中医结合西医在肺癌恶性胸腔积液防治中的应用进展

邵文博，李韬芝，吴 煜*

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.中国中医科学院西苑医院，北京 100091）

恶性胸腔积液（Malignant pleural effusion，MPE）是指原发于胸腔或肺部，造成患者呼吸困难、胸痛、干咳等一系列症状的肺癌并发症之一[1]，其常在肺部肿瘤进展至晚期时发病，待发现时患者疾病往往发展迅速，生存期大大缩短，严重影响患者生命质量和预后[2]。近年来，随着医疗水平和技术的不断进步，关于MPE 的治疗方法越来越多，临床实际治疗中也常采用多途径、多方式、中医结合西医等治疗形式，其中，中医治疗方法有针灸、穴位贴敷、口服药剂等，西医治疗方法有化疗、胸腔引流、手术穿刺抽液等。祖国医学以“辨证施治”“注重整体”“标本兼治”“扶正祛邪”为原则，其与现代医学治疗方式相结合，能够使两者优势互补，扬长避短，在增强疗效的同时，可扶正固本，减轻药物不良反应，增强患者体质，为延缓癌症复发，提高生存质量提供帮助[3]。

1 中医关于肺癌恶性胸腔积液的认识

1.1 病因病机

肺癌在中医中归为“肺积”“息贲”等范畴，MPE 在中医历代医书中无明确记述，但根据其疾病特点可归属于“痰饮（悬饮）”范畴，《金贵要略》中“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”所描述的即饮邪滞留于胁下，沿经络逆行，投射至肺，会使肺气难降，肝气不升，导致气机逆乱。因肺主宣肃、主行水，肺对体内水液输布、运行和排泄有疏通和调节作用，由于肺为华盖，其位最高，参与调节体内水液代谢，所以说“肺为水之上源，肺气行贝水行”，肺气必须在清虚宣降的情况下能保持其主气、司呼吸、助心行血、通调水道等正常的生理功能。若肺气宣降失常，癌毒内生，致其失去行水的职能，水道不调，正气亏虚，则可出现水液输布和排泄障碍，如痰饮。

1.2 证候特点

目前，关于肺癌MPE 的中医辩证分型尚无明确的公认标准，周岱翰[4]、李忠等[5]、杨金坤[6]认为肺癌MPE 主要有饮停胸胁证、气郁痰阻证、脾肾阳虚证、肺肾两虚证等，其中饮停胸胁证表现为胸水多致患处肋间胀满，咳嗽喘息，喘息气促不能平卧，舌淡白，脉沉滑；气郁痰阻证表现为咳嗽隐痛，痰阻胸闷，呼吸不畅，大便黏，舌苔薄白，脉弦；脾肾阳虚证表现为咳嗽，痰稀白，喘咳胸闷，精神差，四肢寒冷，腹胀便溏，舌苔白，脉沉细；肺肾两虚证表现为咳嗽气短，痰粘稠，神乏身疲，大便干，小便黄，舌偏红，脉细弱。中医治疗方式和疗效与疾病的辩证分型准确性密切相关，但临床上患者病情表现往往复杂多变，一般难以用实证或虚证一概而论。

1.3 治疗方法

肺癌MPE 病机特点为本虚标实，本虚即肺脏受邪毒内侵、痰湿内聚导致脏腑虚弱、气化失调、正气内虚，标实为水道通调不畅，痰浊邪毒聚集，水饮滞停，在临床上又分为气虚、痰淤交集等证型。中医治疗讲究辨证论治，即急则救标，缓则治本，关注整体、内外兼治为原则，因肺脏娇嫩，非温药不能调补，痰饮停蓄，非温药不能化散，需根据患者具体情况扶正固本、活血化瘀、利水逐饮，治疗方法有中药汤剂、中成药制剂、外部穴位贴敷等。

