肩袖损伤的康复之路

李晓梅,杨志金,徐江

中国人民解放军联勤保障部队第九二O医院康复医学科,昆明 650032

肩袖损伤又叫肩袖创伤性肌腱炎,其诱因主要是过度使用肩关节[1]、肩峰撞击等导致肩袖肌腱损伤,后又继发滑囊炎,可引起肩关节疼痛和活动障碍,严重影响患者的生活质量。

1 如何发现肩袖损伤?

1.1临床症状 (1)疼痛:疼痛是早期主要症状,在进行肩前屈、外展旋运动时疼痛加重,主要位于肩关节前外侧,可向上臂及颈部放射,夜间及劳累后加重,休息缓解;肩峰前下端及肱骨大结节之间间隙压痛;部分肩袖撕裂患者存在肩关节外展60°～120°疼痛弧。(2)活动受限:常见肩关节外展受限,严重时无法完成梳头等手臂上举过头动作[2],但被动活动正常。(3)异常音杂:活动时可听到砾轧音或触及摩擦感。(4)肩袖肌群萎缩、肌力下降:长期病程可导致软组织挛缩,造成不同程度的肩关节活动受限。

1.2查体活动度 活动度检查包括主动活动度和被动活动度,两侧对比。肩关节活动度包括前屈上举、体侧外旋、体侧内旋、外展90°外旋及内旋等。通过Apley Test(摸背实验)可以粗略观察肩关节内旋、外旋活动度。

1.3鉴别诊断 主要与肩周炎鉴别,肩周炎(冻结肩、五十肩)发病年龄一般超过50岁。发病原因大部分不明,缓慢发病。主要表现为主动活动和被动活动均受限明显。肩周炎起初肩部呈阵发性疼痛,多数为慢性发作,之后疼痛逐渐加剧或钝痛,或刀割样痛,且呈持续性,有昼轻夜重的表现[3]。肩周炎治疗:休息与活动调整、物理治疗、热敷或冷敷、药物治疗、针刀治疗等。

2 肩袖损伤的康复治疗方法

非手术治疗:对于怀疑有肩袖损伤的老年患者或活动量小、病程短、肩袖部分撕裂的患者,早期多主张进行非手术治疗(包括物理因子治疗、针灸推拿、肌内效贴、封闭治疗、运动疗法等治疗)。手术治疗:如非手术治疗3～6个月病情无好转,或完全肩袖损伤的患者则考虑手术治疗,其目的是阻断病理过程、解除疼痛、恢复肩关节稳定功能。目前手术方式包括开放或关节镜下修复、肩袖部分撕裂清创或修复、肩峰下减压、肌腱转位、补片技术、上关节囊重建、反肩置换术等[4]。

2.1制动休息 急性期让患肩休息,减少引起症状的动作,避免对损伤部位过度刺激诱发疼痛。症状严重时可以使用上肢悬吊带进行悬吊,并行2周以上的制动休息,直到疼痛明显缓解。

2.2物理因子治疗 (1)中频脉冲电治疗:中频电极放在冈上肌、冈下肌上,选用变调波,输出强度以耐受为宜,每日2次,每次20min;(2)超短波治疗:将超短波电极片对置放在患肩,急性期选择无热量,亚急性期选择微热量,慢性期选择温热量,每日1次,每次15min;(3)超声波治疗:将声头放置在患肩,选用移动法[5],治疗强度以0.4～1.5周/m2为宜,每日1次,每次10min(图1)。

图1 超声波治疗

2.3针灸治疗 针刺和艾灸作为传统中医外治法的瑰宝,具有祛瘀止痛、疏通经络、行气活血等作用。可以选择肩髃、肩髎、肩贞、曲池等穴位(图2)。

图2 针灸治疗

2.4肌内效贴 肌内效贴应用于肩袖损伤的治疗时间不长,可以促进皮肤下的血液和淋巴液回流,减轻水肿,放松肩袖肌,促进损伤的恢复[6],且由于方便、无创、止痛效果好等特点极易被患者接受。

2.5肩锋下封闭注射 肩峰下间隙封闭注射,将盐酸利多卡因和得宝松混合制剂注入肩峰下间隙,进行痛点封闭注射治疗,可以缓解肩部炎症,减轻局部疼痛症状[7]。

2.6运动疗法 需要注意的是一切动作均不应引起疼痛不适,最好在专业康复治疗师指导下进行。第一阶段(术后0～6周):(1)冷敷痛区:3～6次/d,每次20～30min;(2)被动活动练习:术后第1天开始被动活动肩关节前屈和体侧外旋,术后第3～4天开始被动活动肩关节外展、内旋及外展外旋[8];(3)钟摆运动:患侧上肢自然下垂,主动移动上肢使其做钟摆运动,每次移动范围以不引起疼痛为度(图3)。第二阶段(术后7～12周):(1)除吊带后主动辅助关节活动训练:毛巾操、棍棒、肩梯、滑轮等;(2)毛巾操:双手握住毛巾两端,健侧在身前,患侧在身后,患侧放松,健手用力拉动毛巾向下运动,利用毛巾带动患侧向上运动至极限[9],保持15～30s,5次/组,2～3组/d(图4);(3)棍棒被动外旋:屈肩屈肘90°,双手分别握住木棍两端,健手向对侧推动木棍,患侧上肢在木棍带动下完成被动外旋动作,以感受到肩部拉伸感为准,保持15～30s(图5a);(4)棍棒被动外展:双手握住木棍两端,健手掌心向下,患手掌心向上,患侧肢体放松,健手用力带动木棍向患侧移动,患侧在健手带动下完成被动外展,达到最高点后保持15-30s,再缓慢放下(图5b);(5)棍棒被动前屈:双手于体侧握住木棍两端,患侧在前,健侧在后,双肘伸直,健侧上肢向前向上用力推动木棍,患侧上肢在健侧带动下完成被动前屈,达到最高点后保持15～30s,再缓慢放下(图5c);(6)日常生活动作训练(梳头、洗澡等):训练前可先进行热敷,待肌肉放松后开始训练[10],注意患侧不能负重,练习时不要快速反复重复动作,尽量用患侧进行日常活动。第三阶段(术后12周以后):此阶段重建或修复的肩袖已基本愈合,除继续强化之前的动作之外,可进行终末牵拉和力量练习。应加强肩周肌群锻炼,进行无痛下肩关节全范围内的主动运动(图6)。

图3 钟摆运动

图4 毛巾操

图5 被动辅助运动训练。a.棍棒被动外旋; b.棍棒被动外展; c.棍棒被动前屈

图6 主动抗阻运动训练。a.弹力带抗阻外旋; b弹力带抗阻内旋图;c.弹力带抗阻外展

复合运动训练:可让患者小运动量地游泳、慢跑和球类运动等以恢复患者上肢的协调性和运动的精确性[11],但半年内不能进行竞赛类运动。

3 总结

对于肩袖损伤,无论是非手术治疗还是手术治疗,康复治疗均发挥着不可或缺的重要作用。非手术治疗可以在康复医师和治疗师的指导下,循序渐进地进行主动运动,辅助进行注射治疗和理疗等。手术治疗在术后依然需要尽快行康复训练,从而达到肩关节功能恢复的最大化,防止由于关节长期制动而导致的肩关节僵硬、活动受限。

作者贡献声明:李晓梅:资料收集、文献检索、论文撰写、整理;杨志金:论文修改及审校;徐江:资料收集、文献检索、图片提供