技术和公共卫生服务项目开展率较低的原因。社区中医医师相对西医医师少，让西医医师掌握中医学的知识和技能，向全科医师发展，是适应社区卫生服务机构发展的途径之一。但受医师自身基础、时间、形式等因素影响，“西学中”培训开展不理想，西医医师难以系统学习和掌握中医知识和技能。

与普通中医医师相比，中医类别全科医师不仅掌握了中医基础知识和中医适宜技术，而且经过培训后其西医诊疗能力和疾病辨别能力提升，更能满足社区居民多样化的就医需求。本研究结果显示，中医类别全科医师学历以专科为主，职称以中级和初级为主，年龄以51岁～60岁为主，工作年限以≥20 a为主，这说明受调查社区卫生服务机构高层次中医类别全科医师人才短缺，且断层现象较严重。这与既往研究结果相近。这可能与社区卫生服务机构发展环境不好、薪酬制度不完善、编制无法解决等有关。参与访谈的社区卫生服务机构负责人表示，中医医师对针灸、推拿、敷贴等中医适宜技术不精通，表明医师整体素质有待提高。分析原因为：第一，受时间、形式等影响，医师参与培训、进修机会较少，加之自身中医基础知识薄弱，掌握的中医适宜技术有限；第二，基层名老中医工作室数量少，有上级医院专家定期出诊的社区卫生服务机构数量少，医师跟随专家学习机会少，导致疾病判断和诊疗能力提升较慢。

对此，提出建议如下；（1）增加社区卫生服务机构用人自主权，使其可以根据业务需要和岗位设置自主招聘；（2）增加社区卫生服务机构医师编制配额，提高在岗医师薪酬待遇，稳定医师队伍；（3）鼓励医师以脱产集中学习方式参与培训、进修，通过继续教育提升学历；（4）加强医联体建设，借助太原市是省会城市的优势，将三甲医院名中医引入社区卫生服务机构，创建基层名老中医工作室，鼓励培养师承弟子，实现医疗资源和技术共享，提高中医药从业人员服务能力；（5）继续开展“西学中”培训，选派西医医师学习中医理论知识和技能，提高其运用中医药处理常见病、多发病的能力；（6）山西省人民医院、山西省中西医结合医院为山西省人选中西医协同“旗舰”医院试点项目建设单位，相关部门可以以此为契机，加强中西医结合相关学科建设，组建临床研究平台和多学科团队，创新中西医结合医疗模式，同时将这种模式及优势辐射到社区卫生服务机构，促进中西医协同发展。

3.4拓宽中医药服务范围

本研究结果显示，社区卫生服务机构虽不同程度地开展了中医适宜技术，但针刀、导引、膏方等项目开展率远低于5%。此外，开展慢性支气管肺炎、恶性肿瘤、老年痴呆中医慢病管理项目的社区卫生服务机构远低于50%；开展常见传染病预防的社区卫生服务机构未达100%，除开展颈肩腰腿痛康复、脑血管病康复的社区卫生服务机构数量较多外，开展其他康复服务的社区卫生服务机构数量不足30%。这提示社区卫生服务机构未充分发挥疾病预防、康复、保健等作用。因此，建议：（1）社区卫生服务机构以慢病管理为切人点，以中医适宜技术为发展重点，逐渐形成自身特色，使中医适宜技术更多参与到社区医疗服务中；（2）增加中医家庭签约医师，关注重点人群，逐步提高重点人群中医药健康管理率；（3）重视常见传染病预防，制订常见传染病预防宣传方案，加强宣传教育。

3.5加大中医药宣传力度

中医药是我国传统文化瑰宝，有较好的群众基础。但本研究访谈结果发现，居民对中医药认可度较低，认为中药见效慢、疗效不明确，对中医药治疗缺乏信心。这与中医药宣传力度不够有关。参与访谈的社区卫生服务机构负责人表示：社区中医药宣传以讲座、义诊等方式为主，宣传方式单一，且时间紧、任务重，难以及时解答居民疑虑，导致宣传收效甚微；就诊居民以老年人为主，其了解中医药的途径以电视、广播、亲戚朋友为主，对中医药缺乏系统认知。既往研究显示，居民对中医药的需求主要体现在中医适宜技术服务及健康指导等方面。因此，社區卫生服务机构应立足居民需求，开展针对性宣传。新冠疫情提高了居民对中医药的认知，使居民对中医药有了更全面、具体的认识。社区卫生服务机构可以抓住机遇，建设中医药健康文化宣传区，通过宣传展板、宣传墙、养生科普讲堂等形式，向社区居民普及中医药健康知识；建立社区卫生服务机构微信公众号、抖音号，设置中医药科普专栏；在社区卫生服务机构开设中医药养生文化体验室，为社区居民提供免费体验服务等。

4本研究局限

本研究仅对太原市社区卫生服务站进行抽样调查，未对全部社区卫生服务站展开调查，且质性访谈对象数量较少。下一步考虑纳入更多社区卫生服务站，增加社区卫生服务机构门诊量、投入与产出等指标，进一步分析太原市社区卫生服务机构中医药服务发展情况。