基于婴儿体位评估工具的体位干预在低出生体重早产儿中的应用效果分析

胡沁梅,钱淑华,莫巧字,何 建,何 敏

(1.四川省都江堰市妇幼保健院儿科,四川 都江堰 611830 ;2.四川省妇幼保健院新生儿科,四川 成都 610041)

一般而言,胎儿在母体内的发育周期为37～42周,相对于适龄儿来说,低出生体重早产儿体内器官及神经系统发育不完善,出生后容易出现宫外生长发育迟缓及肺透明膜病等情况,因而死亡率较高[1～3]。随着医疗技术的发展,临床上对于早产儿的救治愈发完善,目前国际上存活最小早产儿胎龄为21周,我国存活最小早产儿胎龄为24周[4]。因此,如何通过护理干预提高早产儿的体格生长发育和神经运动发育已是目前医护人员亟待需要解决的问题。体位支持是发育支持护理的重要措施之一,规范的体位摆放能保证早产儿自我安抚和自我调节,有效保护早产儿神经系统的正常发育,改善其呼吸和循环系统[5]。婴儿体位评估工具(the infant position assessment tool,IPAT)是Mary等开发的一种教学参考与教育依据,可以用于新生儿的体位摆放规范[6]。有研究指出,IPAT用于新生儿的体位摆放,一方面能给医务人员提供体位摆放的标准,另一方面,也能让相关研究中新生儿的体位摆放保持一致性,减少摆放姿势不一致带来的偏倚,让研究结果更具借鉴性[7]。本研究对低出生体重早产儿采用基于IPAT的体位摆放进行干预,旨在探讨这种干预模式在低出生体重早产儿中的有效性及安全性,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年1月至2022年4月四川省妇幼保健院收治的98例低出生体重早产儿,纳入标准:①符合相关指南中有关早产儿的诊断标准[8];②出生体重低于1500 g,胎龄低于34周;③经早产儿家属均知情同意,经本院伦理委员会批准通过。排除标准:①因病情严重死亡或放弃治疗;②合并其他原发性免疫缺陷疾病、先天畸形、遗传性疾病、感染等;③合并严重神经系统疾病、颅内出血者;④早产儿家属对研究内容不了解、无法持续配合研究者。采用随机数字表法分为观察组与对照组各49例,两组性别、年龄、胎龄、出生体重等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组早产儿一般资料的比较

1.2 方法

1.2.1对照组 采用常规干预,干预前家属健康宣教,经家属同意后将保温箱内部需用消毒后的太空棉、绒布等材料做成“鸟巢”形状,预热后将早产儿裸体置于保温箱内,摆放其四肢保持自然屈曲,肩膀内收,睡觉姿势可选择仰卧位、俯卧位、侧卧位等,由护理人员根据固定时间进行调整,能让早产儿感受到舒适感、安全感,后续护理、治疗、观察等操作均在“鸟巢”中完成。同时在疫情防控期间,入组陪同的早产儿家属需近期无离开都江堰市史、既往无新冠感染史、无重点防控地区人员接触史即可。对于符合要求的早产儿及家属每日实施体温监测,如有体温异常者,则需立即转入专门隔离备用间进行观察。

1.2.2观察组 在对照组基础上采用基于IPAT的体位干预:①建立专项小组:1名儿科主任医师、1名护士长、2名儿科主治医师及若干护士组成,以主任医师和护士长为组长。组长组织成员学习基于IPAT的体位干预的相关知识,制定一套符合我科低出生体重早产儿的干预方案并详细成员分工。②干预方法:IPAT可标准化新生儿生长发育支持摆位,可涉及头部、颈部、肩部、四肢关节等各个部分,每个部分评分为0～2分,总分为0～12分,由专人负责评价,9分以上为可取体位,若IPAT评分总分≤8分,则说明早产儿体位摆放并未达到标准,需重新进行调整。体位干预目标为保持早产儿头部居中,颈部中立,与脊椎处于一条直线,两肩伸展,避免内收,双手置于脸颊或嘴巴两旁,髋关节置于中线位不外旋,自然屈曲,膝关节、踝关节及足部平行,自然柔软弯曲,维持早产儿身体伸展和弯曲的平衡,以确保早产儿的舒适度。体位摆放时要遵循先大肌群,然后髋部、下肢,再头部、颈部、肩部、上肢的顺序进行。每次护理、治疗操作后,均需按照标准重新摆位,直至早产儿出“鸟巢”,摆位时尽量不抬高早产儿双腿,避免颅内压波动带来的影响。连续干预14 d,随访观察6个月。

