基于“营卫亢害”辨治Graves 病心悸

李 冀，李志翔，曲春成，牛丁忍，付 强*

（1.教育部北药基础与应用研究重点实验室，哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040）

Graves 病是由甲状腺滤泡细胞膜上促甲状腺激素受体产生的抗体（TRAb）所引起的一种自身免疫性疾病，是甲状腺功能亢进症最常见的原因[1]，可由遗传、免疫、环境等多种因素诱发[2]，女性多见，30 ～60 岁发病率较高[3]。Graves 病多起病缓慢，可导致甲状腺肿、突眼与高代谢症群，约90%的甲亢患者有心脏异常的表现，是除甲亢危象外患者死亡的重要原因[4]。Graves 病心悸属中医“瘿病”“瘿气”“心悸”等范畴。本文从“营卫亢害”辨析Graves 病心悸之病机证治，以期丰富其临证诊疗思路。

1 “亢害承制”理论内涵犀烛

《素问·六微旨大论》曰：“亢则害，承乃制。”《内经》将自然界一切事物总结为“五运”“六气”，两大要素交错共生，循环有序，此得益于自然界之自我调节机制，即“亢害承制”[5]。王履于《医经溯洄集》[6]阐释该理论之内涵：“亢者，过极也，害者，害物也，制者，克胜之也。然所承也，其不亢则随之而已，故虽承而不见，既亢则克胜以平之。”故“亢害”为“承制”之病理状态，顺承则无疾，亢乱而有害。刘河间进一步发展了亢害承制理论，指出某气亢乱过极而“反似胜己之化”，以求胜己之所化以制己亢盛，可有木极似金，火极似水等“鬼贼之化”。

2 从“营卫亢害”辨析Graves 病心悸之病机

《四圣悬枢》曰：“营卫调和，是以无病”，人体营卫亦有亢害承制之内在稳态平衡。本文以营卫理论为出发点，认为营卫亢害可致“瘿病”之“心悸”。

2.1 卫亢邪入，腠理失司

《医宗金鉴·外科心法要诀》认为瘿病“多外因六邪，荣卫气血凝瘀”，首次提出荣卫致瘿病之理论。在人体生理状态下，卫虽剽悍而有营承其所制，一旦邪气强盛则卫气可呈现病理性之亢进，助邪为虐甚至戕伐于内，于是肓膜受制，胸腹乃伤。此外胸中乃宗气所居，《灵枢·邪客》曰：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉”。《四圣心源》又云：“宗气者，卫气之本……卫气闭塞，则宗气蒸瘀”，因而宗气与卫气在位置与功能上均关系密切，卫亢则宗气受累，盖邪气入内，上而滞留喉颈，下而扰乱心神，导致Graves 病心悸的发生。

2.2 营害不从，阴亏血滞

《灵枢悬解》有云：“营气，血脉中之气也。”营气循脉上下，贯五脏而络六腑，其性属阴。《素问·生气通天论》曰：“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿”，一旦卫亢失常而周行不畅，营气受害亦不从其常道，则逆乱或滞留于血脉肉理之间，可表现为卫气郁滞，营血瘀阻，血脉郁热，炼液成痰，气、血、痰、热停滞聚集则化为痈肿，汇聚于颈前则变生成瘿。《内经》云：“阴不胜其阳，则脉流薄急，并乃狂”，卫外亢盛之时，营气无法制约而反受其害，表现为阳热之气逼迫血脉，可见脉搏疾速，邪热内扰心神而心悸、烦躁甚至狂乱。此外，因腠理开阖失司，卫气亢郁而阳热较甚，故营阴蒸腾散溢而见多汗。《丹溪心法》有云：“心之所藏，在内者为血，发外者为汗”，多汗势必心脉受损，心营不足或阳气损伤，以致心失所养而发为心悸，此正如《赤水玄珠》所论：“心血一虚，神气不守，此惊悸所由作也。”

2.3 邪气久羁，营卫俱虚

《读医随笔·风厥痉痫》[7]曰：“荣血耗燥，不与卫气相维，卫气衰散，无力自主。”若邪气久羁，营气匮乏，失其承制约束之功，卫气恣意亢乱终为邪气所耗，可表现为营卫俱虚，其防卫濡养功能失常。《景岳全书·营卫气》曰：“营气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫俱虚，则不仁且不用。”《医宗金鉴·黄芪五物汤》又云：“营卫衰则真气去，邪气独留，发为偏枯。”患者因营卫不足、邪气留于筋脉，致肌肉筋骨失于濡养而麻木痿软，废而失用，甚至半身不遂，发展为慢性甲亢性肌病[8]。若营卫俱虚，则脏腑之物质基础乏源。卫虚则阳气不化，营弱则阴血不生，故心神失于濡养。《景岳全书·神气死证》曰：“精神驰坏，营涩卫除，故神去之而病不愈也。”心神虚而浮越，不守其宅，加之邪气无正气制约而独亢于内，则惊悸由作，虚悸难愈。

