张力带技术固定尺骨茎突对合并Ⅱ型尺骨茎突骨折的C型桡骨远端骨折术后的影响

郝旭光,向首阳,刘 洋,李雪玉,李佳铭,姜 龙,金 海,王仲博,薛 岩,刘 勇,聂广辰

哈尔滨市第五医院骨科,哈尔滨 150040

桡骨远端骨折是临床比较常见的骨折类型,占全身骨折的10%。其中,合并尺骨茎突骨折(ulnar styloid fractures,USF)占50%～65%[1-2]。对于C型桡骨远端骨折,手术切开复位掌侧T型锁定接骨板内固定是目前临床常用的治疗手段[2],而对于合并尺骨茎突基底(Hauck分型 Ⅱ型)骨折的患者,在桡骨远端骨折掌侧锁定接骨板内固定后尺骨茎突骨折固定与否仍然存在争议,同时,对于术后短期内(1个月内)患者功能改善及患肢舒适性改善方面也鲜有报道。本研究回顾性分析笔者医院骨科2018年1月—2021年6月收治的87例C型桡骨远端骨折同时合并尺骨茎突基底骨折患者,采用切开复位克氏针张力带固定治疗,探讨其疗效。

临床资料

1 一般资料

纳入标准:(1)年龄≥18岁,或X线片显示骨骺闭合;(2)单侧新鲜C型桡骨远端骨折,同时合并Ⅱ型尺骨茎突基底骨折(Hauck分型);(3)桡骨远端骨折采用Henry入路切开复位掌侧T型锁定接骨板内固定;(4)随访时间>10个月。 排除标准:(1)合并上肢其他部位骨折;(2)合并神经、血管损伤;(3)行背侧钢板固定。本研究通过哈尔滨市第五医院医学伦理委员会审查批准(HSWYL202106X)。

本组患者87例。男性32例,女性55例;年龄28～68岁,平均56.3岁;摔伤40例,高处坠落伤47例。依据尺骨茎突基底骨折固定与否分为固定组(46例)、对照组(41例),患者一般资料见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2 手术方法

患者全身麻醉或臂丛神经阻滞下采用桡骨远端Henry入路,于桡侧屈腕肌腱、桡动脉间隙逐层分离,保护神经、血管向两侧牵开,显露并于旋前方肌桡侧缘切开该肌。骨膜下剥离显露骨折端,手术清理折端,牵引、撬拨复位折端,纠正掌倾角、尺偏角后克氏针临时固定,C型臂X线机透视位置满意后选择合适长度掌侧锁定接骨板固定。再次透视腕关节正、侧位及旋前位,确保关节线光滑,螺钉未突入关节内。透视满意后检查腕关节活动度及骨折端有无异常活动,充分止血、逐层缝合,不放置引流条。

固定组:于腕尺背侧第6间室尺侧缘纵向切口,保护尺神经背支,显露尺骨茎突,清理折端,巾钳夹持复位,透视满意后自尺骨茎突尖端斜向近桡打入2枚1.0mm克氏针固定折端,2.0mm克氏针距折端以近2.0～3.0cm(视骨质强度决定,以避免加压时造成医源性骨折)于尺骨横行钻孔,经孔道穿入强生爱惜邦W4843缝线(爱惜康,美国)绕过克氏针尾后NICE结加压固定。

对照组:在桡骨远端骨折固定后,前臂旋后位,经皮自尺骨指向桡骨打入1枚2.0mm克氏针,固定前臂于旋后位,间接固定尺骨茎突。

3 术后处理

术后第2天开始在康复医师指导下进行腕关节屈伸、旋转、手指屈伸功能练习。对照组术后8周拔除克氏针后进行前臂旋转功能练习。

4 观察指标

术后1d、术后1、3、12个月分别记录患者患肢功能参数(掌屈、背伸、旋前、旋后)、手指总主动活动度(total active motion,TAM)及视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS),末次随访记录尺侧旋转疼痛发生率。定期复查腕部X线片评估骨折愈合情况,记录骨折愈合时间(X线片提示有连续骨小梁通过、骨折线消失为骨折愈合标准)。使用Gartland-Werley腕关节评分、上肢功能(disability of arm,shoulder and hand,DASH)评分评定患肢功能。

