基于药物法象理论探讨恶性淋巴瘤的中医治疗

金嘉悦，任似梦，韩宝瑾，张文政，刘 杰*

（1.北京中医药大学研究生院，北京 100029；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

恶性淋巴瘤起源于淋巴结和淋巴组织，其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关，是免疫系统的恶性肿瘤。根据组织病理学改变，淋巴瘤可分为霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma，HL）和非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL）。2020 版最新全球癌症统计结果显示[1]，NHL 全球新发病例居全部恶性肿瘤的第13 位，分别位居男性（6.9/10 万）、女性（4.8/10 万）恶性肿瘤发病率前10 位，全球死亡病例数居全部恶性肿瘤排名的第12 位。在我国，恶性淋巴瘤的疾病负担一直处于上升状态，且高于全球负担增长率（DALYs：9.18% vs 1.4%）[2]。现阶段淋巴瘤的西医治疗主要以化疗联合靶向治疗、放疗及等待观察为主。虽然随着现代医学的逐渐深入，初治淋巴瘤患者的结局显著改善，但仍未满足复发/难治性或老年患者的疾病治疗需求。

中医古籍文献中没有“恶性淋巴瘤”病名记载，但因其淋巴结肿大等症状描述可归为“失荣（营）”“石疽”“痰核”“恶核”等范畴。近年来，中医多从“郁火相凝，隧痰失道”（《外科正宗》）、“痰挟瘀血，遂成窠囊”（《丹溪心法》）等方面阐释淋巴瘤的病机及治疗，并在淋巴瘤综合治疗取得了较好的临床疗效[3]。然淋巴瘤侵袭部位广泛，如何引导药物直达病所是进一步提高中医药疗效的关键。药物法像理论基于药物的形、色、味、体、质、所生之地、所生之时等自然特征推演药物的功用及其在人体内的走行，为恶性淋巴瘤中医治疗靶向用药提供重要依据。本文基于药物法像理论探讨恶性淋巴瘤的中医治疗，以期为中医临床针对性用药提供新思路。

1 药物法象源流及理论内涵

1.1 药物法象源流

《易·系辞上》言：“法象莫大乎天地”，“法”即效法、模仿，“象”即自然界一切事物客观现象的总称。汉至唐宋时期《神农本草经》《神农本草经集注》《新修本草》等药学专著对本草客观形态、自然特征及功效的记载，为药物法像理论的形成奠定了基础。至北宋末年颁行的《圣济经》明确提出万物皆有法象，由阴阳所化，禀理而成，即“天之所赋，不离阴阳，形色自然，皆有法象”，“推阴阳之颐，究物性之宜……盖以谓禀气而生，不离阴阳，惟其不离阴阳，故无一不协于理，而时有可用者矣”。故“圣人穷天地之妙，通万物之理，其于命药，不特察草石之寒温，顺阴阳之常性而已……于是有因其性而为用者，有因其用而为使者，有因其所胜而为制者，其类不同，然通之皆有权，用之皆有法也”。金元时期，药物法像理论进一步发展，其中以张元素的《医学启源》、李东垣的《药类法象》和《用药心法》、刘完素的《素问药注》为代表，系统阐述以升降浮沉、天地四时阴阳五行、气味厚薄清浊为中心的药类法象思想。众医家在宋代法象理论的基础上进一步系统完善，形成了以药物形、色、气、味、体为主干，利用气化、运气和阴阳五行学说的“法象”用药模式。

1.2 药物法像理论内涵

药物法像理论基于气一元论的基本世界观，秉持着天人相应的整体观念，结合中医阴阳、五行、运气理论，进行取象比类，探究药物内在本质和运动变化规律，阐述药物作用机理。《素问·天元纪大论》言：“太虚寥廓，肇基化元，万物资始，五运终天，布气真灵，揔统坤元……曰阴曰阳，曰柔曰刚，幽显既位，寒暑弛张，生生化化，品物咸章”。“气”是构成宇宙万物的本原，又充塞于宇宙万物之间，是万物相互联系的中介、天人相应的基础。利用阴阳、运气、五行归经等理论，“或取其气，或取其味，或取其形，或取其色，或取其所成之时，或取其所成之地”，推演变化药理，阐释中药药性及功效，指导临床实践。