3 证治方药

Graves 病心悸证机复杂，其主要病机在于卫气偏亢与营气受害所致营卫不和，卫亢引邪入内且郁极化火，营害虚损不足或周行紊乱，以致产生火热、气滞、痰饮、瘀血等病理产物，上可聚于颈部化生瘿瘤，下而扰乱心神发为心悸。《难经》曰：“损其心者，调其荣卫。”故治疗当重视调和营卫，平其亢害。随着病邪伐内、正邪交争，营卫亢害当有程度之别，以下试分期论治。

3.1 卫亢邪盛——清热疏表，平亢定悸

疾病初期，外邪挟卫伐内，郁而化热，外束肌肉，内扰于心，卫分与气分热盛，患者可见心慌、乏力、汗多、脉洪大等阳明气分热盛证，以及邪羁皮肤肌肉使人消瘦之症，可予白虎合桂枝汤以清热疏表，平亢定悸。《金匮要略·疟病脉证并治》言：“但热不寒者，邪气内藏于心，外舍分肉之间，令人消铄肌肉……白虎加桂枝汤主之。”本期选方非白虎汤独加桂枝，乃白虎汤与桂枝汤合方，意欲兼顾受伤之营阴，以图已病防变，调和营卫，固表拒邪。本病用之，内外兼顾，恰适其证。若复因情志诱因以致肝经热盛，见烦躁易怒，目赤胁痛，口苦耳聋者，可加龙胆草、黄芩、夏枯草等以清肝泻热[9]；肝热移心以致心经热盛，见心胸烦热，口舌生疮，小便涩痛者，可加黄连、莲子心、通草等以清心利尿；因热郁心胸气机而致虚烦不得眠、心中懊恼者，可予栀子豉汤。

3.2 卫亢营害——清热养营，宁心止悸

随疾病进展，卫与邪气非独亢盛，正邪交争，营卫渐有耗伤，当细审亢害之轻重、虚实之多少，谨慎施治。本期可见心胸烦惊，身热多汗，口干喜饮，虚烦不寐，脉虚数等症，当补虚泻实，营卫、标本、亢害兼顾，予竹叶石膏汤合桂枝汤加减以清热养营，宁心止悸。竹叶石膏汤出自《伤寒论》，原用治伤寒、温病、暑病余热未清，气阴两伤证[10]，本病用之，意在清泄邪热，补益营阴。故《医宗金鉴》言其“以大寒之剂，易为清补之方”。再加桂枝汤，其用有三：一者助竹叶石膏汤之人参、麦冬益气养营；二者和营卫而疏表，与石膏相合清解邪热；三者和营卫而變理阴阳，使诸脏调和。本期除营卫亢害之证，亦可见脏腑亢害与鬼贼之化，证属虚实夹杂，可随证加减。肝亢害脾，见急躁胁痛、神疲食少等症，可予柴胡、郁金、白术、茯苓等以疏肝健脾；心亢害肺，见心烦口渴，神志不宁，口苦尿赤等心肺阴虚内热证，可加百合知母汤[11]，肝亢反兼肺之鬼贼者，见身热咳嗽，胸膈满闷，咽干鼻燥，右脉虚大等肺金燥化证，可酌加桑叶、菊花等清肝肺之热，生地黄、玄参、石斛等滋肺阴润肺燥；心亢反兼肾之鬼贼者，见心悸失眠，下焦虚冷等肾水寒化证，可加《韩式医通》之交泰丸，本方黄连上清心火，肉桂下温肾水，使二脏交而心神通，惊悸乃愈[12]。

3.3 营卫俱虚——益卫补营，养心定悸

疾病迁延以致营卫俱虚，气血阴阳皆不足，可见虚烦不眠，虚羸少气，自汗盗汗，咽干口燥，心动悸，脉结代等症，予炙甘草汤化裁以益卫补营，养心定悸。本方重用滋补厚味之品以充营卫，益生化之源，以少量阳药催动血行，温经通脉，配伍严谨，契合病机[13]，共奏气血阴阳同补之功，以助阳气振奋，阴血滋生，使营卫调和，心脉得复，心神得安。若患者心肾阳虚较著，症见汗出较多，惊恐不安，阳痿早泄者，可增炙甘草剂量或加附子以助阳气，或予龙骨、牡蛎以潜镇摄纳，固阳益阴[14]；若患者阴不制阳，虚热内扰，症见心胸悸动，五心烦热，骨蒸盗汗者，可加地骨皮、知母、黄柏等退虚火以助坚阴；若患者症见痉厥、“心中憺憺大动，甚则心中痛”，此为真阴受损，而致阴虚风动，“心之本体欲失”，可加白芍以养血敛阴，龟甲、鳖甲、牡蛎等以滋阴潜阳，息风止痉；若心悸伴见肌肤麻木或手足无力，可予黄芪桂枝五物汤以益卫养营，或加牛膝、木瓜等以强筋活络。此外气滞、痰饮、瘀血等病理产物可于疾病的不同阶段产生，见其兼证者，即可加减施治：心悸伴胸闷，脘腹胀满者，可予柴胡、枳壳、香附等行气解郁；咳嗽痰多、肢体困重、颈项渐粗者，可予桔梗、浙贝母、海藻、昆布等理气化痰，软坚散结；心悸伴胸中、颈前刺痛者，可予丹参、川芎、三棱、莪术等活血化瘀，破血攻坚。

