脑卒中后肩痛病因和针灸治疗研究进展

张 帆，韩一宁，王德强

（1.山东中医药大学针灸推拿学院，济南 250355；2.临沂市中医医院针推二科，山东 临沂 276002）

国内有研究统计，我国肩关节疼痛的发病率约为16%～84%[1]，其属于脑卒中偏瘫后常见并发症。肩痛让患者的心理、生理均承受着很大的痛苦，患者易产生抑郁、焦虑等一系列问题，这些问题均会对康复治疗造成影响，使患者住院时间进一步延长，久而久之，患者运动功能无法修复，自理能力受限，影响正常的工作与生活。肩痛的发病原因比较复杂[2]，其病理机制可能涉及很多方面，加之疾病自身的复杂性，使得本病无法明确确定的病因。病情较严重的患者在静息状态下可引发肩部自发性疼痛，但常见的表现为肩关节活动疼痛增加、运动受限，特别是肩关节外旋和外展时尤为明显，根据具体机制以寻找正确的治疗方案尤为重要。西医康复治疗手段主要以运动干预、物理治疗、药物疗法等方式为主，这些方法可以明显缓解患者症状，但康复治疗过程缓慢，整体效果欠佳[3-4]。中医技术逐步应用于临床，在治疗各种疾病中具有显著的疗效，其中针灸联合现代西医康复治疗方案在医治脑卒中肩痛方面具有确切的疗效，整体康复价值理想。鉴于此，本文先对脑卒中肩痛致病病因作一分析，回顾既往文献，旨在总结针灸治疗本病的临床成果。

1 脑卒中肩痛影响因素

1.1 肩关节脱位

肩关节半脱位（盂肱关节脱位），其好发于脑卒中后，这也是患者产生肩痛的关键因素之一。有研究[5]发现，对于瘫痪较严重的患者来说，其存在轻度的肩痛，也可能肩痛程度较重，所占比约为93%，这部分患者可能还同时存在肩关节半脱位，出现时期约为病发后的3 个月内。肩关节半脱位主要是肩臼明显角度改变。在偏瘫迟缓期，患者可出现肩关节半脱位，迟缓期的患者由于肩关节周围肌肉的张力降低和肌肉瘫痪，也因为本体感受遭到损伤，则会让肩关节所具有的牵拉机制进一步丧失，患者肩部没有肌肉可加以支持，当患者保持坐位或者站位时，其患肢上肢重力会形成影响，过度牵拉肩关节囊、周围软组织，最终让肱骨头在肩关节盂中产生半脱位现象。神经感受器在肩关节囊中异常丰富，其由于一些刺激的作用，最终诱发肩痛，应用肩关节触诊可有效诊断肩关节半脱位，X 线检查也可达到相同的目的。国外相关研究[6]表明，肩关节半脱位和肩痛具有一定的相关性，二头肌肌腱间一旦产生粘连的现象，患者也可能诱发肩痛。

1.2 患肢体位保持、处理不当

脑卒中后，患者早期活动需要医务人员和家属的帮助，患者患肢需要进行有效的体位摆放和处置，一旦患肢处理不当可引发再次创伤，而创伤是引发肩痛的主要原因之一。患者要进行早期训练，不当的患肢牵拉，或者是进行肢体被动活动等运动[7]，一旦患者没有符合上肢肩肱节律，则可诱发肩关节损伤。损伤反复且重复多次后，患者的肩部可能出现流血、渗出，甚至产生无菌性炎症反应，从而造成偏瘫肩痛。脑卒中患者诱发肩痛的风险非常大，大部分患者可在偏瘫后出现肩痛，特别是需要转移协助的患者，其肩痛发生率更高。要预防脑卒中后肩痛现象的发生，就要保持患肢的合理运动，进行得到的处置，被动活动的范围以不引起疼痛的范围为宜。而当患者减少被动活动范围时，大部分患者的肩痛会得到缓解。而在脑卒中1 周后，患者应该开展康复训练，但需保证训练的有效性与准确性，不然则会提高肩痛发生风险[8]。

1.3 肩手综合征

在临床上，肩手综合征就是发射性交感神经营养不良综合征，本病患病率约为20%，主要好发于脑卒中3 个月内，其被认为是偏瘫肩痛的主要原因。肩手综合征的发病因素可能和脑卒中患者早期进行不正确的运动训练有关，不正确的康复训练容易导致患者肩、腕关节损伤、上肢体液回流受阻、中枢神经损伤等[9]。一旦中枢神经损伤后，患者很容易发生血管运动功能障碍，主要发生机制为，在大脑皮质或其皮质下，传导速度产生损伤，使得血管运动中枢产生损害，机体局部易产生组织营养障碍，水肿出现在肩胛周围、手、腕部等处，可激发疼痛，而疼痛会进一步刺激神经末销感觉神经脊髓，使得脊髓中间神经元产生异常兴奋[10]，最终导致血管运动性产生异常，形成恶性循环。另外，患者的患肢手关节因为过度牵拉等因素，也能进一步引起炎症反应，进而产生水肿和疼痛。输液时液体渗漏也是肩手综合征发病的重要因素。

