影响某肿瘤医院住院病案分类编码质量的相关因素分析及病案统计科工作规范整改对策探究

王洁容，严惠莲，曹丽丽

1.中山大学肿瘤防治中心病案统计科，广东广州 510060；2.中山大学肿瘤防治中心肝胆科，广东广州 510060

住院病案是医院统计、医学研究及医院管理的重要数据，其核心内容包括手术操作信息以及疾病诊断。病案编码指对病案信息数据进行深度加工，是医院教学、研究资源以及医疗资源获取的重要一环，医院可据此提取医院管理信息，其准确性直接对病案信息利用以及医疗数据统计造成影响[1]。病案编码主要包括手术操作分类编码以及疾病分类编码。疾病编码与手术操作编码可对诊断相关分组（diagnosis related groups, DRGs）与按病种分值付费（diagnosis-intervention packet, DIP）的病种分组造成影响，另外两者同样可对国家公立医院绩效考核指标造成影响，因此现阶段医院管理对于手术操作编码与疾病编码的要求越来越高，为提升病案编码质量及为病案统计规范工作整改提出对策，本研究调取2021 年1—6 月出院病案，对某肿瘤医院住院病案分类编码质量的相关因素进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过某肿瘤医院电子病历系统对接病案管理系统，调取2021 年1—6 月出院病案，对所有病案进行编号，采用系统抽样法按照每月出院人数的5%抽取4 055 份病案作为研究对象，对病案中的手术操作及疾病诊断编码情况进行整理与分析。

1.2 方法

选择编码工作时间≥5 年且具备编码资格证的编码工作人员作为质控员，成立编码小组，选择工作年限长且资历丰富的质控员作为组长。质控员每月对入组病案编码进行质控（2 轮），内容包括：小组成员对抽到的病案进行随机交叉质控，质控员对个人抽到的编码病案进行回避，第1 轮质控结束；组长按照被抽查病案的5%查对病案编码质量，当第2 轮质控意见不一致时进行小组讨论，以确定最终质控意见。参照《病案信息学-病案管理学分册》[2]中的相关内容进行判定，其中编码遗漏、乱序、数量有误等均为编码缺陷。

1.3 观察指标

统计4 055 份病案中的患者年龄、性别、抢救情况、入院途径、住院时间、离院方式、诊断条数、手术操作条数、编码员工作年限（本院共纳入16 名编码员）共9 个指标，探究上述指标对诊断及手术操作编码质量的影响。以诊断、手术操作编码缺陷情况为因变量，患者年龄、性别等9 个指标为自变量，各变量赋值情况，见表1。

表1 变量赋值情况

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据统计与分析，计数资料采用频数（n）和百分数（%）表示，行χ2检验，采用Logistic 回归分析住院病案分类编码质量的相关因素。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4 055 份病案抽查结果及住院病案分类编码质量的单因素分析

4 055 份病案中共225 份病案诊断编码存在缺陷，1 152 份手术操作病案中，共16 份手术操作编码存在缺陷，疾病诊断与手术操作编码缺陷率分别为5.55%、1.39%。疾病诊断编码中患者性别、年龄、住院时间、离院方式、诊断条数、手术操作条数、编码员工作年限比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；手术操作编码中患者性别、年龄、住院天数、诊断条数、编码员工作年限比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 4 055 份病案抽查结果及单因素分析［n（%）］

2.2 住院病案分类编码质量的多因素Logistic 回归分析

以住院病案分类编码质量为因变量，各相关因素进行多因素Logistic 回归分析，结果表明性别、年龄、住院天数、诊断条数、编码员工作年限为住院病案分类编码质量的相关因素（P＜0.05），见表3、表4。

表3 疾病诊断编码质量的多因素Logistic 回归分析

表4 手术操作编码质量的多因素Logistic 回归分析

3 讨论

病案质量为医院工作的重点之一，近年来，随着DRGs、DIP、医院绩效考核工作的开展，医院逐渐开始重视病案编码质量。诊断相关分组根据患者性别、手术操作数据、病情、住院时间等进行分组，疾病诊断编码与手术编码为其基础分组来源[3]，因此提升病案编码质量有利于有效率的提升与错误率的降低。如何提升病案编码质量是现阶段亟待解决的问题，基于此，本研究将对住院病案编码质量的相关因素进行分析并据此提出相应规范整改对策。

本研究结果显示，4 055 份病案中共225 份病案诊断编码存在缺陷，1 152 份手术操作病案中，共16份手术操作编码存在缺陷，疾病诊断与手术操作编码缺陷率分别为5.55%、1.39%。多因素Logistic 回归分析结果显示：性别、年龄、住院时间、诊断条数、编码员工作年限为住院病案分类编码质量的相关因素，提示患者性别、年龄、住院天数、诊断条数以及编码员工作年限可对住院病案分类编码质量造成影响。究其原因：①诊断条数：诊断条数较多的患者往往病情较为复杂，编码工作人员往往需准确阅读患者病例资料才能准确进行编码，若患者病情复杂、病情危重，编码难度大幅提升则编码缺陷风险大大增加[4]。②编码员工作年限：若编码员工作时间较短，工作经验不足，其理论基础与实际应用掌握程度不匹配均会对编码质量造成影响，相关研究表明部分工作年限较短的编码员过度依赖计算机导致其编码专业技术不高，易忽略正常分类编码流程导致编码缺陷率升高[5]。另外患者性别、年龄、住院天数同样可对住院病案造成影响，本研究4 055 份病案中，男患者占59.25%，但其缺陷率6.66%高于女患者的3.93%，其原因可能为男性吸烟、饮酒、不良生活作息等因素的影响，疑难病例较多，编码难度与工作量大，因此编码缺陷率较女患者高。另随着患者年龄增多以及住院时间的不断增加其疾病编码发生风险不断增加，年龄大、住院时间长的病例多为疑难重症患者，其诊断条数多，因此编码更易出现缺陷[6]。针对上述影响住院病案分类编码质量的因素，本研究提出以下几点病案统计科工作规范整改对策：①加强编码培训：鼓励编码员积极参加编码相关培训与会议，建立工作群并定期在群内发布编码相关知识讲解视频，督促群成员观看与学习。②建立考核机制：建立相关考核机制并将其与绩效、晋升、评优等相关挂钩，激励编码员不断学习与进步，提升自身专业水平与技能。③提升工作年限较短编码员的编码准确性：对于新入职的编码员实施以长带幼措施，在经验丰富的编码员带领下完成编码工作，待其考核合格后即开始独立工作。

综上所述，患者性别、年龄、住院时间、诊断条数以及编码员工作年限可对住院病案分类编码质量造成影响，住院病案分类编码质量的提升应在编码员、医护人员以及患者的共同配合下完成，医院应通过加强编码培训、建立考核机制以及提升工作年限较短编码员的编码准确性等方面提升住院病案分类编码质量。