寰椎后路螺钉固定技术寰枢椎脱位系列讲座（三）

马向阳

继续教育

寰椎后路螺钉固定技术寰枢椎脱位系列讲座（三）

马向阳

寰椎；骨螺丝；内固定器；后路手术

寰椎解剖结构独特，无椎体结构，由前弓、左右侧块和后弓共同组成环形结构，与枢椎侧块及齿突组成寰枢关节，负责颈椎50%以上的旋转功能；与枕骨髁组成枕寰关节，实现颈椎30%以上的屈伸功能。也正因为寰椎活动范围大，对内固定稳定性的要求高，因此早期使用的钢丝技术、挂钩技术已几尽淘汰［1］。近年来伴随着寰椎后路螺钉固定技术的出现［2-7］，寰椎内固定手术有了新的革命性突破。

1 寰椎后路螺钉固定技术

按进钉点和路径的不同，寰椎后路螺钉固定技术可细分为寰椎侧块螺钉、寰椎椎弓根螺钉、寰椎部分经椎弓根螺钉固定技术。

1.1 寰椎侧块螺钉固定技术［2-3，6-8］

寰椎侧块螺钉固定技术由寰椎后弓下缘与侧块后缘移行处的侧块横径中央作为螺钉锚点，螺钉全长位于侧块内（图1）。该术式的难点在于，术中需要将C2神经根和静脉丛向下推开方可显露进钉点，局部位置深在，静脉丛丰富，显露较困难。如能成功处理该部的静脉丛，置钉的安全性应高于下述的寰椎椎弓根螺钉。

不同学者描述的进钉角度稍有差异，Harms技术以C1、C2侧块关节作为确定进钉点的解剖标志，螺钉垂直于冠状面或轻度内斜进钉，在矢状面的进钉角度平行于寰椎后弓［2］。党耕町等［6］建议将螺钉内斜10°、上仰30°，以避免损伤椎动脉。Xia等［7］则认为螺钉上斜20°、内斜15°为佳，螺钉长度20～23 mm为宜。

1.2 寰椎椎弓根螺钉固定技术［3-5］

螺钉经寰椎后弓、峡部至侧块内的固定方式称为寰椎椎弓根螺钉固定，也有学者称之为寰椎经后弓侧块螺钉固定［4］（图2）。螺钉的起始部分位于后弓和峡部内，终末部分位于侧块内，螺钉较侧块螺钉长，强度也应更高。

Resnick等［5］以枢椎峡部作为术中确定进钉点的解剖标志，进钉点在枢椎峡部中央的正上方、寰椎后弓上下缘的中央（图3）；他强调螺钉需内斜10°以避免椎动脉损伤，且螺钉固定要在立体定位导向装置的帮助下进行。Tan等［4］术中先显露寰椎后弓的内缘和下缘，并以此为标志确定进钉点，螺钉内斜0°、上仰5°，该点基本上与前述Resnick等［5］的进钉点重合（图3），位于寰椎椎弓根横径中点内侧1.0～2.0 mm处。

图1 寰椎侧块螺钉固定技术1A螺钉进钉点位置需牵开静脉丛和C2神经根后方能显露1B螺钉路径

图2 寰椎椎弓根螺钉固定技术2A螺钉进钉点位置2B螺钉路径

图3 不同寰椎螺钉固定技术进钉点示意图

图4 枢椎侧块定位寰椎椎弓根螺钉进钉点技术［3］

由于寰枢椎侧块关节后方有球团状丰富静脉丛存在，损伤后失血量大，不易止血，以致于上述寰椎椎弓根螺钉固定技术在显露进钉标志时出现困难。为此，我们通过解剖研究，建立了以枢椎侧块为解剖定位标志的寰椎椎弓根螺钉固定技术［3］（图4），术中定位无须分离该部的静脉丛，也不需要显露寰椎后弓的内外缘及寰枢椎侧块关节，失血量少，定位简单，不需X线辅助，但术中需排除寰枢椎旋转脱位的可能。此外，术中还采用带钩的神经根剥离子尖端触探后弓内缘，以进一步提高进钉点定位的准确性。具体方法是以枢椎侧块内外缘中点作为解剖标志，进钉点位于经枢椎侧块中点的纵垂线上，距寰椎后弓上缘下方至少3.0 mm处（该点较前两种技术稍靠外，图3），与寰椎椎弓根横径中点外侧的距离为1.0～2.0 mm，螺钉内斜10°、上仰5°，螺钉长度28～30 mm［3］。