4 病案举例

邱某，女，62 岁。2021 年9 月4 日初诊。主诉：心慌2 月余，伴消瘦6 ～7 斤。患者平素情志不顺，饮食不佳，3 月前食用粽子后胃胀较甚，呕吐方止。后因心慌日渐加重于2021 年8 月16 日在当地医院就诊，诊断为“甲状腺功能亢进症，Graves 病”，服用甲巯咪唑每日15 mg、倍他乐克每日23.75 mg至今，心慌未见缓解。刻诊：心慌较甚，乏力，多汗，烦躁易怒，手脚心热，手指末端略感麻木，饮食欠佳，时有胃脘嘈杂不适，胁肋胀痛，稍厌油腻，睡眠尚可，大便每日2 ～3 次，质地较稀，舌暗红，几近无苔，左脉滑细数，右脉弦细数。查体：心率每分钟90 次，甲状腺Ⅰ度肿大。辅助检查：FT35.57 pg·mL-1，FT41.89 ng·dL-1，TSH 0.001 uIU·mL-1，TPOAb 591.88 IU·mL-1，TgAb 54.7 IU·mL-1，TRAb ＞40 IU·L-1。西医诊断：Graves 病；中医诊断：瘿病心悸（营卫俱虚证）。治以益卫补营、养心定悸。方选炙甘草汤合逍遥散加减。处方：生地黄20 g，麦冬15 g，炒白芍15 g，生晒参15 g，桂枝15 g，炙甘草15 g，煅牡蛎50 g，生龙骨20 g，柴胡15 g，茯苓15 g，炒白术15 g，砂仁15 g，陈皮15 g，焦山楂20 g，炒山药30 g，山茱萸20 g，川芎15 g，地骨皮15 g，7 剂。每日1 剂，水煎，早晚饭后服。西药同前。嘱其调情志，控饮食，勿过劳，定期复查甲状腺功能。

2021 年9 月11 日二诊：患者心慌、多汗、烦躁缓解，指端麻木减轻，手脚心不热，仍乏力，时有胃脘不适、胁肋胀闷，大便每日1 ～2 次。舌暗红少苔，左脉滑细，右脉弦细。予一诊方去地骨皮，7 剂。

2021 年9 月18 日三诊：患者现已无汗出，近日因家中长辈生病住院而压力增大，心烦较前加重，活动后心慌，胃脘偶感不适，胁肋与颈前稍痛，大便每日1 ～2 次。舌暗红少苔，左脉滑细数，右脉弦细数。予二诊方更改生地黄剂量为25 g，桂枝改为10 g，加莲子心15 g，丹参15 g，7 剂。

2021 年9 月25 日四诊：患者已无心慌、心烦、多汗、指端麻木症状，胃脘近日无不适，胁肋与颈部不舒亦有缓解，大便每日1 次。舌质略暗，苔薄白，脉弦细。查体：心率每分钟76 次，甲状腺I 度肿大。甲状腺功能复查：FT33.06 pg·mL-1，FT40.96 ng·dL-1，TSH 0.312 uIU·mL-1，TPOAb 495.92 IU·mL-1，TgAb 42.01 IU·mL-1，现口服甲巯咪唑每日5 mg。予三诊方去生地黄、麦冬、生晒参、桂枝、生龙骨、焦山楂、丹参、莲子心，续服14 剂。

按语：本案患者平素情志不顺，饮食不佳，当为肝郁犯脾，脾虚不运，加之生活环境影响或感受邪气，致卫亢营害，内外相合，发为瘿病心悸。患者病邪祸乱日久，而成营卫俱虚证，治宜益卫补营、养心定悸，以炙甘草汤合逍遥散加减治疗。二诊症状即见好转，阴虚内热减轻，故去地骨皮。三诊复因家事烦心，情志内郁，气血郁滞，虚火扰心，故在二诊方基础上增生地黄以加强益营凉血之功；由无汗可知卫亢缓解，故减桂枝以防其温助虚热，更加莲子心、丹参以清心活血。四诊多症已愈，可知营卫和、气血顺、心神宁，故删裁多药，余方以疏肝健脾为法巩固疗效。综观本案，关键病机为卫亢营害转至营卫俱虚，故紧扣营卫亢害之核心，使药众而不杂，法多而不乱，随证治之，疗效尚可。

5 结语

营卫亢害贯穿Graves 病心悸之病程进展，基于此理论辨治Graves 病心悸，可达四个兼顾：即兼顾本病与继发之兼证，兼顾营卫与脏腑，兼顾偏亢者与受害者，兼顾审因论治与辨证论治。亢害承制之应用可依此举一反三，或许能为更多证机复杂的病证提供辨治思路与方法。