1.3.1 内治法 徐鹏等[7]在以《伤寒论·少阳病脉证并治篇》中小柴胡汤和《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》中桂枝人参汤的基础上进行加减联合化疗药胸腔灌注以治疗MPE，联合治疗组的临床治疗总有效率明显高于单纯胸腔灌注组，通过中药汤剂和解温阳、通达气机，使水道畅通，进而调节三焦，促进脾运升、肝气达、肺宣降，抑制肿瘤细胞生长，增强机体免疫力，T 淋巴细胞亚群、免疫蛋白水平均有升高，达到改善患者预后的效果。贺娟娟等[8]对观察组采用复方苦参注射液联合TP 方案（紫杉醇+顺铂）治疗晚期肺癌MPE，联合治疗后可明显减少胸腔积液，有较好的疗效，患者未增加明显的不良反应。李士瑾等[9]采用清肺固金汤合苇茎汤治疗肺癌并发MPE 后，患者疗效好，临床症状改善，不良反应发生少，具有较高的安全性，值得推广使用。李秋荐等[10]用葶苈大枣泻肺汤合苓桂术甘汤加减治疗晚期肺癌合并MPE 治疗，患者免疫指标升高，临床控制率升高，对疾病预后有帮助。熊学荣等[11]采用扶正消瘤逐饮汤辅助治疗肺癌合并MPE，患者生活质量提高，胸水癌胚抗原（CEA）值明显降低，临床疗效显著。阳柳等[12]采用葶苈泽漆汤治疗肺癌MPE，该方以大枣、葶苈子、泽漆、茯苓、白英、麦冬、黄芪等药组成，治疗后患者临床症状明显的到控制，且骨髓抑制、消化道反应较少，有利于患者生活质量的提高。

1.3.2 外治法 中医药外用贴敷也是较常见的治疗肺部疾病的一种方式，主要是将中药研磨成粉制成可供贴敷的膏剂。程祺等[13]通过理气活血膏联合治疗肺癌MPE 后，患者的免疫功能和生活质量有显著改善，CD4+、CD4+/CD8+、IgA、IgG 及IgM 均较治疗前显著上升。王维等[14]采用攻癌利水散外敷联合治疗肺癌MPE，在西医治疗的基础上联合攻癌利水散外敷，患者总有效率显著高于单一用中药或西药，提高疗效的同时改善患者生存质量。

上述中医疗法在MPE 治疗中均发挥作用，并且未见显著不良反应，可见中医治疗方式在防治肺癌MPE 中有独特的优势。

2 西医关于肺癌恶性胸腔积液的认识

2.1 发病机制

肺癌是MPE 的常见病因，肺癌导致的MPE 约占MPE 的1/3[15]，关于MPE 的产生机制目前尚未完全明确，有相关研究表明其发病与肿瘤血管生成、血管通透性增加、炎性反应等有关。

2.1.1 淋巴液回流障碍 随着癌症进展，肿瘤肿块生长压迫淋巴通道，导致胸腔壁层淋巴液循环受阻，肿瘤血管生成增加，进一步加重淋巴液回流障碍，使正常的胸液循环遭到破坏，病情加重，MPE 也随之产生。

2.1.2 胸膜腔内胶体渗透压升高 肺癌进展到中晚期，肿瘤组织生长迅速，肿瘤细胞脱落进入胸腔后，由于缺乏血运而发生坏死，肿瘤细胞内蛋白会大量进入胸腔，导致胸腔内胶体渗透压增高，导致MPE形成。

2.1.3 胸膜渗透性增加 癌细胞浸润胸膜脏层和壁层致使炎症发生，血管内皮生长因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）的异常表达会导致毛细血管通透性增加，引起血浆蛋白外渗，进而导致MPE 的发生[16-17]。

2.2 治疗方法及存在的局限性

2.2.1 手术治疗 穿刺抽取胸腔积液、置管引流等方法可帮助患者缓解急性胸腔积液的产生，但MPE往往反复发作，一次抽吸效果短暂，一般根据患者的实际病情进行持续性引流措施治疗，但长时间留置导管会增加感染的风险。苗传龙等[18]的研究表明，胸腔镜下胸膜黏连松解术治疗MPE 的疗效优于胸腔闭式引流术，可明显改善患者生活质量，缩短治疗时间。

2.2.2 局部治疗 局部治疗包括硬化剂、化疗药物胸腔内注射、热疗等，其中硬化剂胸膜固定治疗是利用硬化剂使胸膜脏壁层粘连，消除脏层与壁层之间存在的间隙，使胸腔积液无法重聚，常用的药物有四环素、滑石粉等，此种方式在固定胸膜、防治胸腔积液方面有潜在的优势，但硬化剂治疗会引起患者难以耐受、胸痛等不良反应，现已很少应用[19-21]；胸腔内化疗是通过向胸腔内灌注化疗药物以杀害癌细胞，减少恶性胸水的产生，同时还有粘连胸膜的作用，但此类治疗与静脉应用化疗药物相同，存在胃肠道反应、发热、白细胞下降、胸痛等不良反应。林智才等[22]的研究报道中，单独使用卡铂注射液、联合榄香烯胸腔内治疗的患者均有胃肠道反应、白细胞减少、肝功能异常等不良反应；热疗有敏感性差的缺点。

