寰枢关节半脱位的诊疗思路探讨

齐 伟，钱 鑫，陶胜国，张 成，张艳美，谢海亮，王朝辉*

（1.深圳市宝安纯中医治疗医院，广东 深圳 518101；2.长春中医药大学附属医院，长春 130021；3.长春市南关杨瑞鑫中医诊所，长春 130117；4.吉林体育学院，长春 130000；5.苏州科技城医院，江苏 苏州 215153；6.广州中医药大学深圳医院，广东 深圳 518034）

寰枢关节半脱位是指由于外伤、姿势不良等原因导致的寰枢椎出现相对旋转移位，引起颈痛、活动受限，或伴头晕、头痛的一种病症[1]，多见于儿童，也可发生于成年人[2]。

1 寰枢关节半脱位的病因病机

1.1 外伤因素

外伤是导致寰枢关节半脱位的最常见病因。有学者[3]在500 例寰枢关节半脱位的患者研究中发现大多数是由于外伤导致的，比如头部受外力打击、颈部的挥鞭运动、运动中头颈扭曲或防卫性闪避动作不当等，这些形式都会引起颈部肌肉或韧带的损伤而导致寰枢关节半脱位。为做出正确的诊断并制定最有效的治疗方案，了解受伤的形式至关重要[4]。

1.2 感染

感染造成寰枢关节半脱位主要见于儿童。有研究者[5]认为感染后，咽喉壁后方的静脉丛与齿突周围静脉丛建立了交通支，局部组织充血，可使寰枢关节脱钙，韧带松弛，出现斜颈僵硬等寰枢椎半脱位症状。有研究者[6]认为咽喉壁感染后，炎症物质浸润到颈椎关节，引起颈部肌肉紧张痉挛，关节囊松弛，使寰枢关节发生旋转或侧方移位。有学者[7]认为寰枢关节半脱位的典型患者为有轻度外伤或呼吸道支气管感染后出现斜颈的儿童或青年人。但临床上成人寰枢关节半脱位患者很少有感染病史。在儿童的寰枢关节半脱位上，应始终将感染或其他炎症性疾病视为疾病的潜在因素[8]。

1.3 姿势不良

姿势不良引起寰枢关节半脱位可见于儿童和成人。研究者[9]认为长期的不良姿势会导致颈椎内部应力改变而产生静力性损伤。MORINAKA[10]提出，颈本体感受器和前庭核之间的相互联系可能构成一个循环通路，颈部肌肉痉挛可以引起姿势不良，姿势不良也可导致颈部肌肉痉挛，两者可互为因果。长期姿势不良是使颈部肌肉张力失衡进而引发寰枢关节半脱位的重要原因，如长期伏案工作、用电脑或手机、睡姿不良。

2 寰枢关节半脱位的临床表现

2.1 寰枢关节半脱位的症状

寰枢关节半脱位的症状因其发展程度不同表现也会有所不同。研究者[11]发现寰枢关节半脱位的患者主要表现为头痛、眩晕、恶心、呕吐、心慌、失眠、颈肩部不适七大症状。成人多表现为局部症状轻、伴随症状重的特点。成人寰枢关节半脱位角度较小，多表现为颈枕交界处疼痛、项僵、颈部旋转范围不对称，无明显斜颈畸形及明显颈部旋转受限等症状，但头晕、头痛等伴随症状明显。寰枢关节移位会刺激（牵张、挤压或炎性）枕小神经、枕大神经、第三枕神经等引起头及枕下部位疼痛。寰椎带动头部相对于枢椎旋转一定角度后固定，不能自动复位，由于椎动脉自寰椎横突孔穿出，绕经寰椎侧块后方的椎动脉沟，那么这种移位会使椎动脉受到牵张，椎动脉反射性收缩，椎动脉血流减小，影响脑部供血。旋转位眼睛不能正常视物，为纠正视野头部带动错位的寰枢关节及寰枢关节以下的节段一起向对侧旋转，对侧椎动脉也受到牵张，进一步影响椎动脉血供，加重了脑部的供血不足，包括影响了其上的迷路动脉等分支，导致了头晕、头痛、视物模糊等；关节错位还可刺激颈椎前方交感神经链导致头晕、头痛、眼花及视力下降、舌强及语言障碍、恶心呕吐、心慌胸闷及出汗异常等症状。

