胡永盛教授治疗津亏气滞型便秘经验

付玉娟，魏佳慧

（长春中医药大学，长春 130117）

胡永盛（1926－2018），长春中医药大学终身教授，全国第一批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院特殊津贴，在世时致力于中医药临床及教学工作70 余年，辨证治疗内科诸多疑难杂症，效果卓越。本文辑录胡永盛临证治疗便秘病的学术经验，以飨同道。

1 便秘分虚实

便秘一症可单独出现亦可在其他急慢性疾病中兼见。《景岳全书》将便秘分为阴结和阳结2 类：“盖阳结者邪有余，宜攻宜泻者也，阴结者正不足，宜补宜滋者也[1]”。阳结者为气机郁滞、胃肠积滞之热、阴寒凝结之寒等实证，即实秘；阴结者为气虚、血虚、阴虚、阳虚等虚证，即虚秘。此外，实秘日久，阻滞气机，他脏失于濡养，久而可见虚实夹杂的复杂病机。胡永盛认为，临证中肠燥津亏、气滞血络失和之本虚标实，虚实互见证更为常见，需辨证施治，寓治于防。

2 肠燥津亏，气血失和是辨治关键

关于便秘的病因，《医宗必读·大便不通》提出：“症状虽殊，总之津液枯干，一言以蔽之也[2]”。强调肠燥津枯是造成便秘的关键因素。“更有年津液干枯，妇人产后亡血，及发汗利小便，病后血气未复，皆能秘结”。言年老津竭、亡血伤津、误治耗津、瘥后津伤均可致大便秘结。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肾，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行[3]。”由此可知，津液输布运化与脾、肺、肾、膀胱有密切的联系，故脏腑间协作失常致使津液化生障碍，易致肠燥津枯。《诸病源候论·大便病诸候》也指出：“大便难者，由五脏不调，阴阳偏有虚实，谓三焦不和，则冷热并结故也。胃为水谷之海，水谷之精，化为荣卫，其糟粕行之于大肠以出也。五脏三焦既不调和，冷热壅涩，结在肠胃之间。其肠胃本实，而又为冷热之气所并，结聚不宣，故令大便难也[4]。”大肠为传导之官，接受小肠化物，负责传导糟粕和对津液的再吸收，此处言冷热实邪壅塞肠间，阻滞气机，下焦不通故结聚便秘。《医学正传·秘结论》曰：“夫肾主五液……饮食之火起于脾胃，淫欲之火起于命门，以致火盛水亏，津液不生，故传道失常，渐成结燥之证[5]。”补充了便秘的病机，肾阴亏耗，阴虚火旺，灼伤阴津，也造成大便秘结不畅。《读医随笔·燥湿同形同病》曰：“水之入胃，其精微洒陈于撒陈于脏腑经脉，而为津液[6]。”津液的生成、输布和排泄正常则能濡养脏腑经脉，津液生化乏源，或脏腑功能失常则会导致津液亏虚，在上则肌肤干燥、脑窍失养，在下则大便燥结。由此可见胃家津亏可见于虚证，如脾虚生化乏源；亦可见于实证，如胃肠燥热，伤津化燥。胡老通过长期临证观察得出，胃强脾弱形成的肠燥津亏证更为常见，便秘日久，易致气滞血络失和，寒热虚实诸证多错杂呈现。

3 便秘治疗宜标本兼顾，灵活用药

《黄帝内经·标本病传论篇》曰：“小大不利，治其标，小大利，治其本。”胡永盛治疗本病重在以祛邪为要，同时兼顾正气，寓治于防。大便不利需先通便导滞，但尤要注意究其原因辨证治疗，标本兼治，避免误治后损伤正气延误病情，或余邪复生。

