关节镜下三束重建技术与钩钢板固定技术治疗军事训练致急性肩锁关节脱位的疗效比较

陈晓烨,崔 翔,欧阳春磊

1.中国人民解放军总医院第一医学中心门诊部,北京 100853; 2.中国人民解放军总医院第一医学中心骨科医学部,北京 100853; 3.中国人民解放军总医院第五医学中心麻醉科,北京 100039

军事训练是提升我军战斗力的重要保证,是保障部队正常运转的关键。为满足新形势下实战化的军事训练要求,持续推进训练与实战一体化,训练的标准和强度也随之改变。但在军事训练过程中,由训练因素所导致的组织结构损伤和病理改变被称为军事训练伤。入伍新兵由于身体素质和机能等差异较大,军事训练所导致的新兵训练伤较多。据报道现代军事训练中我军新兵阶段训练伤发生率为7.5%～45%,外军为4.8%～85%[1-2]。急性肩锁关节脱位是军事训练导致的高发损伤,一般由急性损伤引起,占全身骨折脱位的4%～6%[3-4]。目前观点相对统一的是Rockwood Ⅰ型和Ⅱ型肩锁关节脱位以非手术治疗为主,而Rockwood Ⅳ～Ⅵ型肩锁关节脱位需行手术治疗[5-7]。对于Rockwood Ⅲ型的治疗方式争议较多。钩钢板内固定技术是目前治疗肩锁关节脱位的主要临床手段,但其存在创口大、出血量多、并发症发生率高等不足,存在一定局限性[8]。近年来,解剖重建肩锁韧带及喙锁韧带结构稳定性的理念被逐渐重视,同时出现了许多相关新术式,如单束、双束、三束重建技术。在解剖重建肩锁及喙锁韧带结构稳定性方面,三束重建相较于单、双束重建意义更加突出,因而受到相关领域学者的广泛关注[9]。本研究回顾性分析2019年6月—2021年6月中国人民解放军总医院第一医学中心收治的肩锁关节脱位患者91例,分别采用钩钢板技术及关节镜辅助下三束重建技术治疗,比较两组患者的临床资料及术后疗效,探讨两种术式的优缺点。

临床资料

1 一般资料

纳入标准:(1)年龄≥18岁;(2)X线片和CT均提示肩锁关节脱位;(3)Rockwood分型为Ⅲ～Ⅵ型;(4)闭合性骨折,受伤时间≤2周;(5)临床表现为肩部疼痛、肿胀、活动受限等。排除标准:(1)合并肩峰、喙突骨折等其他部位骨折;(2)合并血管神经损伤;(3)患肩有手术史;(4)合并严重器官疾病;(5)术后未按要求进行3个月随访,病史资料不全;(6)妊娠、哺乳期女性。

本组急性肩锁关节脱位患者91例,男性54例,女性37例;年龄21～70岁,平均47.4岁。按照手术方式不同分为钩钢板固定组(45例)和三束重建组(46例)。钩钢板固定组男性25例,女性20例;年龄21～70岁,平均47.9岁。三束重建组男性29例,女性17例;年龄22～70岁,平均46.9岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究经中国人民解放军总医院第一医学中心医学伦理委员会批准(伦审第 S2022-245-01 号)。

表1 两组患者一般资料比较

2 手术方法

钩钢板固定组:患者沙滩椅位,患肩垫高,颈丛或臂丛麻醉。于肩锁关节远端作一弧形切口,暴露喙突韧带,常规复位肩锁关节。钩钢板适当塑型,并将其钩部插入肩峰下,保持钢板与锁骨平贴状态,位置确定后螺钉固定。

三束重建固定组:患者全麻,沙滩椅体位,患侧肩部悬空。常规消毒铺巾,肩关节后方入路进入关节镜,盂肱关节探查盂唇、肩袖、二头肌腱等组织,如发现损伤则行一期修复。关节镜转入肩峰下,探查并清理肩袖及锁骨下方软组织,探查喙锁韧带。于锁骨远端上方喙锁韧带止点向喙突方向作一长度约5cm的纵向切口,逐层暴露锁骨远端和喙突。在距锁骨远端2cm、4.5cm处分别以直径为2.0mm的克氏针在锁骨上方垂直钻孔,建立2个骨隧道。利用2号可吸收缝合线,将两根纤维带(Fiber tape,Arthrex公司,美国)的4个线头沿骨隧道进入喙突下,再将其拉入两个锁骨隧道并从上方拉出体外。2根纤维带在喙突下方置入Dog bone钢板(Arthrex公司,美国),使钢板与喙突下方保持紧密贴合,令肩锁关节复位。小心活动肩关节,观察关节情况,确认复位完好后关闭切口。