2.2 寰枢关节半脱位的体征

研究[12]表明，寰枢关节半脱位的主要体征：头颈部歪斜，颈部疼痛伴活动受限，左右旋转活动时疼痛明显，颏部偏离胸骨上窝正中线。触诊检查：双侧肌肉张力不平衡，患侧颈部肌肉高隆、压痛，C2 棘突偏歪，压痛明显。

成人寰枢关节半脱位患者颈枕交界处筋膜肥厚，病程久者明显。风池附近压痛（＋），可为单侧，亦可为双侧，坐位较容易触及。一侧头后大直肌、头下斜肌紧张或挛缩（逆时针旋转为左侧，顺时针旋转为右侧），或伴压痛（＋），病程久者明显，卧位容易触及。

坐位颈部主动旋转不对称，寰椎顺时针旋转则逆时针旋转受限，此法受颈部其他肌群和颈椎下段关节的影响较大，准确性欠佳。仰卧屈颈位被动旋转不对称，寰椎顺时针旋转则逆时针旋转受限，此法受颈部其他肌群和颈椎下段关节的相对影响较小，准确性更高。

颈部运动（前屈、后伸、侧屈、旋转）时头痛出现、加重或减轻者提示颈源性头痛。颈部运动时（头部不动）头晕出现、加重或减轻者提示颈源性眩晕，多为寰枢关节半脱位所引发。交感神经相关症状检查同理，临床不易引出。

2.3 寰枢关节半脱位的影像检查

X 线、CT、MRI 对于寰椎关节半脱位的诊断各有优势。MRI 是检测韧带、关节囊、颈髓有无损伤的首选，但是不能成为该病的诊断依据；CT 三维重建可以更直观、立体的观察骨与关节的结构位置变化，是诊断本病的首选检查方法；X 线诊断本病争议较大。水平位CT 平扫可以诊断寰枢关节半脱位，但患者接受射线量较多，且价格昂贵。FIELDING和HAWKINS[13]提出的诊断标准不适用于临床。有些患者寰齿间隙很小，即使有寰枢关节半脱位、临床症状体征明显，影像学检查其寰齿侧间隙差值＜3 mm 和或寰齿前间隙＜3 mm。相反体检发现部分寰齿间隙差＞3 mm 的人群却没有相应的症状和体征，考虑与患者先天齿突偏歪有关。

寰椎关节半脱位多为旋转半脱位，寰齿间隙不等宽是由旋转时翼状韧带牵拉齿突所致，因此X 线片中能诊断出旋转便可诊断为半脱位。开口位X线片，枢椎棘突居中，寰椎侧块大小不一致为寰枢关节旋转半脱位，左侧侧块小者为寰椎相对于枢椎逆时针旋转。寰椎侧块大小一致，枢椎棘突偏歪为寰枢关节旋转半脱位，棘突偏左为寰椎相对枢椎逆时针旋转。投照体位不正确或者患者配合不好时，会同时出现寰椎侧块不等大和枢椎棘突偏歪同时出现的情况，侧块小与棘突偏歪同侧可以诊断，如左侧块小、棘突偏左为寰椎逆时针旋转；侧块小与棘突偏歪不同侧无法诊断，需重新拍片。

正确拍摄、正确解读开口位X 线片，结合临床症状及查体，可以诊断寰枢关节旋转半脱位，是临床诊断本病的重要依据。

3 寰枢关节半脱位的诊断要点

参照《中医病证诊断疗效标准》[14]和《中医整脊常见病诊疗指南》[15]拟定寰椎关节半脱位诊断标准：1）眩晕与颈部体位改变有关，枕部有酸、胀、疼痛等不适感；2）颈部检查寰椎横突或枢椎棘突偏移，且寰枢椎旁肌肉紧张、压痛或按压时局部有舒服感；3）位置性眩晕试验阳性；4）X 线片显示寰枢椎有解剖位移的改变；5）TCD 检测显示有椎—基底动脉供血不足。诊断成人寰枢关节半脱位需要症状、体征、影像三项俱备而且统一，加上验证性治疗有效，诊断更加确切。