1.3 质量控制为控制实施偏倚,对11名参与本研究的医护人员进行培训,包括介绍研究内容和计划、统一量表发放指导语言和规范问卷填写、临床实际运用操作。培训结束后统一考核,得分≥90分为考核合格,具有参与研究的资格。本次所参与的11名医护人员的考核成绩为(93.42±2.08)分,均达到合格标准。每个医院由1～2名受过统一培训学习的调查员负责受试者筛选、指标数据收集。生长、营养评估指标由营养专科护士进行统一收集和整理,保证数据的可靠性和有效性;临床相关指标、神经功能发育评估量表按照指标检测时间及次数执行。严格按照纳排标准筛选受试者,充分交代研究内容和目的,获取早产儿家属同意,对本次所获数据保密。发放纸质问卷时,采用统一的调查问卷和询问方式。在早产儿家属问卷填写前充分宣教,告知注意事项,填写过程中及时解答疑问,并于填写完成后现场检查,及时纠正错误、逻辑不通的地方。量表尽量由早产儿家属独立填写完成,应由调查员逐项询问,并如实记录。资料收集完成后,再次检查回收问卷,除去具有20%数据缺失问卷。每位早产儿家属4份问卷,具有1份及以上问卷不达标均剔除研究,保证问卷的回收率在80%以上。最后由调查员将问卷量表中的相关指标输入至excel表格中。

1.4 观察指标①生长发育指标:在干预前、干预7、14 d后收集早产儿身高、头围、体重等资料。身高、头围采用专业软尺进行测量;体重采用体重仪进行测量,将早产儿置于仪器上,静待10 s后,待仪器显示器指数稳定后记录数值。②临床相关指标:记录早产儿每日奶量(干预开始后每日奶量,取平均值)、体温变化(干预开始后每日体温波动情况,取平均值)、全肠内营养时间(干预开始时至全肠内营养结束的时间)、住院时间、保温箱持续时间(第一次入保温箱至最后出保温箱的时间)。③营养指标:于干预前、干预14 d后采集早产儿空腹静脉血,离心处理后取其血清进行白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、血磷(P)的检测。④呼吸、循环指标:干预14 d后,采用心电监护仪监测早产儿的呼吸次数、呼吸暂停次数、心率、血氧饱和度(SpO2),每两小时记录1次,持续监测7 d,最后取其平均值纳入结果;同时每日计算呼吸变异幅度、心率变异幅度,每两小时记录1次,持续监测7 d,日变异幅度=每日最大幅度-每日最小幅度,最后取其平均值纳入结果。⑤神经功能发育评估:待两组早产儿的矫正年龄(出生时孕周+实际周龄)达到40周后采用新生儿行为神经测量(neonatal behavioral nerve score,NBNA)量表评定[9],该量表含有5个方面,合计20项,每项得分为0～2分,总分为0～40分,分数低于35分即为神经发育行为不正常,分数与神经发育行为正常呈正比。

1.5 统计学方法应用SPSS 23.0统计学软件对数据进行分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,比较采用t检验或重复测量数据的方差分析;计数资料以例数(%)表示,比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组早产儿生长发育指标比较干预前,两组早产儿的生长发育各项指标比较差异均无统计学意义(P>0.05);干预7 d后,两组早产儿的身高、头围均较干预前上升(P<0.05);干预14 d后,两组早产儿的生长发育各项指标均上升,且观察组生长发育各项指标明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

2.2 两组早产儿临床相关指标的比较干预14 d后,观察组每日奶量高于对照组,体温变化、全肠内营养时间、保温箱持续时间低于对照组(P<0.05),两组早产儿住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组早产儿临床相关指标的比较

2.3 两组早产儿营养指标比较干预前,两组各营养指标比较差异无统计学意义(P>0.05);干预14 d后,两组早产儿的各营养指标均有所上升,且观察组各营养指标均高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组早产儿营养指标比较

2.4 两组早产儿呼吸、循环指标比较干预14 d后,观察组早产儿的呼吸次数、呼吸暂停次数、心率、呼吸变异幅度、心率变异幅度小于对照组,SpO2明显高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组早产儿呼吸、循环指标比较

2.5 两组早产儿神经功能发育比较观察组早产儿NBNA量表的各维度评分及总分均明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 两组早产儿神经功能发育比较 (分)

