佐剂艾司氯胺酮行前路腰方肌阻滞对老年患者术后疼痛及认知功能的影响

刘明红,李 菊,陈慧春,张 莉,石 军

(安徽理工大学第一附属医院 a麻醉科,b检验科,安徽 淮南 232000)

人工髋关节置换术创伤大,术后剧烈的疼痛影响患者进行康复训练,延长卧床时间[1]。老年患者的脑功能呈衰弱趋势,术中剧烈的疼痛刺激和应激反应会严重影响老年患者的术后认知功能,易并发围术期神经认知障碍(perioperative neurocognitive disorders, PND)[2]。PND会导致术后并发症和死亡率的风险明显增加。腰方肌阻滞可以明显减轻髋关节置换术后的疼痛[3],临床多采用罗哌卡因进行神经阻滞治疗,但镇痛时间维持较短,且易发生低血压。因此,寻找更合适的神经阻滞佐剂尤为重要。新药艾司氯胺酮通过非竞争性抑制N-甲基-D天冬氨酸(NMDA)受体[4],产生镇静镇痛作用,对神经系统和循环系统影响小,尤其适用循环不稳定患者。本研究采用小剂量艾司氯胺酮作为佐剂复合罗哌卡因进行前路腰方肌阻滞,评估其镇痛效果、安全性及对围术期认知功能的影响,希望能为临床提供参考,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2021年1月至 2022年12月在安徽理工大学第一附属医院行髋关节置换术的老年患者60例。纳入标准:①年龄70～85岁;②美国麻醉师协会(ASA)分级为Ⅱ～ Ⅳ级;③择期行髋关节置换术的住院患者;④手术时间150 min以内;⑤自愿参加并签署知情同意书。排除标准:①合并严重脏器衰竭者;②患有精神疾病、长期服用镇静剂、抗抑郁药物;③严重听力及语言表达障碍;④术前简易智能状态量表 (MMSE) 评分<23分;⑤体质量指数(BMI)>30 kg/m2;⑥术中需要更改为全麻。患者年龄70～85岁[(77.32±4.64)岁],BMI:(24.29±2.21)kg/m2。采用随机数字表法分为罗哌卡因组(L组)和艾司氯胺酮复合罗哌卡因组(AL组)各30例。两组患者在年龄、BMI、出血量、手术时长比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表 1。所有患者均签署知情同意书。本研究已获得医院医学伦理委员会审核批准(2020-伦审-012)。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法患者术前常规禁食6小时、禁饮4小时。入手术室后,持续监测生命体征:心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、平均动脉压(MAP)、体温和心电图,开放上肢静脉通路,预充300～500 ml乳酸林格氏液。给予鼻导管持续低流量吸氧3～5 L/min。选用腰硬联合麻醉:患者左侧卧位在腰3/4间隙(L3/4)进行穿刺,蛛网膜下腔给予0.75%盐酸罗哌卡因注射液(商品名:耐乐品,生产厂家:瑞典AstraZeneca AB公司,批准文号H20140764)1.5 ml,硬膜外置入导管(向头端3 cm)。测量麻醉平面:若平面不足,硬膜外追加盐酸罗哌卡因,控制麻醉平面在T8以下。麻醉满意后开始手术。当收缩压低于90 mmHg给予麻黄碱6 mg,心率低于50次/分,静脉注射阿托品0.3 mg。术毕在手术床上行前路腰方肌阻滞。方法:保持患侧在上的侧卧位,采用便携式超声仪(美国SonoSite M-Turbo)5-2 MHz线性探头。将探头横向放置在肋缘下方与腋中线垂直,向髂棘平扫,可清晰显示腹横平面的三层肌肉:腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌。将探头逐渐向患者背侧滑动,超声图像上,三层肌肉逐渐变细,在其尾处,见一低回声椭圆形或梯形肌肉即为腰方肌[3]。再继续向背侧滑动,可见腰方肌、腰大肌、竖脊肌和横突组成的“三叶草”结构。采用平面内进针技术,选用AS-N神经阻滞穿刺包(江苏华星医疗有限公司)内的穿刺针(0.7 mm×90 mm),向后内侧缓慢进针,当针尖到达腰方肌和腰大肌之间的筋膜,注入5 ml生理盐水,分离筋膜,确认注药位置。L组注射0.375%盐酸罗哌卡因20 ml;AL组注射艾司氯胺酮25 mg+0.375%盐酸罗哌卡因20 ml。注射后见针尖处的液性暗区逐渐扩大,并将腰方肌向上推或腰大肌向下推,表明注药位置理想。操作完成后,接静脉镇痛泵(PCIA):1.5 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字:H20054171)+20 mg阿扎司琼(南京正大天晴制药有限公司,国药准字H20163211)+生理盐水共100 ml,背景输注:2 ml/h,自控镇痛量2 ml,锁定时间20 min。观察30 min后送回病房。

1.3 观察指标①疼痛评估:采用视觉模拟评分[5](VAS)评价术后12 h(T1)、术后24 h(T2)、术后48 h(T3)静止及运动时(屈髋运动)疼痛程度,分值0～10分,分值越高疼痛程度越重。②认知功能评估:采用MMSE[7]进行评估,该量表共30个评条,总分30分,分数越高,认知功能越好。③睡眠质量评估:采用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)量表[8],评估术前(T0)、T1、T2、T3时间点患者的睡眠质量。分值0～21分,分值越低,患者睡眠质量越高。④氧化应激水平测定:采用酶联免疫吸附试验(ELISA法)检测T0、T1、T2、T3时间点抽取患者5 ml静脉血,离心后取上清液检测超氧化物歧化酶(SOD)和丙二醛(MDA)[9]。采用黄嘌呤氧化酶法检测SOD;采用硫代硫酸巴比妥法检测MDA。所有操作严格按照试剂盒(上海桑戈生物科技有限公司)说明书进行。⑤记录恶心呕吐、头晕嗜睡、幻觉、低血压、心动过速、局麻药中毒不良反应的发生率。