1.4 神经损伤

臂丛和周围神经损伤可能是引起脑卒中偏瘫肩痛的主要原因。很多学者认为，臂丛神经损伤可能是弛缓性瘫痪和牵拉伤所致。牵拉伤主要是弛缓性损伤所致，由于弛缓性损伤造成关节无法以肌肉作为支撑力量，或者是当移动患者时，牵拉患肢所致的损伤。对于昏迷患者而言，其往往面临着较高的牵拉损伤风险。腋神经绕过肱骨外科颈时，腋神经可能会被肩关节半脱位所牵拉，肩胛上神经经肩胛上切迹后分出感觉支支配肩锁关节与盂肱关节，可能使得肩胛处的切迹挤压现象，肩胛骨所处在的位置若为异常，则可由牵拉所造成肩痛。臂丛神经一旦牵拉所损，则患者的康复时间会进一步延长[10]，这对主运动功能的损害则会形成一定的阻碍作用。另外，上运动神经元产生损伤后，下运动神经元也可能产生损伤，两者可同时发生，一旦两者共同发生，则会加剧肩痛疼痛，最终肌肉萎缩发生风险进一步增加，患者此时的肩关节运动功能修复用时就会延长。脑卒中在早期，患者患侧上肢肌力表现出有所降低趋势，一旦体位无法正确摆放，那么就容易造成周围神经损伤，患侧肌肉严重痉挛也会使周围神经组织产生营养障碍，进而损伤周围神经。

1.5 粘连性关节囊炎

在脑卒中发生后，患者患侧肩关节的动力性进一步降低，由于肌力无法维持平衡，加之不管是肩袖，还是肱二头肌肌腱均受到反复的磨损、反复的撞击，使组织处易诱发炎症，最终造成粘连性关节囊炎，这也是肩痛的发病因素之一。基于病理可产生明显的变化，患者进而发生出血水肿、纤维性变性、骨性改变等。对患者的MRI 影像进行观察，可见冈上肌附着处的信号处于紊乱状态，其位置产生内移，在肩关节处可能存在内积液现象[11]。临床多个数据表明，脑卒中肩痛并发粘连性关节囊炎的患者多达50%。

1.6 其他因素

如果肩关节产生病变，则脑卒中偏瘫肩痛的发生风险就会增加[12-13]，如骨关节炎、慢性损伤、关节表面软骨退变等均可增加肩痛发生风险。另外，如果对偏瘫肢体开展制动，或应用不合适的处置方法，则也会使得病变进一步加重，从而提高肩痛发生风险。

2 针灸治疗脑卒中后肩痛临床应用进展

2.1 浮针疗法

浮针疗法是针灸常见方法之一，其可左右病灶周围的皮下浅筋膜组织，该部位属于经络皮部范畴。与传统针刺不同的是，浮针的针具构造是以加粗针身直径的针具辅以配合，可将软管留置其中，加粗针提高了皮下散的可操作性，对皮下扫散的刺激量给予增强。软管可提高后续操作的安全性，对皮下刺激的时间起到了明显延长之作用。浮针在针刺手法上以平扫、滚动为主，在单位时间内以较高的频率给予刺激，能强化皮部及经络刺激，这些都是浮针独有的优势所在。一般来说，浮针配合西医康复训练能有效缓解脑卒中肩痛患者的疼痛程度，有助于达到提升整体疗效的目的。王小寅等[14]应用浮针联合康复训练治疗中风后肩痛患者，结果显示，患者治疗后的疼痛评分明显低于治疗前，运动功能、日常生活能力明显高于治疗前。提示浮针配合康复训练可有效缓解中风后肩痛，提高患者的自理能力，修复各项功能。刘岩等[15]将142 例脑卒中肩痛患者分为对照组、治疗组，每组各71 例。对照组行常规康复训练，治疗组在康复训练的基础上行浮针激痛点治疗，结果显示，与对照组相比，治疗组总有效率为97.2%，运动功能评分明显更高；李彤等[16]研究亦证实，在对脑卒中后肩手综合征实施浮针疗法治疗后，患者的疼痛程度明显低于治疗前，上肢功能恢复情况明显优于治疗前。上述研究均证实浮针疗法在临床上应用的安全性与有效性。

2.2 温针灸疗法

尹晶等[17]研究显示，对39 例粘连性肩关节囊炎患者应用超声引导下精准针刀松解术联合温针灸治疗后，患者的肩关节疼痛评分与治疗前相比呈明显下降趋势，肩关节功能较治疗前明显好转。提示温针灸联合手术治疗可提高粘连性关节囊炎的整体疗效，缓解疼痛，肩关节功能恢复正常。余远影等[18]选取福建中医药大学附属康复医院收治的72 例中风后肩手综合征患者为研究对象，将其分为观察组和对照组，对照组行常规针刺治疗，观察组行温针灸治疗，结果证实，观察组的疼痛缓解程度明显优于对照组，观察组的恢复时间更短，肩关节活动度明显高于对照组。提示温针灸可快速改善中风后肩手综合征症状，增加关节活动度，缓解肩关节疼痛，有确切的临床价值。温针灸行之有效的原因在于：毫针针刺结合艾灸是温针灸的基本原理，温针灸能够达到行气通络、活血止痛、温经散寒之效，能修复局部病变组织，能缓解肩关节疼痛，达到修复功能的目的。

