不同内固定方式在胫骨远端骨折中的疗效比较

任 磊,扈克治,陈 惠,吕 波,周艳莲,张世超,黄继华

1.桂林市人民医院创伤骨科/显微外科,广西 桂林 541002; 2.桂林市恭城县中医院骨科,广西 恭城 542500

胫骨远端骨折是临床中常见的高能暴力导致的损伤类型,多见于道路交通伤、高处坠落伤等,在全身骨折中占比约5.17%[1-2]。由于小腿远端空间狭小、软组织菲薄,周围神经、血管、肌腱分布密集,小腿远端是连接人体重要的负重关节—踝关节,如果临床治疗疏漏,可能导致骨筋膜室综合征、软组织感染坏死、内固定物外露、骨髓炎等并发症[3],给患者及社会带来诸多影响。因此,临床治疗原则与其他部位骨折有所差异[4],医师应更加重视软组织的保护及手术方式选择。胫骨远端骨折既往常见的手术内固定物选择主要为可在骨折远端进行多方向、多平面低位固定的专家型髓内钉(expert tibial nail,ETN)及基于经皮微创钢板固定技术(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO)的锁定接骨板(locking plate,LP),两者各有优缺点[5-6]。近年来,Kuhn等[7]推出胫骨新型逆向髓内钉(retrograde tibial nail,RTN),为胫骨远端骨折治疗提供了一种新的选择,但相关临床病例疗效分析报道仍然较少。本文回顾性分析2019年1月—2021年10月桂林市人民医院创伤骨科/显微外科收治并接受手术、随访资料完整的闭合性胫骨远端骨折患者21例,根据手术方案不同分为RTN组、ETN组及LP组,对三组相关资料进行对比分析。

临床资料

1 一般资料

纳入标准:(1)年龄≥18岁,骨骺已闭合;(2)胫骨远端闭合型骨折,骨折线离踝关节面≤12cm;(3)骨折分型为Müller AO 43-A型;(4)未合并同侧踝关节严重移位型骨折;(5)创伤前无肢体功能障碍。排除标准:(1)病理性骨折;(2)选择非手术治疗。

本组病例共纳入38例,根据纳入和排除标准,排除因随访资料不全17例,最终纳入21例闭合型胫骨远端骨折患者资料。其中男性15例,女性6例;年龄19～67岁,平均38.2岁。患肢分布:左侧9例,右侧12例;致伤原因:道路交通伤10例,高处坠落伤6例,重物砸伤3例,摔伤2例;Müller AO分型:43-A1.1型4例,43-A1.2型2例,43-A1.3型4例,43-A2.1型2例,43-A2.2型5例,43-A2.3型4例;骨折线距离踝关节面3.0～11.6cm,平均6.2cm;合并伤:同侧腓骨骨折16例,同侧内踝非移位性骨折11例,其他肢体骨折7例,胸部创伤2例;受伤至手术时间5～13d,平均8.1d。根据手术方案选择不同分为RTN组5例、ETN组9例、LP组7例。三组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。手术均由同一手术团队完成。本研究通过桂林市人民医院医学伦理委员会审批通过(2022-061KY)。

表1 三组患者一般资料比较

2 治疗方法

2.1术前准备 患者入院后评估患处软组织损伤情况,局部治疗促进软组织恢复,均予以跟骨牵引纠正力线以稳定骨折、减少软组织压迫,硫酸镁外敷+甘露醇静脉滴注减轻水肿,抗凝预防深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT),完善术前检查检验,进行手术风险评估。

2.2手术方式 RTN组:麻醉成功后,大腿根部捆绑气囊止血带,常规消毒铺单。闭合牵拉恢复骨折两端髓腔对位对线(不要求解剖复位),在内踝尖下方约1.5cm处纵行切开,向两侧剥离组织,保护大隐静脉,暴露内踝尖端;C型臂X线机透视标记进针点为内踝正侧位中心点,在套筒保护下插入导针,方向与胫骨中轴线成约30°夹角,空心锥通过导针开口,不需扩髓,直接插入RTN(厦门大博医疗器械有限公司,产品编号:076181),髓内钉的顺利插入会进一步促进骨折恢复良好位置;C型臂X线机透视,在瞄准器辅助下打入远近端锁钉,冲洗后拧入尾帽,放止血带,彻底止血后逐层缝合伤口。

ETN组:麻醉成功后,大腿根部捆绑气囊止血带,常规消毒铺单。闭合或者切开恢复骨折端位置(尽量解剖复位),通过髌下或者髌上入路开口,在胫骨平台外侧髁间嵴偏内处空心锥开口,置入导针,插入髓腔;透视下到达胫骨远端踝关节上方约1cm处,空芯电钻扩髓,选择专家型髓内钉(厦门大博医疗器械有限公司,产品编号:07B440)置入髓腔(必要时进行阻挡钉置入),顺利通过骨折端,到达预定位置,瞄准器辅助下打入远端及近端螺钉,冲洗后拧入尾帽,放止血带,彻底止血后逐层缝合伤口。