临证时，祛邪常六磨汤加减，辨证施用。六磨汤出自《世医得效方》，方中当归在《本草备要》中有“补血、润燥，滑肠”之效，“为血中之气药”，“使气血各有所归，故名血滞能通、血虚能补、血枯能润、血乱能抚。盖其辛温能行气分，使气调而血和也[7]。”木香、枳壳、槟榔、乌药合用起行气导滞通便之效；若有痛者，使用元胡行气，止一身上下之痛；常常佐以山药肺、脾、肾兼补，性甘平不腻，以助津液生成。顾护正气多用增液汤、平胃散化裁。以增液汤能增液救燥，该方出自《温病条辨》，方中生地黄、玄参、麦门冬增水行舟以救肠燥，生地黄清热凉血、养阴生津。津液运行需要脾的传输，久秘脾虚，气血阴阳俱虚，易生痰饮且津液运行易被阻滞，故用平胃散燮理脾胃，畅运中枢。平胃散出自《太平惠民和剂局方》，方中苍术、陈皮、厚朴、甘草燥湿运脾，理气和胃。胡老认为便秘一证的治疗，应当抓住根本，药不可过杂，主次分明，标本兼顾。选方用药多药简力彰，活用经方，在祛邪的同时须时时顾护胃气。

4 病案举例

陈某，女，48 岁。初诊日期：2012 年4 月3 日。主诉：便秘3 年，近期加重，大便一周一行。现病史：便秘日久，纳差、自觉胃胀，嗳气频作，周身疼痛，自服麻仁润肠丸，时好时复。视诊见口干、面干、寐差，腹部喜揉喜按，舌质干，苔白而厚，尺脉沉弱少力。辨证：津亏气滞，脾胃失和。治法：增液通腑，行气导滞，调和气血。处方：生地黄40 g，玄参25 g，麦冬25 g，木香15 g，枳壳20 g，当归15 g，槟榔15 g，乌药20 g，元胡15 g，山药20 g，连翘20 g。4 剂，水煎服，一日半1 剂。

二诊（2012 年4 月23 日）：上方服后便秘缓解，偶见胸闷，气短，胸痛，舌色紫暗，苔白，脉弱。处方：党参15 g，当归15 g，木香15 g，苍术15 g，厚朴15 g，陈皮20 g，瓜蒌20 g，薤白15 g，连翘20 g，百合20 g，甘草10 g。4 剂，水煎服，一日半1 剂。

三诊（2012 年5 月10 日）：便秘症状已无，胸闷缓解，仅生气后加重，咽干。处方：川贝10 g，远志15 g，香附15 g，莲子芯15 g，石菖蒲15 g，大腹皮20 g，沙参15 g，连翘20 g，乌药20 g，合欢花15 g，芦根20 g。4 剂，水煎服，一日半1 剂。

按语：本案中患者年过四十，阴气自半，故肠燥津枯，导致便秘。病程日久，表现为虚实夹杂的症候。《丹溪心法》曰：“若夫气不下降而谷道难，噫逆泛满，必有其证矣。”[8]故除便秘症外又见嗳气频作，胃脘胀痛；《黄帝内经》又云：“胃不和则卧不安”，则见寐差；脾虚气滞导致运化失常，气血不能荣养周身，则身疼痛，尺脉按之沉弱少力。胡永盛审因夺势，初诊时并未逞一时之快，急于使用苦寒降泻之品导下大便，而是结合患者便秘日久，虚实夹杂之症采用润导法，以达到邪去正不虚的目的。方选增液汤加减，以增水行舟，润肠通便。二诊便秘得缓，但脾胃失和，气血失调征象仍在。故治以健运中土的同时仍气血兼顾，避免津液化生无门，脏腑运化无功。方选平胃散加减。伍用百合、瓜蒌、薤白，化痰泄浊，养心安神，标本兼顾可见一斑。三诊时患者怒后肝失疏泄，郁结少阳，经行不利，气郁化火，灼伤津液，故见咽干、便秘复发等，胡永盛宗泻火解郁，调畅情志为治则，莲子心、石菖蒲、远志、合欢花行气开郁，化痰清热；连翘、乌药合香附理气止痛，气血兼顾。

5 结语

胡永盛通过长期临证观察发现，便秘一证虽表现为邪结，但邪实正虚的患者更为常见，而表现出肠燥津亏，气血失和，大便难出的症候。治疗时须时时顾护正气，燮理脏腑阴阳。正如《历代名医良方注释》所说：“热结阴亏，燥屎不行者，下法宜慎。此乃津液不足，无水舟停，间服增液汤，即有增水行舟之效。以补药之体作泻药之用，既可攻实，又可防虚。”[9]胡永盛还认识到愈后防复是便秘病的治疗关键，选方用药旨在确保津液化生源源不绝，以恢复大肠传导职能。其治中有防，预后防复的治未病思想体现在缜密的诊疗之中，发挥了中医药防治便秘的极大优势。