2.3 电针疗法

电针是传统针刺和现代电刺激相结合的产物，与常规针刺相比，电针可明显改善血液循环，能有效抑制细胞凋亡。电针对神经元的兴奋性起到修复之作用，有助于修复脑卒中肩痛的运动功能，修复基本的神经反射。文怡川等[19]对缺血性卒中后肩痛患者实施温针灸、电针联合电神经刺激后，其总有效率可高达91.1%，其临床症状如运动水肿等均得到明显缓解，患者的肩关节前屈、后伸、外展、内旋、外旋活动度均明显大于治疗前。可见电针可提升西医治疗的整体疗效，可与温针灸发挥协同增效之作用，明显改善临床症状，修复患者各项功能。袁海妮等[20]证实，电针能提高康复训练的整体疗效，有效改善中风后肩痛症状。杨秀翠等[21]对脑卒中后肩手综合征患者应用电针联合温针灸治疗后，结果显示，与治疗前相比，患者的中医证候积分有所降低，患者的症状改善程度较为明显，且其治疗总有效率高达94.87%。提示温针灸联合电针可发挥协同增效之作用，疼痛程度得到明显缓解，功能障碍得到有效修复。

2.4 头针疗法

头针疗法起源于上世纪50 年代，在70 年代后，头针疗法才开始在临床上广泛推广。头针是基于脏腑经络理论学说，其主要是选取头部的相关经穴予以治疗，现代研究表示大脑皮质的功能定位，在头皮上划分处相应的刺激区域进行针刺，可有效治疗脑卒中偏瘫肩痛症。吴焕转等[22]对脑卒中后偏瘫肩痛患者实施互动式头针治疗后，患者的运动能力、日常生活能力较治疗前呈现明显增高趋势，患者的疼痛程度较治疗前呈现明显降低趋势。该研究提示脑卒中后肩痛经头针治疗，其整体疗效理想，可明显改善肩关节疼痛，对修复患者各项功能起到明显的作用，临床应用安全有效。

2.5 平衡针疗法

中医针灸中的平衡针疗法遵循的原则是单穴疗法，一病一穴位、一症一穴位，取穴少而精，能快速进针，出现针感后可立刻出针，见效快，时间短，可减轻患者痛苦。平衡针的作用机制在于针刺外周神经靶点，经中枢神经系统靶轴整合，使得失调的中枢系统恢复至平衡的状态，使病变靶位趋于平衡，能够纠正失调的病理状态，促进物质代谢紊乱的恢复。张婷等[23]选取中风后肩手综合征患者为探究对象，对其分别应用平衡针联合Bobath 治疗与单独Bobath 治疗，结果显示，联合治疗后的患者，整体愈显率为48.4%，明显高于单独治疗的22.6%，疼痛评分明显低于单独治疗组。而朱研霞等[24]研究亦指出，应用平衡针治疗中风后肩痛患者后，患者的肩关节康复效果较为理想，疼痛评分较治疗前呈现明显降低趋势。上述研究证实，平衡针能改善脑卒中后肩痛的疼痛程度，患者肩关节功能能得到较好的修复效果。

2.6 其他针灸疗法

除了上述介绍的针灸类型，其还有很多其他的针灸疗法，如腕踝针、腹针等，这些针灸疗法结合其他治疗方法也能提高脑卒中后肩痛的治愈率，或者对脑卒中后肩痛的预防起到了至关重要的作用。金玉等[25]选取某院收治的60 例脑卒中肩痛患者为试验对象，将其分为2 组，分别给予腕踝针与常规针刺治疗，结果显示，经腕踝针治疗后患者，其总有效率高达96.67%明显高于常规针刺组的86.67%，且腕踝针治疗后，患者的肩关节疼痛得到有效缓解。提示与常规针刺相比，腕踝针对脑卒中后肩痛患者的治疗具有积极的意义。艾怡然等[26]对脑卒中后肩手综合征患者应用腹针治疗后，患者的疼痛评分明显低于治疗前，患者的运动功能得到明显提高，且治疗期间未发生不良反应，安全有效。

3 小结

脑卒中后肩痛的发病因素有很多，如肩手综合征、肩关节半脱位、肩关节囊炎等，这些发病机制可能单独存在，也可能多种情况并存，因此临床需要明确病因做出快速诊断才能对症治疗，提高脑卒中肩痛的整体治愈率。中医针灸在治疗脑卒中肩痛方面具有独特的优势，其以经络理论为基础，可起到疏通经络之作用，能有效维持经络气血的通畅，达到通则不痛治疗效果，与单一康复训练相比，联合针灸治疗能提高脑卒中后肩痛的疗效，临床康复效果佳，值得推广。