2 恶性淋巴瘤中医病因病机

中医学认为恶性淋巴瘤发生并非单独病因病机所致，正气盛衰、情志因素、脏腑功能等均可导致淋巴瘤的发生[4]。《黄帝内经》言：“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，“正气虚而成癌”（《外证医案汇编》），恶性淋巴瘤的发生发展正气虚弱是根本。情志不遂亦可诱发恶性淋巴瘤，“失荣者，先得后失，始富终贫，亦有虽居富贵，其心或因六欲不遂，损伤中气，郁火相凝，隧痰失道，停结而成”（《外科正宗》）；忧郁思虑伤及肝脾，“积想在心，所愿不得达者，致经络痞涩，聚结成痰核”（《外科正宗》）；“忧怒郁闷，听夕积累，脾气消阻，肝气横逆，遂成隐核”（《圣济总录》）；《马培之医案》亦言：“操劳思虑，郁损心脾，木失畅荣，气化为火，阳明浊痰，藉以上升，致颈左坚肿，成为失荣”。然脏腑功能失调，尤其“脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病”（《景岳全书》）；“积之成者，正气不足而后邪气踞之”（《医宗必读》）。由此痰、湿、瘀、毒相生，“湿气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”（《灵枢·百病始生》）；“痰挟瘀血，遂成窠囊。”（《丹溪心法》）。故多以祛痰化瘀，解毒扶正，调补阴阳为法[5-7]论治恶性淋巴瘤。

3 恶性淋巴瘤中医治疗中的药物法象

淋巴瘤是原发于淋巴结和（或）结外淋巴组织的恶性肿瘤，肿瘤可以发生于鼻咽、颈部、纵膈、腹腔、肠系膜、腹股沟等全身各处淋巴结及结外淋巴组织。因此，恶性淋巴瘤治疗中引经药物的应用具有重要价值，引经药的使用可改变解毒散结药物的作用方向或部位，使其作用侧重或集中于特定的方向和部位，大大增强治疗的靶向性[8]。其选择与药物法象理论息息相关，根据不同药物的不同自然属性与性状特点，药物在人体内有不同的走行倾向，引领诸药直达病所。

3.1 轻枯虚浮治宜上

3.1.1 禀金土而入太阳，除痈疽败血 “癌毒”病位在鼻咽、颈部者，可加羌活、桂枝等引经药。羌活色紫赤，节密轻虚，初出土时，苦中有甘，曝干则气味苦辛，故《本经》言其气味苦甘辛。其色黄紫，气甚芳香，生于西蜀，禀手足太阴金土之气化。“气味俱薄，浮而升……其用有五，手足太阳引经一也，风湿相兼二也，去肢节疼痛三也，除痈疽败血四也，风湿头痛五也”（《主治秘要》），此药主升，可达颈、肩、背及胸中而上行。

“桂禀天地之阳，而兼得乎土金之气，故其味甘辛”（《神农本草经疏》），其形取于顶上细枝，其皮薄，故其形、气、味皆当能升散阳气于上，气味俱薄，气薄则发泄，体轻而上行，浮而升阳也。兼得土金之气而入手足太阳，或从巅入络脑，还出别下项，或从缺盆循颈上颊，别颊上䪼，抵鼻。引诸药上行于颈部、鼻咽，直达淋巴瘤癌毒痰瘀聚集之所，除痈疽败血，增强全方靶向性。桂枝中的桂皮醛能有效对人肿瘤细胞发挥细胞毒作用的同时，诱导其发生细胞凋亡，且在一定剂量范围内具有保护和恢复机体免疫功能的作用[9]。

3.1.2 禀少阴之气化，辗转流通 淋巴癌毒聚于纵膈者，上焦痰核恶血内聚，可加桔梗舟辑胜载之剂。桔梗，“近道处处有之，二三月生苗，叶如杏叶而有是毛，墓如笔管，紫赤色，高尺余；夏开小花紫碧色，秋后结实。其根外白中黄有心……禀太阴金土之气化”（《本草崇原》），其味苦、辛，气平，味厚气薄，阳中阴也，能升能降，升多于降。“味苦性温，花茎紫赤，又禀少阴火热之气化”（《本草崇原》），故能辗转于咽喉胸腹之间，载药行上行表，直达病所，使其气血流通。同时桔梗中的桔梗皂苷D 可以抑制NF-κB 的DNA 结合活性，抑制细胞的增殖于迁移[10]。