5 统计学分析

结 果

术后87例患者均获随访,随访时间13～26个月,平均16.4个月。两组桡骨远端骨折均达骨性愈合,无内固定物断裂等并发症发生,骨折愈合时间比较差异无统计学意义。固定组尺骨茎突均骨性愈合,无畸形愈合、不愈合发生,对照组骨性愈合24例(其中畸形愈合14例),不愈合17例。见表2。 术后1d,手指TAM固定组明显优于对照组;术后1d、1个月,固定组患肢功能参数(掌屈、背伸、旋前、旋后)明显优于对照组(P<0.05);术后3个月,固定组腕关节掌屈角度明显大于对照组(P<0.05),背伸角度及TAM与对照组比较差异无统计学意义。术后12个月,两组患者掌屈角度及手指TAM比较差异无统计学意义(P>0.05);术后所有节点,旋后角度固定组均明显大于对照组(P<0.05);术后1d,固定组VAS高于对照组,以后时间节点,固定组VAS均低于对照组,但差异无统计学意义(P>0.05);末次随访显示固定组尺侧旋转疼痛发生率(15.2%,7/46)明显低于对照组(51.2%,21/41,P<0.05),Gartland-Werley评分、DASH评分均优于对照组(P<0.05)。见表3～5。典型病例见图1。

图1 患者女性,56岁,摔伤致右桡骨远端、右尺骨茎突骨折,行尺骨茎突切开复位内固定。a、b.术前腕关节正、侧位X线片;c、d.术前腕关节3D CT;e.术中照片示尺骨茎突基底骨折;f.术中采用爱惜邦(X线片不显影)张力带技术固定;g、h.术后腕关节正、侧位X线片;i、j.术后1d切口照片;k、l.术后1d腕关节功能

表2 两组骨折愈合情况比较

表3 不同组别不同时间随访腕关节及手指功能情况重复测量方差分析结果

表4 不同组别不同时间随访腕关节及手指功能情况对比

表5 末次随访患肢尺侧旋转疼痛发生率、Gartland-Werley评分、DASH评分对比

讨 论

桡骨远端骨折是临床常见的骨折类型[1-2],50%～65%的患者合并USF。三角纤维软骨复合体(triangular fibrocartilage complex,TFCC)作为维持远尺桡关节(distal radioulnar joint,DRUJ)稳定的重要解剖结构,主要由三角纤维软骨、背侧桡尺韧带、掌侧桡尺韧带、尺侧副韧带、尺侧腕伸肌腱腱鞘等构成[3],主要作用是通过牵拉固定尺、桡骨远端来维持DRUJ的稳定。此外,TFCC由于与前臂旋转轴密切相关,还为旋前和旋后提供了旋转引导[4]。当桡骨远端骨折时,骨折端可能通过牵拉TFCC导致尺骨茎突骨折。因此,桡骨远端骨折块移位程度作为USF的独立危险因素,桡骨远端骨折块移位越大USF的发生率就越高[5]。基于TFCC在尺骨茎突止点的位置,Hauck等[6]将尺骨茎突骨折分为2型:Ⅰ型为尺骨茎突尖端和体部骨折,是 TFCC附着处远端的骨折;Ⅱ型为尺骨茎突基底部骨折,是TFCC 附着处近端的骨折。

对于C型桡骨远端骨折,目前切开复位掌侧锁定接骨板内固定已取得共识[7-8],而对于合并的USF是否需要内固定治疗,目前临床虽然存在争议,但是更多的学者倾向于不固定。Clementsen等[9]报道了281例行桡骨远端骨折切开复位内固定治疗的患者,其中177例合并USF,并且均未予以固定,术后2年,患者腕关节功能、患者报告的预后指标(patient-reported outcome measures,PROMs)无显著差异。桡骨远端骨折合并USF不会影响PROMs、关节活动范围和握力,该作者建议在手术固定治疗桡骨远端骨折时,不需治疗伴随的USF。Lee等[10]对84例合并USF的桡骨远端骨折患者进行回顾对照研究,并在术后1年测量患肢手部握力、腕关节活动范围和上肢评分,根据尺茎突骨折是否愈合将患者分为骨不愈合组和骨愈合组,结果显示,尺骨茎突骨折端移位>2mm和非尺骨茎突基底骨折是桡骨远端骨折内固定后,合并的未固定的USF不愈合的预测因素。然而,骨不连及其预测因素并不影响腕关节的整体功能。这些研究结果提示,在DRF内固定治疗时,USF伴桡骨远端骨折不应被认为是影响手腕功能的骨折。

