不同入路可吸收螺钉固定治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的疗效比较

武 洵,涂世成,方志宇,杜 浩

河南科技大学附属第一医院外科,河南 洛阳 471003

后交叉韧带(posterior cruciate ligament,PCL)是膝关节内坚韧度最大的韧带,能够协同膝关节内其他韧带维持膝关节稳定,避免膝关节过度活动[1]。PCL起于股骨内侧髁外侧面,止于胫骨髁间隆起后部、外侧半月板后角。PCL胫骨止点撕脱骨折是发生率较高的膝关节损伤,可因过度运动、交通事故引发[2]。近年来,随着我国工业、交通业快速发展,PCL胫骨止点撕脱骨折发生率也呈现升高趋势。PCL胫骨止点撕脱骨折常表现出膝盖部不同程度疼痛、肿胀、膝关节不稳定、活动受限等,对日常生活影响较大[3]。临床治疗方式为非手术与手术,对于骨折位移程度轻的患者可适用非手术治疗,其余患者则推荐手术干预。对于PCL撕脱性骨折患者而言,外科手术可选方式较多,如不同入路切开手术复位手术以及关节镜手术等,但目前尚未统一最佳手术入路方式,且关于此类研究报道较少[4-5]。基于此,笔者结合自身临床经验,采用回顾性研究笔者医院2020年1月—2022年3月收治的94例PCL胫骨止点撕脱骨折患者临床资料,分别采用腘部“S”形切口入路、关节镜下双后内入路、腘窝后内侧小切口入路进行治疗,以期为临床提供理论指导。

临床资料

1 一般资料

纳入标准:(1)符合《临床骨科诊断学》[6]中关于PCL胫骨止点撕脱骨折的定义,入院后经影像学检查确诊为PCL胫骨止点撕脱骨折;(2)年龄≥18岁;(3)骨折时间在2周以内,属新鲜PCL胫骨止点撕脱骨折;(4)经CT检查发现骨折移位>5mm,骨块最短径在8mm以上。排除标准:(1)PCL胫骨止点撕脱骨折无法进行固定;(2)合并恶性肿瘤、凝血或免疫系统疾病、肝肾功能异常、严重代谢性疾病;(3)入院前1个月伤侧有开放性手术史;(4)伤侧存在膝关节手术史;(5)手术前伤侧存在膝关节功能异常或疼痛、肿胀;(6)存在手术禁忌证。

本组共94例PCL胫骨止点撕脱骨折患者,男性51例,女性43例;年龄18～50岁,平均36.4岁;跌落伤21例,道路交通伤73例。根据手术方式分为A组(腘部“S”形切口入路,28例)、B组(关节镜下双后内入路,36例)、C组(腘窝后内侧小切口入路,30例)。三组患者性别、年龄、患肢情况/功能评分比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。本研究已获笔者医院医学伦理委员会审批(2023-03-K0007)。

表1 三组患者一般资料比较

2 治疗方法

三组患者均行X线片、CT检查,评估韧带、骨折块移位情况,符合手术指征,麻醉耐受患者进行术前签字。手术开始后予硬膜外麻醉,取平卧位,于大腿根部准备止血,常规消毒铺巾。

2.1A组行腘部“S”形切口入路 于膝关节后方作20～25cm长“S”形切口,在远端切开腘筋膜至腘窝上角,半膜、半腱肌牵向内侧,股二头肌向外侧,游离并向外侧牵引腘动、静脉与胫神经,暴露并切开膝关节囊后部,屈伸膝关节,确认骨折块体积与位置。保持屈膝40°时复位,用导针垂直骨折面固定,C臂机透视确认骨折块位置与导针深度、角度,确认核实后用空心钻缓慢钻孔,按照导针拧入3.5～4.5mm的可吸收螺钉(按照骨折块大小增加垫圈)。固定结束后反复屈伸膝关节,检查稳定性。冲洗伤口,缝合关节囊,屈膝30°石膏托固定,术后6周拆除石膏。典型病例见图1。

图1 患者男性,60岁,道路交通伤致右膝后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折,行腘部“S”形切口入路可吸收螺钉固定。a.术前CT示右膝后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折情况;b.术后DR示右膝后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折修复情况;c.术后6个月CT正、侧位片示右膝后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折恢复情况

2.2B组行关节镜下双后内入路 患者屈膝90°,置入关节镜后评估PCL、关节软骨等组织结构情况,将关节镜头置于PCL与股骨内侧间隙进入关节后内侧间室,取留置针刺入后内侧关节囊,关节镜下观察留置针位置,建立后内侧入路。在偏内高位入路置入工作通道,贴紧胫骨平台定位观察通道,高位后内侧入路,将等离子刀深入后内侧室清理骨折断端,使用大弯血管钳,从前路复位骨折,用克氏针临时固定骨折块,C臂机透视确认复位情况,固定方式与术后处理同A组。典型病例见图2。

图2 患者男性,23岁,剧烈运动时损伤。左膝后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折,行关节镜下双后内入路可吸收螺钉固定。a.术前MRI示左膝后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折情况;b.术前CT示左膝后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折情况; c.术后MRI示左膝后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折情况;d.术后6个月CT正、侧位片示左膝后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折恢复情况

2.3C组行腘窝后内侧小切口入路 于膝关节后内侧确定腓肠肌内侧头体并与其表面作一5cm纵行切口。钝性分离腓肠肌内侧头与半膜肌间,用宽拉钩将腓肠肌内侧头牵引于外侧,显露关节囊与PCL撕脱骨折块,骨折块固定方式与术后处理同A组。典型病例见图3。