3.1.3 禀金水之精气，理血清阻 沙参生于近水之沙地，其性全寒，苦中带甘，故曰微寒，色白多汁，禀金水精气，禀水精而补中，禀金精而益肺也，久服则血气调而荣卫和。此外，沙参亦为“肺家气分中理血之药，色白体轻，疏通而不燥，润泽而不滞，血阻于肺者，非此不能清之。曰理血，曰血阻，曰清之，恰合沙参治血之分际”（《本草思辨录》）。临证见纵膈淋巴瘤者，予沙参可使全方作用集中于纵膈的同时兼疗血积。

3.2 厚重实润治宜下

3.2.1 禀风木君火之气，除血痹破坚积 《神农本草经》言：“芍药主治邪气腹痛，除血痹，破坚积……疝瘕，益气”。其始出中岳山谷，春生红芽，花开于三月四月之间、有赤白二色，又有千叶、单叶、楼子之不同。入药宜用单叶之根、盖花薄则气藏于根也。开赤花者，为赤芍。开白花者，为白芍。初之气，厥阴风木；二之气，少阴君火。芍药春生红芽，禀厥阴木气而治肝。花开三四月间，禀少阴火气而治心。心主血，肝藏血，芍药禀木气而治肝，禀火气而治心，故除血痹。除血痹，则坚积亦破矣。芍药亦可调血中之气，益气者，益血中之气也，益气则血亦行矣。淋巴瘀毒结聚于腹腔、肠系膜，而“芍药酸寒收敛之剂”（《本草发明》），性本收降之体，下行血海至厥阴，历络三焦，抵小腹，引诸药行于腹腔，改变其他解毒散结药物的作用方向和部位，并自能破除血痹坚积。现代药理学研究表明芍药单萜糖苷类化合物通过激活Caspase 相关性和非Caspase 相关性凋亡途径、调节B 细胞淋巴瘤-2（Bcl-2）蛋白的表达诱导肿瘤细胞凋亡，通过降低COX-2 和血管内皮生长因子（VEGF）的表达，抑制生成肿瘤血管和肿瘤增殖、转移[11]。故腹腔内、肠系膜之淋巴痰瘀癌毒可予芍药除血痹，破坚积。

3.2.2 禀湿土柔和之化，逐瘀通经 牛膝春生苗，枝节两两相对，其根一本直下，长二三尺，以肥阔粗大者为上。《神农本草经百种录》言：“凡物之根皆横生，而牛膝独直下，其长细而韧，酷似人筋，所以能舒筋通脉，下血降气，为诸下达药之先导也。”且牛膝禀湿土柔和之化，质沉而重，味苦、酸，性平，味厚气薄，足厥阴、少阴之药，多在肾肝下部，而肝为血海而主筋，血海得补则经通，故引诸药下降于下肢腹股沟处，“生用则去恶血”（《本草纲目》），逐瘀通经。有实验研究[12]表明，牛膝中总皂苷及甾酮类化合物具有抑制肿瘤细胞增殖，抗肿瘤活性。故在引诸药归经的同时，亦可发挥抗肿瘤功效。

3.2.3 禀阳明少阴金水，益肾气助下焦 “杜仲木皮，状如厚朴，折之有白绵相连……皮色黑而味辛平，禀阳明、少阴金水之精气……腰乃肾府，少阴主之；膝属大筋，阳明主之”（《本草崇原》），是以“杜仲益肾气、助下焦之要药也”，且现代药理学研究杜仲可以通过诱导细胞的程序性死亡抑制肿瘤细胞，其有效成分与其所含的五环三萜类化合物有关[13]。对于淋巴瘤起于或累及腹股沟者，临证时与扶正祛邪诸药同用，可以使全方祛邪作用侧重于下肢病灶处。

4 结语

由于恶性淋巴瘤疾病发生发展的全身性，基于药物法象理论的中医靶向用药显得尤为重要。通过法象思维进行药物定性、定位的气机运行分析，轻枯虚浮治宜上，厚重实润治宜下，“癌毒”病位于鼻咽、颈部者，可加羌活、桂枝、姜黄、桑枝等；病位于纵膈者，加桔梗，桑白皮，北沙参等；病位于腹腔内、肠系膜者，加苍术、白芍、防风等；病位于腹股沟者，加牛膝、杜仲等。然《本草崇原》中有言“知其性而用之，则用之有本，神变无方；袭其用而用之，则用之无本，窒碍难通”。取象比类的“法象思维”是古人受限于科技发展产生的认知世界的方式，随着现代科技的进步，分子实验技术、中药药理不断发展，扩展了“取象”深度与宽度，基于药物微观结构、属性及药物成的法象理论，会构建更加规范一致的中药“象-效”关系。