2.2.3 放射治疗 放射治疗适用于中心型胸腔积液，但对其他肿瘤所致的胸腔积液疗效不理想。

3 中医结合西医治疗

由于肺癌MPE 患者多已进入癌症晚期，身体状态欠佳，体能较差，耐受性存在差异，常规胸膜穿刺引流、胸腔镜下治疗等手术方式造成患者创伤，出现较多的不良反应，所以目前MPE 的治疗手段以胸腔灌注化疗或靶向药物治疗、免疫调节剂为主，常用的化疗药物有铂类（顺铂、奈达铂、洛铂等）、紫杉烷类等，免疫调节剂有白细胞介素-2（Interleukin-2，IL-2）、干扰素（Interferon，IFN）等。上述化疗和免疫调节制剂在临床上有广泛应用，也取得了较好的疗效，但长期进行胸腔内灌注治疗药物毒副作用显著，患者常常会因脏器功能受损、骨髓抑制等而难以维持治疗。近年来，有很多研究报道通过将中医与西医治疗相结合，使肺癌MPE 患者维持较好疗效的同时，注重患者整体调理，减少西医治疗的毒副作用。

3.1 口服汤剂联合胸腔灌注治疗

胸腔灌注治疗是西医治疗MPE 最常用的治疗手段之一，通常采用经引流管或穿刺管注入胸腔内，用药后胸腔内的血药浓度远远高于血浆，药物分子可杀灭肿瘤生长细胞，因而有良好的疗效；口服中药汤剂是中医最具特色的疗法之一，可从整体上调节患者体内阴阳失衡、正气不固的状态，改善当前症状，进一步减轻药物副作用，因此临床上越来越多的医师在治疗中采用中医口服药剂联合胸腔灌注治疗的方式。董婷等[23]采用百合固金汤加减联合治疗肺癌合并MPE，疗效显著。百合固金汤中百合清心安神，发挥养阴润肺作用，生地黄、熟地黄补血养因，填精益髓，药方中的白芍养血止痛的同时还具有提高T 淋巴细胞转化，调节免疫的功能。此方联合顺铂胸腔灌注治疗缓解患者呼吸不利、精神倦怠、胸闷胁痛的症状，并且提高患者体内免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）等的水平，增强体质，补气益血，扶正固本。李枋霏等[24]采用葶苈大枣泄肺汤辅助胸腔灌注顺铂化疗，将90 例患者分为观察组和对照组，各45 例。对照组仅采用顺铂胸腔关注治疗，观察组在对照组的基础上采用葶苈大枣汤辅助治疗，该方由大枣、葶苈子、泽泻、白术、桂枝、黄芪等药物组成，属于急则治标的方剂。经联合治疗后，观察组中医症状、体征积分较治疗前有明显降低，生活质量改善情况也优于对照组。顺铂是非特异性铂类化疗药，胸腔灌注可使胸膜纤维化，从而达到减少胸水产生的效果，葶苈大枣汤辅助治疗，其中葶苈子可泄肺水、通调水道，大枣补中固脾，白术、黄芪等药益气、平喘、消痰，诸药联用共奏破坚逐邪，驱水固本之效。由于单一的西药灌注治疗存在不良反应和易复发的问题，王霞等[25]采用泽漆汤联合顺铂胸腔灌注治疗。泽漆汤出自《金匮要略》，该汤剂主要由泽漆、白前、半夏、桂枝、生姜、黄芪、党参等组成。经联合治疗的患者治疗总有效率高于单一顺铂胸腔灌注治疗，患者生活质量有明显改善，免疫力提高，这与该方中君药泽漆、紫参泻肺行水有关；其余桂枝、黄芪、生姜等药可温肺化饮、降气利水，诸药合用可散结降气、清热解毒，行气扶正，泻肺逐水，也有利于减少肝肾毒性、胃肠道等不良反应的发生。阳柳等[26]采用葶苈泽漆汤辅助治疗，患者生存期有所延长，该方有调节Th1、Th2 细胞因子失衡的作用；崔刚等[27]采用化痰健脾汤联合化疗治疗MPE，疗效明显，患者生活质量提高；苏美玲等[28]采用消瘤利水汤联合治疗肺癌MPE，3 周为1 个疗程，共治疗2 个疗程，治疗后，患者血清肿瘤标志物神经元特异性烯醇化酶（NSE）和癌胚抗原（CEA）水平减低，生活质量有所改善；任连军等[29]采用龙葵葶苈汤内服联合治疗MPE，患者细胞免疫功能增强，化疗不良反应减轻，有利于延缓疾病复发。