1.4 统计学方法采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析,计量资料以均数+标准差表示,组间比较采用t检验;计数资料用例数(%)表示,组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组VAS评分比较T1静息和运动状态下,AL组的VAS评分均低于L组,差异有统计学意义(P<0.05),T2及T3两组在静息和运动状态下比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组不同时间点VAS评分比较 (分)

2.2 两组围术期认知功能比较两组T0、T2及T3MMSE评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。T1时, AL组的MMSE评分高于L组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组不同时间点MMSE评分比较 (分)

2.3 两组睡眠质量比较两组T0、T2及T3的睡眠质量评分比较,差异无统计学意义(P>0.05),AL组T1时PSQI评分低于L组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组不同时间点PSQI评分比较 (分)

2.4 两组氧化应激水平比较两组间T0、T2及T3的SOD、MDA比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。 T1时AL组的SOD高于L组,而MDA低于L组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组不同时间点应激水平比较

2.5 两组不良反应比较两组患者围术期均未发生幻觉、心动过速及局麻药中毒。L组总不良反应率为26.66%(8/30),AL组的不良反应率为26.66%(8/30),两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 两组不良反应的比较 (n)

3 讨论

髋关节置换术的老年患者并发症及病死率均较高[10],不利于患者术后快速康复[11]。创伤及术后疼痛是非常重要的影响因素。老年患者更易并发PND。PND是一组精神障碍群,常伴有意识紊乱、智力障碍、行为改变等短暂器质性脑病综合征[12],会导致住院时间延长、肺部并发症及感染等[13]不良结局。而镇痛不全及应激反应是其诱因[14]。充分缓解术后疼痛,减少应激反应,是实施加速康复的先决条件[15]。临床工作中,麻醉医生在探讨不同的方法和药物应用于髋关节患者的术后镇痛。文献报道了腰方肌阻滞(QLB)可应用于髋关节置换术后镇痛[16～18],镇痛效果尚可,但镇痛时间较短。新药艾司氯胺酮是氯胺酮的纯右旋对映体,具有积极的镇痛作用及轻微的循环兴奋作用,在血流动力学方面表现更加稳定[19]。临床上已经将艾司氯胺酮安全应用于静脉注射、硬膜外腔、蛛网膜下腔[20,21]等。但将其作为神经阻滞佐剂的作用效果,临床尚不明确。

本研究将艾司氯胺酮作为佐剂用于前路腰方肌阻滞,结果显示:复合组患者的早期术后镇痛效果更理想,术后睡眠质量更高,且术后认知功能减退更少。究其原因,可能与艾司氯胺酮的镇痛、镇静、催眠及抗炎作用有关。艾司氯胺酮通过抑制分布在大脑和脊髓中的NMDA受体,阻断钙离子内流,非竞争性抑制谷氨酸对NMDA受体活性[22],减弱神经元活动,从而发挥麻醉和镇痛作用。研究显示,在内窥镜逆行胰胆管造影术中,加用低剂量艾司氯胺酮,可减少阿片类药物的用量[23]。Motov等已证实亚麻醉剂量的艾司氯胺酮可安全地用于改善术后急性疼痛[24]。利用艾司氯胺酮起效快,镇痛佳的优点,弥补了单纯神经阻滞起效慢,镇痛不足的缺点。术后早期的患者由于失血、麻醉及前路腰方肌阻滞作用,常表现出低血容量或低血压症状,继而影响脑血流灌注,加重认知功能障碍的发生。而艾司氯胺酮的中枢拟交感作用,可以轻度兴奋循环系[25],可在术后早期给患者提供更稳定的血流动力学。本研究结果显示,复合组在术后低血压发生率更低,术后认知功能表现更优。平稳的血流动力学可以减少认知功能障碍的发生。在抑制氧化应激方面,复合组患者术后12 h的SOD水平更高,且MDA水平更低,说明艾司氯胺酮可以有效抑制术后的氧化应激反应,这与艾司氯胺酮自身的抗炎作用有关[26]。Jascha等发现艾司氯胺酮的抗炎作用与门冬氨酸受体和阿片μ受体的亲和力更高有关[27]。本研究结果中的优势作用仅表现在术后早期,可能与艾司氯胺酮在体内的药物半衰期时间较短有关[28]。前路QLB加入了低剂量艾司氯胺酮后,利用其抗炎、镇痛及神经保护作用,可以有效减少术后氧化应激反应,阻断外周神经传导的有害刺激,减轻神经功能损伤,减少围术期认知功能障碍的发生[29,30]。本研究中两组不良反应无明显差异。由于本研究为单中心研究,样本量较少,不良反应观察时间较短,未来期待大样本多中心实验,进一步研究证实。

综上所述,小剂量艾司氯胺酮复合罗哌卡因用于前路腰方肌阻滞,对老年髋关节置换术后的早期镇痛效果好,应激反应轻,认知功能影响小,睡眠质量更忧,舒适度高。