创伤性浮动锁骨手术治疗1例

魏鑫鹏,赵爱玲,崔传广,颜廷卫,周 进

山东颐养健康集团莱芜中心医院骨一科,山东 莱芜 271103

创伤性浮动锁骨于1831年由Porral首次描述,指同侧锁骨肩锁、胸锁关节端同时脱位,锁骨呈浮动状态。通常为高能量损伤所致,如高处坠落伤、严重道路交通伤等[1],临床少见。其往往为复杂、危重的多发伤,锁骨处症状容易被忽视,临床医师对其认识普遍较少,极易出现漏诊、误诊[2]。本文报道2022年3月23日笔者医院收治1例浮动锁骨患者。

临床资料

1 一般资料

患者女性,36岁,因“交通事故致头部、左肩部疼痛,肢体活动受限4h”入院。入院时患者诉左肩肿胀、疼痛,伴左肩活动受限。专科查体:左肩部肿胀、广泛压痛。左肩后外侧散在软组织挫擦伤区。左胸锁关节处隆起、肿胀、压痛,有浮动感(图1a)。X线片示左胸锁关节脱位(图1b)。诊断“左胸锁关节脱位;脑震荡;左肩关节损伤待查”。经上级医师查房,考虑漏诊左肩锁关节脱位。完善CT重建及MR,CT重建示左肩锁关节锁骨端向后方脱位(图1c、d)。MR示肩锁关节脱位伴左肩袖损伤。最终诊断修正为:左胸锁关节前脱位(Allman分型3型);左肩锁关节脱位(Rockwood Ⅳ型)。左胸锁关节畸形,肩锁及胸锁关节处疼痛、活动受限明显,严重影响肩关节功能,行手术治疗。

图1 患者女性,36岁,因“交通事故致头部、左肩部疼痛,肢体活动受限4h”入院。a.查体:左胸锁关节处隆起,按压有弹动感;b.入院时X线片示左胸锁关节向上方脱位,肩锁关节无明显上翘,单纯依靠X线片诊断,极易导致漏诊;c、d.CT三维重建正视位可明确诊断胸锁关节脱位,自俯视图可发现左侧肩锁关节向后方脱位;e.胸锁关节关节囊及支持带断裂,锁骨胸骨端向前上方脱出;f.锁骨肩峰端向后方脱出,肩锁关节关节囊及肩锁韧带断裂;g.胸锁关节脱位及肩锁关节脱位术中固定情况;h.术后X线片肩锁关节、胸锁关节复位满意,固定良好;i.箭头所指为左肩部后方患者衣服经暴力后破损区

2 治疗与结果

患者全身麻醉下行“左胸锁及左肩锁关节脱位切开复位内固定术”。术中患者沙滩椅位,常规消毒、铺巾。在左锁骨内侧取一类似倒“L”形的切口,显露见左锁骨近端向前、向上翘起,胸锁关节完全脱位(图1e )。紧贴胸骨后壁插入钻孔导向器,钻孔测深,试模测试,塑形钩接骨板,钩端以导引线缆从胸骨后方引出。按压复位并拉线缆,螺钉固定,钩端螺母固定。后行肩锁关节脱位切开复位内固定术。切开暴露见肩锁韧带完全断裂、关节囊撕裂、锁骨远端向后上方移位(图1f)。复位满意后,以肩锁钩接骨板固定(图1g)。修补破裂的关节囊。术后X线片示左胸锁关节、肩锁关节复位及内固定物位置良好。

患肢悬吊4周,术后2d被动锻炼,3周自主锻炼,3个月内患肢不负重。术后3个月,左肩关节Rockwood评分为优(得分13分,总分15分)。

讨 论

1 致伤机制

学者对创伤性浮动锁骨发生机制看法不一。Benabdallah[3]通过研究发现暴力会导致锁骨旋转、扭曲、形变的弹性势能,弹性势能传导致肩锁、胸锁关节损伤及脱位。Venjakob等[4]则认为肩部后外侧暴力沿锁骨轴向内侧传导,导致肩锁关节向后方或上方脱位,后以喙锁韧带为支点、锁骨下方的第一肋为杠杆,使胸锁关节损伤或脱位。

2 漏诊误诊及治疗

首先,因为脊柱等组织结构遮挡,X线片对胸锁关节损伤的判断较为困难。肩锁关节脱位部分为水平前后向脱位,因此单纯正位的X线片较难发现,容易漏诊、误诊。本文患者X线片未能发现肩锁关节脱位(图1b)。其次,面对复杂多发伤,临床医师缺乏诊断经验,专科查体不够仔细,重视主要症状,忽略了次要症状,容易出现漏诊误诊,因此全面仔细地查体及三级医师查房显得尤为重要。再次,由于锁骨特殊的S形特点,外侧接触暴力概率高,肩锁关节损伤亦多于胸锁关节损伤。胸锁关节脱位临床上少见,尤其需引起重视。最后,暴力发生后,随着胸锁、肩锁关节脱位的发生,暴力逐渐衰减,在残存韧带及肌肉的维持下,肩锁及胸锁关节脱位被部分还原,给准确诊断带来困难(图1f)。借助CT三维重建是诊断浮动锁骨必不可少的方法。MR也可为诊断提供依据,其可明确显示肩锁关节及喙锁韧带等损伤情况,弥补肩锁关节、胸锁关节损伤后被动还原的假象干扰。

目前对于创伤性浮动锁骨的治疗方案选择尚无定论。随着骨科内固定物的进步及手术技巧的提高,目前仅对手术耐受性差伴功能要求不高的老年患者,采用非手术治疗。Echo等[5]研究提出仅对肩锁关节行克氏针内固定,胸锁关节非手术治疗,随访结果发现胸锁关节处轻度畸形,并残留疼痛。Dieme等[6]指出虽然可以使用克氏针固定脱位的关节,但可能因固定不牢固、把持力差等原因,造成关节再次脱位;此外,克氏针有进入胸腔、损伤重要器官的风险,极易导致严重并发症[7]。随着锁骨钩钢板的出现,其在治疗肩锁关节脱位中被广泛应用。胸锁关节脱位治疗成为争议焦点,一些临床医师使用T形接骨板固定,但治疗后胸锁关节微动丧失,接骨板易发生松动、断裂、固定失效[8]。Schemitsch等[9]认为可以使用双锁骨钩钢板,但手术难度大,手术时间延长,手术风险增加,同样也会对胸锁关节的微动造成影响,远期效果不甚理想。胸锁钩接骨板的研发问世,避免跨关节刚性固定,通过跨越胸锁关节“悬臂梁状”固定,既稳定固定了锁骨,还兼顾了胸锁关节的微动性,符合生物力学性能,操作简单,安全性高[10]。周晓彬等[11]应用该类型接骨板治疗胸锁关节脱位,外形及近、远期功能恢复均获得满意结果。Thyagarajan等[12]指出术中应优先固定胸锁关节,胸锁关节复位可将肩锁关节被动复位。手术时还需加强对关节囊、肩锁韧带等修补,不仅使肩锁关节、胸锁关节的稳定性提高,也能减少脱位的复发。

综上所述,此手术方法治疗创伤性浮动锁骨安全、有效。 本研究也存在一些不足,由于病例数量少、缺乏对照组、未进行生物力学研究等,有待进一步的完善,其远期疗效如何有待进一步的研究。

作者贡献声明：魏鑫鹏:论文撰写、修改、审校;赵爱玲、崔传广:文献检索、资料收集;颜廷卫:论文撰写、审阅;周进:病例随访、数据整理