上述多项临床研究报道证实，中药汤剂口服联合化疗药物胸腔灌注治疗肺癌MPE 有显著疗效，可降低患者中医症状积分，改善生活质量，提高免疫力，且不增加显著不良反应，在治疗肺癌MPE 方面较单一胸腔灌注治疗有明显优势。

3.2 中药注射制剂联合化疗药物治疗

临床上中医治疗肺癌MPE 的手段还有中药注射制剂，有静脉注射、胸腔灌注等用药方式，此种方式有毒副作用小、有效的优势，与现代医学化疗方法联合使用可提高治疗有效率，降低不良反应发生率。

在中成药注射液胸腔灌注联合化疗药治疗方面，莫安薇等[30]采用康莱特注射液联合洛铂治疗非小细胞肺癌MPE 的研究中，选取108 例肺癌MPE 患者作为研究对象，随机分为对照组和治疗组。对照组将30 mg·m-2的注射用洛铂溶于50 mL 葡萄糖注射液中进行胸腔注射治疗，治疗组在对照组的基础上联合康莱特注射液100 mL 胸腔内注射治疗。治疗组临床有效率高于对照组，胸水中血管内皮生长因子（VEGF）、Si So 细胞受体结合肿瘤抗原（RCAS1）水平均显著低于对照组，康莱特注射液中的薏仁酯可阻滞癌细胞生长进展，加速癌细胞凋亡，具有辅助抗肿瘤的作用，且联合治疗无显著毒副反应发生；李昱等[31]采用艾迪与顺铂胸腔灌注联合静脉应用培美曲塞二钠治疗肺癌MPE，艾迪注射液是新型的抗肿瘤药物，其药物成分包含黄芪、斑蝥、人参皂苷等，可减轻骨髓抑制反应，抑制肿瘤细胞生长。该研究纳入68例肺癌MPE患者，随机分为观察组和对照组，各34 例。观察组采用培美曲塞二钠静脉注射化疗，50 mg·m-2顺铂同时联合艾迪注射液50 mL 进行胸腔灌注，临床疗效好于对照组，无明显不良反应发生，提高患者化疗耐受，改善癌症晚期生存质量。

在中成药静脉给药方面，张扬等[32]采用多西他赛/顺铂（DP）方案+胸腔注射顺铂的基础上，在化疗前静脉注射参芪注射液，每次250 mL·d-1，持续10 d，取得了83.33%的治疗有效率，且患者癌性疲乏明显降低，不良反应发生较少。宋军俊[33]在胸膜腔内灌注恩度的基础上联合复方苦参注射液静脉滴注治疗，治疗组客观缓解率和疾病控制率均高于对照组，有积极的临床治疗价值。

另外，中成药注射液与西医化疗、胸腔灌注等联合使用，均有良好的疗效，在不增加明显毒副作用的同时杀灭肿瘤细胞，减缓肿瘤进展，减少恶性胸腔积液的产生，常用的中药注射剂有鸦胆子油、华蟾素、榄香烯注射液等[34-41]。除此之外，中成药注射液联合生物制剂也有一定的疗效[42-44]。

3.3 中药外用联合西医治疗

肺其毛在华，中药外敷方法可使药物透过肌理深入体内，作用于肿瘤，达到缓解症状，减轻胸痛、胸闷症状，同时中药外敷不经肝、肾代谢，可减轻化疗药物的不良反应，体现内病外治、内外合治的辩证观念。在西医治疗基础上，顾晨奕[45]采用益气养精方联合中药贴敷治疗，患者MPE 症状明显改善，生活质量显著提高；高瑞等[46]采用攻癌利水散治疗可明显增强疗效，该方由蜈蚣、黄芪、大枣、白芥子等研磨加水调制而成，贴于胸壁处治疗，人体皮肤腠理与五脏六腑元真相贯通，药物成分透过皮肤作用于癌组织，达到扶正祛邪、调整气机的效果；刘猛等[47]的抗癌消水膏由黄芪、桂枝、老鹳草、莪术、冰片等组成，将其贴敷于MPE 体表投射区，每日1 次，治疗2 周后，患者胸腔积液量减少，疼痛、呼吸困难等不适症状改善。此种治疗方式具有见效快，使用方便、安全绿色、操作方便的优点，值得在临床推广使用。

4 小结

综上所述，防治肺癌MPE 的治疗方法、形式多种多样，目前主要以使用化疗药物为主，中医结合西医治疗的方式在提高疗效的同时不产生大的毒副反应，对提高患者生活、生存质量有很大帮助，在一定程度上可弥补单一西医治疗的不足，临床价值得到广泛认可，但如何辩证论治，提高疗效，寻找安全、经济、有效的中西医结合治疗方法仍有赖于广大学者、医师等不断深入的研究。