LP组:麻醉成功后,大腿根部捆绑气囊止血带,常规消毒铺单。闭合或者切开恢复骨折端位置(尽量解剖复位),在内踝前下方作长弧形切口,暴露内踝骨膜,沿骨膜表面通过剥离子打通隧道,置入选定胫骨远端前外侧锁定板(厦门大博医疗器械有限公司,产品编号:028771),C型臂X线机透视调整钢板前后位置及高度,满意后按AO原则打入螺钉,放止血带,彻底止血后逐层缝合伤口。

2.3术后治疗 术后常规24h内一代/二代头孢预防感染,对症支持治疗(消肿、预防DVT、镇痛等),理疗促进恢复,肢体肌肉力量锻炼及关节活动训练。术后2周伤口愈合后拆线。

3 观察指标

记录并分析纳入研究病例的受伤至手术时间、手术时长、术中出血量、并发症发生情况、完全负重活动时间、骨折骨性愈合时间、术后10个月Baird-Jackson踝关节功能评分的差异情况。

4 统计学分析

结 果

21例患者均获10～18个月门诊随访或者家庭随访,平均 13.4个月。RTN组手术时间最短,术中出血量最少,完全负重活动时间最短,术后10个月Baird-Jackson踝关节功能评分最优,三组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 胫骨远端闭合型骨折术中及术后情况比较

术后并发症包括DVT、伤口感染、伤口愈合不良、脂肪液化、感觉麻木、内固定断裂。RTN组无并发症。ETN组出现1例DVT、1例膝关节进钉点伤口脂肪液化。LP组出现1例浅表感染,经伤口敞开引流、换药处理,伤口愈合;1例内植物周围感染,非计划手术行清创、引流,创面清洁后局部皮瓣转移覆盖创面,皮瓣供区植皮,愈合出院;1例足部内侧隐神经支配区域感觉麻木。三组并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。典型病例见图1～3。

图1 患者男性,48岁,交通事故伤及右小腿致胫骨远端粉碎骨折伴皮肤缺损,行外固定支架联合负压封闭引流后穿支皮瓣技术分期治疗。a.伤后外观图;b.术前X线正侧位片;c.外固定支架固定并负压引流治疗2周后外观图;d.内外踝皮肤缺损区分别采用穿支皮瓣转移修复,术后第2天外观图;e.穿支皮瓣转移术后2周,拆除打包植皮区外观图;f.骨折术后6个月外观图;g.骨折术后6月X线正侧位片;h.术后18个月X线正侧位片

图1 RTN组:患者女性,27岁,道路交通伤。a、b.术前X线片、CT示左胫骨远端骨折合并外踝骨折,胫骨骨折线距踝关节面38.3mm(正位),Müller AO 43-A2.1型;c.术中先行胫骨骨折闭合复位RTN固定,再行腓骨骨折闭合复位逆向髓内钉固定,C型臂X线机透视骨折解剖复位;d.内外踝软组织条件差;e、f.术后1个月复查X线片情况;g、h.术后12个月复查X线片示完全骨性愈合;i～l.术后10个月患肢踝关节功能恢复同健侧,踝关节评分99分

图2 ETN组:患者男性,49岁,道路交通伤。a、b.术前X线片示右胫骨远端骨折合并腓骨骨折,胫骨骨折线距踝关节面89.5mm(正位)、94.8mm(侧位),Müller AO 43-A1.2型;c、d.术后复查胫骨骨折端解剖复位、腓骨骨折端非手术治疗;e、f.术后6个月复查X线片示骨折端大量骨性骨痂生长;g～i.术后10个月患肢踝关节功能恢复同健侧,踝关节评分92分