图3 患者男性,49岁,道路交通伤致左膝后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折,行腘窝后内侧小切口入路带线铆钉固定。a.术前MRI示左膝后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折情况;b.术前CT示左膝后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折情况;c.术后DR示左膝后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折修复情况;d.术后6个月CT正、侧位片示左膝后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折恢复情况

3 观察指标

(1)手术指标:记录患者手术时间、术中出血量、切口长度、神经损伤情况;(2)Lysholm评分:于治疗前、治疗后1、3、6个月评估患者Lysholm膝关节评分,Lysholm膝关节评分系统由8项问题组成,满分为100分,分数越高,术后恢复越好;(3)国际膝关节文献委员会(the international knee documentation committee knee evaluation form,IKDC)评分:于治疗前、治疗后6个月评估患者IKDC评分,总分为100分,分数越高,膝关节功能越好;(4)抽屉试验:于治疗后6个月开展后抽屉试验;(5)双侧胫骨后移距离差值:于治疗前、治疗后6个月测患者双侧胫骨后移距离并计算差值;(6)膝关节屈伸活动范围(range of motion,ROM):于治疗前、治疗后6个月测患者ROM值。

4 统计学分析

结 果

1 三组手术指标比较

B组手术时间、术中出血量、切口长度少于A组和C组,差异有统计学意义(P<0.05),A组血管损伤占比大于B组、C组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 三组手术指标比较

2 三组Lysholm评分比较

三组Lysholm评分不同时间点水平比较,差异均有统计学意义(P均<0.05);治疗前,三组Lysholm评分比较差异均无统计学意义(P>0.05),治疗后1、3、6个月,A组Lysholm评分明显低于B组与C组,差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表3。

3 三组IKDC评分比较

治疗前,三组IKDC评分比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后6个月,三组IKDC评分均升高,且A组IKDC评分低于B组、C组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

4 三组抽屉试验、双侧胫骨后移距离差值、ROM值比较

治疗后6个月,三组患者均行后抽屉试验,结果显示,94例患者后抽屉试验结果均为阴性。治疗前,双侧胫骨后移距离差值、ROM值比较差异无统计学意义(P>0.05),治疗后6个月三组双侧胫骨后移距离差值均降低,ROM均升高,且A组双侧胫骨后移距离差值大于B组、C组,ROM小于B组、C组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 三组双侧胫骨后移距离差值、ROM值比较

讨 论

PCL损伤指膝关节受到直接暴力冲击后出现PCL部分断裂或完全断裂的情况,PCL损伤后其连续性、张力受到破坏,患者常表现出膝关节疼痛、肿胀、不稳与活动受限[7]。PCL胫骨止点撕脱骨折是PCL损伤的一种,当机体在屈膝时胫骨前方受到前向后的暴力时就可能出现PCL胫骨止点撕脱骨折[8]。为了恢复PCL张力,避免后续出现关节失稳导致的早期退行性病变,通常建议存在移位的撕脱骨折患者进行解剖复位与固定干预。临床针对PCL胫骨止点撕脱骨折手术方式较多,不同手术入路方式优势不同,尚未有标准对最佳入路方式进行定义[9]。

关节镜手术与切开复位固定技术是临床治疗PCL胫骨止点撕脱骨折应用频率较高的手术方式,切开复位固定技术包括腘窝“S”形入路、腘窝后内侧小切口入路等,切开复位固定技术操作难度较低,内固定方式固定牢靠,可以保证骨折早期稳定,促进骨折愈合,手术风险整体可控,但其创伤较大,术中可能损伤机体血管与神经[10]。关节镜手术包括前内侧入路、双后内侧入路等,关节镜手术能够深入关节腔内探查,可发现半月板等其他组织结构损伤情况,同时,手术创伤较小,患者接受程度高,但关节镜手术操作相对复杂,对医务人员专业能力要求较高[11-12]。

在本研究中,关节镜下双后内入路患者手术时间(39.5±5.4)min、术中出血量(61.24±10.65)mL、切口长度(4.32±1.07)cm,明显少于腘窝后内侧小切口入路、腘部“S”形切口入路,这说明关节镜下双后内入路方式手术效率更高。同时,腘部“S”形切口入路血管损伤占比(25.0%)高于其他两种入路,其治疗1、3、6个月后Lysholm评分、IKDC评分、ROM值明显低于其他两种入路,双侧胫骨后移距离差值大于其他两种入路,而关节镜下双后内入路、腘窝后内侧小切口入路在上述指标组间无明显差异,说明关节镜下双后内入路、腘窝后内侧小切口入路均可明显改善膝关节功能,而腘部“S”形切口入路改善效果相对较弱。这与张明涛等[13]研究关节镜双后内入路与切开手术治疗急性单纯后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折早期疗效时所得结论类似。原因在于腘部“S”形切口入路通过区域血管、神经较多,暴露难度高,手术效率受到一定影响,且更容易出现医源性损伤[14]。关节镜下双后内入路手术创伤较小,能够在关节镜辅助下清理关节腔积血,手术效率更高,同时避免了传统开放手术可能出现的软组织损伤和关节粘连等并发症[10]。

综上所述,与腘部“S”形切口入路相比,腘窝后内侧小切口入路或关节镜下双后内入路均可取得更好疗效,但关节镜下双后内入路手术效率更高。

作者贡献声明：武洵:研究设计、采集及分析数据、文章撰写;涂世成、杜浩:设计试验、文章审阅;方志宇:分析统计数据