3 讨论

早产儿因各种原因提前娩出,因此体内脏器功能发育并不完善。出生后,低出生体重早产儿由于生理屈曲发育不完善,全身肌张力低下,在加上外界没有子宫环境的限制作用,在重力作用下早产儿四肢会紧贴地面,这种体位会导致早产儿臀部肌肉和骨骼发育畸形[10]。同时低出生体重早产儿胃容量小,胃壁细胞分泌的胃酸量少,酶含量或活性不足,机体内营养储备量少,热量易流失,出生后为满足机体的生长发育对于营养和能量的需求要大于足月儿,因此相对于足月儿来说,更加难以适应母体外的环境,需长期在恒温箱内进行下一步治疗和护理[11]。低出生体重早产儿应尽早评估其生长发育的应激压力,实施保护性体位,避免因自身活动度减少而引发生长发育受限[12]。因此,早产儿早期不良体位矫正及适当发育支持对于其正常身体发育的必要性应引起足够重视。

基于IPAT的体位干预是近年来被提出的新型干预理念,主要是以IPAT为指导工具,以鸟巢形式为早产儿提供子宫模拟环境,使早产儿身体保持在母体内部的蜷曲状,并予以合理摆位支持,使其四肢恢复至生理性屈曲,有利于全身肌肉和骨骼的正常发育[13]。本次研究结果显示,观察组早产儿干预14 d后的生长发育各项指标,血清ALB、PA、P水平均较干预前上升,且高于对照组早产儿,同时每日奶量高于对照组早产儿,体温变化、全肠内营养时间、保温箱持续时间低于对照组早产儿。说明经基于IPAT的体位干预实施后,低出生体重早产儿的营养状况得到了较大改善,促进了其机体正常发育。分析其中原因可能为:应用IPAT指导医务人员摆放早产儿体位后,将其头颈部居中,与脊柱保持一条直线,双手放于脸颊或嘴边,能保证其头部与手之间的相互作用,促进下颌肌群发育,提高自行吸吮能力;其次鸟巢式的恒温模拟环境能让早产儿在外界感受到类似母体环境的体位,减少体温波动,提高其安全感,有利于其营养物质的吸收,缩短全肠内营养支持时间,促进机体生长发育[14]。但在本次研究中,观察组与对照组早产儿的住院时间对比无明显差异,可能与早产儿出院时需考虑多方面因素,仅依靠全肠内营养支持、保温箱持续时间等数据的差别并不影响住院的总时长有关。

由于低出生体重早产儿心肺发育不成熟,肋弓较软,出生后不良的体位姿势会压迫其膈肌,影响肺扩张和心脏搏动[15]。本研究结果显示,观察组早产儿的呼吸次数、呼吸暂停次数、心率、呼吸变异幅度、心率变异幅度小于对照组早产儿,SpO2明显高于对照组早产儿。说明基于IPAT的体位干预在改善低出生体重早产儿呼吸和循环指标方面有着积极效果。分析其中原因可能为:经IPAT指导后,能使体位干预标准化、规范化,让早产儿处于氧合功能适宜的体位,保证早产儿膈肌正常运动,改善肺部通气功能,使心肺血气比例趋于合理,增加SpO2,使心率、呼吸处于平稳状态[16]。正常情况下,胎儿对于母体内部和外界刺激均能作出对应反应,出生后环境的改变会扩大这种刺激感受,让早产儿作出应激应答,影响其睡眠和情绪。合理的睡眠是胎儿脑正常发育的重要途径之一,睡眠的缺乏会减慢其脑电传导速度,增加远期神经智力发育,进而延迟运动功能的发育[17]。本研究中,观察组早产儿NBNA量表的各维度评分及总分均明显高于对照组早产儿,说明基于IPAT的体位干预在促进低出生体重早产儿体格正常发育的同时,亦能减少外界刺激对早产儿的影响,保证睡眠充足,有利于神经、运动功能的正常发育。

综上,对低出生体重早产儿采用基于IPAT的体位干预,不仅能有效改善早产儿的营养状况,促进其机体正常发育,维持心率、呼吸稳定,而且能减少外界环境改变对其情绪和睡眠的干扰,促进神经、运动功能正常发育。本研究亦存在不足,研究所选取的样本量较少,且样本多数来源于四川省内,在后续的研究中,应进行大样本、多中心的研究,增加地域选择的多样性,排除地域差异。