讨 论

胫骨远端骨折在临床上常由高能量暴力引起,如交通事故、工厂事故、高处坠落。根据骨折端是否开放分为开放性骨折和闭合性骨折。开放性骨折由于个体差异复杂,治疗方案不尽相同;闭合性骨折断端呈现出粉碎形或者螺旋形,对位对线差,且常合并腓骨骨折,导致小腿力线偏移、踝关节不稳定。由于小腿下端典型“皮包骨”特点,使得该处骨折常合并严重软组织损伤,局部血运进一步变差,是临床治疗的棘手之处,处理不当容易导致伤口感染、皮肤软组织坏死、内植物外露、骨外露等,极端情况下甚至需要截肢治疗。由于此处骨折非手术治疗致残率较高[8-10],因此手术治疗仍是首选方案,但具体术式的选择意见尚未统一。目前临床上最主流的治疗方法是髓内钉固定及钢板固定。髓内钉是长干骨骨折治疗的“金标准”[11],但传统髓内钉由于远端锁定孔数量较少、钉孔间距较远、钉尖距离踝关节面较远等原因,对于胫骨远端骨折常只能进行单螺钉锁定。然而胫骨远端髓腔在解剖上明显扩大,主要是松质骨,导致主钉与皮质骨接触进一步减少,力学传导不良,结构稳定性降低,主钉无法牢固固定骨折端,对骨折愈合产生负面效果,存在较高的失效风险[12]。因此,后续推出的ETN设计上更加合理,更符合胫骨远端骨折的生物力学,使用范围较传统型髓内钉更加宽广。近年来,针对胫骨远端骨折特点,胫骨新型RTN经过临床实践的检验,具有良好的抗扭转、抗纵向轴应力以及结构稳定性,在胫骨远端骨折的治疗效果展现出诸多优势[13-15]。基于MIPPO技术的LP由于良好的力学稳定性及软组织、骨膜保护,且对胫骨髓腔内血运无破坏,目前仍然广泛用于胫骨远端骨折的治疗,尤其是膝关节存在病变的患者,如膝关节置换术后、胫骨平台骨折、骨骺未闭合等。

本研究回顾性分析21例胫骨远端闭合性骨折病例资料,根据手术方式的不同分为RTN组、ETN组、LP组,对比分析三组相关资料,认为RTN、ETN、LP均能有效固定胫骨远端骨折,但各有特点:(1)RTN切口位于内踝尖端,不需额外进行骨折断切开复位固定,对骨折端血运影响最小,对软组织损伤最轻,更能应对小腿远端骨折暴力损伤情况。该型髓内钉更适合胫骨远端宽大髓腔解剖结构,与骨质接触更加广泛,可产生良好的生物力学稳定。术后骨折愈合时间在三组中最短,踝关节功能恢复最好,不良并发症最少。(2)ETN开口位于膝关节(髌上或髌下),髓内钉自入钉点到骨折端距离较长,远端髓腔存在扩大的解剖特点,因此骨折端固定牢固程度对比RTN有所不足[16],常需要辅助骨折端切开复位固定及辅助阻挡钉,技术要求难度更高,手术时长在三组中最长,术中C型臂X线机透视次数相对较多。切开复位骨折端时对小腿软组织要求相对较高,尤其在Tscherne Ⅱ、Ⅲ度软组织损伤时更需要注意手术时机的选择,否则存在闭合性骨折转化为开放性骨折的风险[17],出现不可逆损伤,必要时可考虑分期手术。(3)LP目前主要是依靠MIPPO技术,减少对骨膜及软组织剥离,目前在胫骨远端闭合骨折的治疗中仍然占据重要位置,它可以更好地恢复肢体力线及减少畸形愈合[18]。手术技巧要求较髓内钉低,但是LP对局部软组织手术条件要求在三组中最高,受伤至手术所需要的时间最久,术中出血量最多,术后存在较高的组织感染坏死风险,骨愈合时间较前两组更久,对骨折的血运破坏明显[19]。综上所述,对于胫骨远端闭合性骨折,RTN更具优势,更适合胫骨远端解剖、力学构造,更适应损伤暴力机制。

总结笔者治疗经验。(1)适应证方面:RTN主要用于闭合性43-A型骨折,对于43-B/C型骨折,需要严格把控病例选择;(2)腓骨骨折处理:大多数胫骨远端骨折合并腓骨骨折,对于踝关节以上10cm以内骨折建议进行手术复位固定,此处腓骨骨折常引起踝关节不稳定,固定方法可选择腓骨髓内钉或者腓骨锁定钢板,对于腓骨近端及中段骨折可考虑非手术治疗;(3)手术时机:RTN对于术区软组织要求较ETN、LP低,但术前仍然需要尽量消肿,手术时机选择在皮肤皱褶试验之后,一般5～7d,期间做好局部软组织护理及治疗,抽吸水疱内液体,保护水疱表皮,对于血性水疱一定要谨慎对待,此类情况见于深部软组织严重损伤,坏死风险高[20];(4)术中先行闭合牵引复位骨折端,不要求解剖复位,但在C型臂X线机正侧位透视上需要恢复骨折端髓腔的对接,方便后续主钉置入,RTN主钉的置入可进一步促进骨折端复位,达到治疗目的;(5)术后治疗:术后尽早恢复膝踝关节活动锻炼,预防下肢DVT,加强消肿治疗。

作者贡献声明：任磊、扈克治:论文撰写、修改及审校、资料搜集;陈惠:文献检索;吕波、张世超、黄继华:病例资料整理、统计学分析、研究内容设计;周艳莲:论文修改、经费支持、病例随访、数据整理