与之相反,有学者认为合并的USF在桡骨远端骨折坚强固定后,仍需手术内固定治疗。Belloti等[11]对91例桡骨远端骨折伴或不伴尺骨茎突骨折的患者进行对照研究,并分别在术后6个月和24个月时测量腕关节功能和放射学结果,结果显示,在术后24个月,伴有USF的试验组的疼痛评分和DASH评分均差于单独的桡骨远端骨折组,因此该作者认为USF可能是桡骨远端骨折术后功能预后较差的预测因素,对于合并的USF应给予适当的内固定治疗。Omri等[12]回顾性分析了7年间治疗的315例(手术治疗184例,非手术治疗131例)桡骨远端骨折患者的预后情况,结果显示合并USF的患者比无USF的患者具有更高的疼痛评分和较差的DASH功能评分。张鹏等[13]对139例桡骨远端骨折患者进行门诊随访,参照Gartland-Werley评分以腕关节疼痛为重点进行疗效评定,结果显示尺骨茎突基底部骨折的患者腕尺侧痛发生率较高、腕关节功能评分较差,尺骨茎突骨折行内固定治疗后腕关节功能评分则明显改善,因此作者认为尺骨茎突基底部骨折是腕尺侧疼痛的危险因素之一,尺骨茎突骨折行内固定治疗可改善患者术后腕关节功能。

May等[14]对224例桡骨远端骨折治疗后疗效的临床研究显示,USF和DRUJ不稳定之间呈正相关,大的USF基底骨折和(或)骨折移位程度与DRUJ不稳定的可能性增加相关。进一步的生物力学分析显示,尺骨茎突基底部骨折后,前臂中立位腕背侧方向的抗张强度明显下降(15%),而在腕掌侧方向,抗张强度损失更大(28%);前臂旋后60°位尺骨茎突基底骨折导致DRUJ背侧抗张强度损失21%,在掌侧则为4%,差异无统计学意义[15]。

虽然对USF是否需要治疗存在争议,但是当USF导致DRUJ不稳定时,USF需要适当内固定治疗已经取得广泛认可[9-10],但临床上目前有多种治疗方法,疗效不一。Mauro等[16]对克氏针、张力带、螺钉及骨锚钉修复USF后进行生物力学分析,结果显示,以上4种固定方式在轴线方向的抗张稳定性接近,而在旋转稳定性方面张力带固定技术明显更优。

通过上述文献回顾笔者发现,认为合并的USF不需要固定的学者主要是从远期腕关节功能方面阐述,而对于早期功能改善(术后前1个月)、患者术后舒适度和晚期的腕尺侧疼痛等方面则未见阐述。而认为USF需要内固定治疗的学者则重点关注了远期腕尺侧疼痛和功能评分改善,对于早期功能改善依然未予重视。在本研究中,固定组患者术后1d,VAS高于对照组,可能与增加了尺侧手术切口有关,而整体的功能参数则明显优于对照组;进一步对比,术后1个月,患肢整体的功能参数均明显优于对照组,患者舒适度明显改善,同时患肢功能在较短时间内也得以明显改善,患者手术满意度较高,进而患者依从性增加,这与Meluzinová等学者[17]报道的结果一致。患者USF内固定术后末次随访,患肢掌屈、背伸功能差异无统计学意义,而旋后功能则明显优于对照组。此外,Gartland-Werley评分、DASH评分也明显优于对照组,而腕尺侧疼痛发生率则明显低于对照组,尺骨茎突固定术后在功能评分及尺侧旋转疼痛改善方面与文献报道的一致[11-12]。

综上所述,C型桡骨远端骨折合并的尺骨茎突基底骨折采用切开复位张力带内固定治疗,可以早期改善患者患肢功能,提高患者满意度,同时降低骨不连及腕尺侧疼痛的发生率,改善患者患肢功能评分。

作者贡献声明：郝旭光、向首阳、聂广辰:试验方法设计、资料搜集、论文撰写及修改、审校;刘洋、姜龙、薛岩:病例资料整理、文献检索;李雪玉、金海、王仲博:术后护理、康复、病例资料整理、统计学分析;李佳铭、刘勇:论文审阅