4 寰枢关节半脱位的手法治疗

手法治疗寰枢关节半脱位具有中医药特色和优势，也是临床治疗本病的首选，通过手法治疗可以起到疏通经络、松解软组织黏连、理筋整复、纠正错位关节、解除肌肉痉挛、促进气血运行的作用[16]。有研究者[17]先用拿、捏、揉、按、点穴等常规手法放松颈项部软组织，再施以双向牵引旋扳手法治疗，观察治疗前后患者两侧椎动脉（VA），基底动脉（BA）的血流参数和X线特征，评价临床疗效，治愈率较高。

无论寰枢关节半脱位的起因如何，其形成的结果是寰椎围绕枢椎齿突发生旋转而不能自行回位[18]，不能归位的原因不是骨性的阻挡，而是使寰椎旋转的软组织张力失衡，也就是一侧紧张或挛缩变短限制了寰椎自动旋回原位。与研究者[19]提出的“筋主骨从”理念中“筋歪骨错”观点一致。治疗以松解短缩的软组织为主，筋柔骨正，不用运动关节类手法关节也能复位。部分久病软组织黏连或者挛缩的患者，松解类手法不能解决，需要运动关节类手法治疗，此时运动关节类手法作用不只是松动关节，更重要的是通过牵伸松解黏连和伸展挛缩的软组织。

定向仰正法是笔者治疗单纯性寰枢关节半脱位的有效方法，不适用于合并骨折、骨病、脊髓受压等患者。本疗法治疗急性寰枢关节半脱位多可一次复位，病程长的患者合并软组织黏连及张力失衡，需充分松解后使用本法，复位后调衡软组织张力防止复发。定向仰正法是卧位旋牵法升级手法，其治疗寰枢关节紊乱综合征总有效率达90%，使用过程中未见不良反应[20]。定向仰正法操作方法（寰椎顺时针旋转为例）如下：1）患者仰卧位，术者坐于床头前方，按揉、弹拔手法松解颈部软组织，枕下肌为重点。2）患者头部主动顺时针旋转至最大角度，术者左手中指勾住枢椎棘突右侧，掌根靠住枕骨限制其后移；右手中指托住下颌，缓慢将头仰至最大角度，患者放松时，将头在矢状面上快速上仰，可听到关节弹响声。3）患者头部主动逆时针旋转至最大角度，术者右手拇指按住枢椎棘突右侧向左，掌根靠住枕骨限制其后移；左手中指托住下颌，缓慢将头仰至最大角度，患者全身放松时，将头在矢状面上快速上仰，可听到关节弹响声。4）恢复仰卧位，再次放松颈部软组织，恢复颈椎周围软组织张力均衡，术毕。

其原理是操作时首先让患者头部顺时针旋转至最大角度，以颅骨旋转带动寰椎旋转至最大角度后固定，左手勾住枢椎棘突右侧使其产生顺时旋转的势，去追顺时针旋转移位的寰椎，此时寰枢关节产生复位之势，但因软组织的牵张限制，却无复位之机。接下来左手固定枕骨，右手中指上抬下颌使头颅后仰，二者合力向上牵抖颅骨，颅骨供肌肉韧带拉动寰椎向上，寰枢关节之间产生滑动，给有复位之势的寰枢关节以复位之机会，关节弹回原位。反向操作之法异而理同。

复位手法的有效性固然重要，安全性更加重要。当前治疗手法多为扳法，就是在旋转一定角度后，再加一定的闪动力，增大旋转3 ～5°，容易超越人体的生理极限造成新的损伤。定向仰正法改术者旋转为患者主动旋转，旋转角度更小；仰正手法以中指上仰代替双手，以仰头代替牵伸，力度和幅度更小；仰正手法在矢状面上仰，看似仰头，实为牵伸，操作过程中不加大颈椎旋转角度，故其安全性更好。

5 小结

寰枢关节半脱位的病机之关键在于筋的张力失衡限制关节自动复位，其本在筋，治当以理筋为主。定向仰正法不但可以纠正寰枢关节的错位，同时牵伸枕下肌肉、筋膜，以伸展短缩之筋，以正骨之法，达理筋之效。正骨不是治疗的结束，寰椎从错误的位置恢复到正确位置之后，其周围的软组织张力再次失衡，不及时予以理筋调衡，失衡的软组织会将复位的寰椎再次拉回到错位的位置，导致病情反复，因此调衡步骤必不可少。笔者在辨构论治理论指导下，以理筋、正骨、调衡为治疗大法，定向仰正法为主要治疗手段，取得满意疗效。