3 观察指标

比较两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、喙突至锁骨距离(coracoid clavicle distance,CCD)、肩峰至外侧锁骨距离(acromioclavicular distance,ACD)改善率。肩关节功能及疼痛评分:记录分析不同治疗组患者,术后3个月行美国加州大学(University of California,Los Angeles,UCLA)肩关节评分[10]。拍摄肩关节X线片,记录CCD、ACD。并发症:肩部活动不适、复位丢失、肩袖损伤等。

4 统计学分析

结 果

三束重建组及钩钢板固定组手术时间以及CCD值改善率比较差异无统计学意义(P>0.05),而三束重建组术中出血量以及住院时间显著少于钩钢板固定组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术相关指标比较

钩钢板固定组与三束重建组UCLA评分比较差异无统计学意义(F=2.697,P=0.104),但各组术前UCLA评分显著低于术后3个月[钩钢板固定组:术前vs.术后3个月为(17.13±2.60)分vs.(20.40±2.37)分;三束重建组[术前vs.术后3个月为(17.33±2.12)分vs.(20.87±3.42)分],差异有统计学意义(F=123.979,P<0.001)。

两组患者术前CCD、ACD比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后3个月,两组CCD、ACD比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者术后3个月CCD与术前比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者肩关节功能比较

钩钢板固定组轻度复位丢失2例,肩袖损伤1例,肩部活动不适3例;三束重建组轻度复位丢失1例,肩袖损伤1例,肩部活动不适2例。Fisher精确概率法检验得,χ2=1.018,P=0.814。术后3个月钩钢板固定组优11例、良24例、差10例,优良率77.8%;三束重建组优18例、良26例、差2例,优良率95.7%。三束重建组优良率显著高于钩钢板固定组(χ2=7.057,P=0.026)。

讨 论

据统计,近几年军事训练伤患者增加5～7倍,其中以新兵阶段出现损伤最为多见[11-12]。据文献报道,肩关节损伤在新兵训练阶段发生率高达20.79%[13]。肩锁关节为微动关节,活动度为5°～8°,主要用于维持肩胛骨相对于锁骨的旋转以及锁骨与肩峰间的微动。急性肩锁关节脱位是常见的军事训练伤,目前临床上广泛使用的钩钢板固定技术能有效复位肩锁关节脱位,手术相对简单易操作,但临床使用中也发现其存在许多问题[14-15]:(1)钩钢板并非根据解剖形态设计的钢板,在手术中需要提前塑形,塑形程度与术者经验直接相关,因此容易出现钩钢板引起肩锁关节复位过度,导致术后出现疼痛;(2)锁骨钩长期钩在肩峰下,容易出现肩峰撞击导致肩峰下滑囊炎,长时间的应力集中可导致肩峰下骨质溶解;(3)钢板出现断裂或脱钩等现象需二次手术取出内固定;(4)钩钢板长期留置肩峰下易引起不适,通常需二次手术取出钢板,但取出钢板后会造成一定程度的复位丢失。

近年来,肩关节镜技术迅速发展,在治疗军事训练伤致急性肩锁关节脱位中取得了良好的应用。学者尝试采用襻钢板-缝线技术解剖重建肩锁关节,但绝大多数采用单束重建。本文采用关节镜下辅助肩锁韧带三束重建技术。数据分析表明,三束重建组的术中出血量以及住院时间显著少于钩钢板固定组,提示采用关节镜下三束重建技术治疗急性肩锁关节脱位,患者医源性损伤更小,且住院时间显著减少。此外,术后3个月,钩钢板固定组的CCD、ACD大于三束重建组,但术后3个月三束重建组优良率显著高于钢板固定组。本研究表明,关节镜下辅助肩锁韧带三束重建技术一方面可以增加复位后的肩锁关节强度,另一方面更加符合生理情况下的生物力学,分散固定的应力[16]。王晖等[17]指出该技术具有减少肩锁关节脱位患者术中出血量等优点,与本研究观点一致。考虑原因:(1)肩锁关节经三束重建技术后具有弹性固定效果,仍能保留关节微动,不会因异物感造成活动不适;(2)三束重建技术采用的材料为体积小、与人体生物相容性高的聚酯纤维和钛合金,可长期留置于体内,无需二次手术取出,避免复位丢失;(3)采用关节辅助手术可以精准定位损伤位置,并能及时检查确认复位情况,减少术中出血量。但本研究为回顾性研究,且样本量较少,所得结论还需要大样本前瞻性随机对照试验加以验证。

综上所述,关节镜下三束重建技术在治疗军事训练致急性肩锁关节脱位方面具有创口小、术中出血量少、恢复期短、可避免二次手术等优势,是一种安全、有效的手术方法,在治疗军事训练致肩锁关节脱位方面具有广泛应用前景。

作者贡献声明：陈晓烨:研究设计、论文撰写;崔翔:论文修改、数据收集、统计学分析;欧阳春磊:论文审阅