1.3 寰椎部分经椎弓根螺钉固定技术［8］

解剖学研究发现，一旦进钉处的寰椎后弓高度（术中目测）或椎动脉沟处的寰椎后弓高度＜4.0 mm（术前CT测得），则有可能造成寰椎后弓上方椎动脉沟内椎动脉的损伤，故不宜行寰椎椎弓根螺钉固定，应考虑改行寰椎部分经椎弓根螺钉固定技术（图5）或寰椎侧块螺钉固定技术［3］。

寰椎后弓在由后弓表面向侧块移行过程中，其高度（上下径）多呈逐渐增大的趋势。对于此类患者，虽然进钉点处的后弓高度很小，但可以用磨钻磨除部分后弓下缘，一直磨到椎弓和侧块的移行部，再用椎弓根手钻准备钉道。在椎弓局部，螺钉的下方螺纹部分裸露，但上方、内侧、外侧均有骨质包绕，因此称为寰椎部分经椎弓根螺钉。

该技术的进钉点定位方法、进钉角度、螺钉长度与寰椎椎弓根螺钉固定技术类同。术前必须了解寰椎椎弓矢状截面上的后弓高度由后向前的移行变化情况，对于后弓高度由大变小、一直较小或存在椎动脉钩环者，应认真研判CT图像，慎用寰椎部分经椎弓根螺钉或椎弓根螺钉，改用寰椎侧块螺钉技术可能更加稳妥。

2 寰椎后路螺钉固定技术的相关解剖学

2.1 寰椎侧块

国人寰椎侧块中部的平均宽度为12.76 mm、平均高度为12.95 mm，对于放置直径3.5 mm的螺钉具有相当大的安全空间（图6）。CT研究结果证实，寰椎侧块部分最大可容纳7 mm直径的螺钉。寰椎侧块由后向前具有11°的内斜角度，螺钉固定时保持内斜不仅符合侧块的内斜特点，同时也可避免损伤侧块外侧横突孔内的椎动脉。侧块的轴线前后径长度约22.4 mm，该长度决定寰椎侧块螺钉的最大进钉深度；侧块轴线的延长线与寰椎后弓的交点距侧块前缘平均为30.5 mm，该距离决定寰椎椎弓根螺钉的长度［3］。

2.2 寰椎椎弓与椎弓根

寰椎椎弓与侧块的移行部（峡部）为寰椎的“椎弓根”，其平均宽度为8.57 mm、平均高度为5.83 mm，对于放置直径3.5 mm的寰椎椎弓根螺钉是可行的。椎动脉沟下方的椎弓高度较小，是决定寰椎椎弓根螺钉固定可行性的重要因素，其中内侧1/3的平均高度为3.88 mm、外侧1/3为4.25 mm，因而螺钉从寰椎椎弓根中心的稍外侧进钉为宜，椎动脉沟部椎弓的平均宽度为8.46 mm，放置3.5 mm的螺钉没有困难（图7）。进钉点处寰椎后弓的平均高度为4.58 mm，稍大于螺钉直径，是决定寰椎椎弓根螺钉固定是否可行的又一主要因素。也就是说，寰椎椎弓根的高度、椎动脉沟下方的寰椎后弓高度、进钉点处的后弓高度均为能否进行寰椎椎弓根螺钉固定的关键性因素。其中任一高度值＜4.0 mm，进行直径3.5 mm的寰椎椎弓根螺钉固定时，都应慎防螺纹突破椎弓上缘伤及椎动脉。人群中约有12%的患者属于这种情况［3］。

图5 寰椎部分经椎弓根螺钉固定技术5A螺钉进钉点位置5B螺钉路径

图6 寰椎侧块和椎弓根的解剖测量［3］

图7 寰椎后弓椎动脉沟处截面的宽度与高度测量［3］

2.3 寰椎后弓与椎动脉

寰椎后弓上方椎动脉沟内有椎动脉走行，寰椎椎弓根螺钉固定时进钉点与寰椎后弓上缘之间必须留有足够的余地。研究表明，放置直径3.5 mm螺钉时后弓上缘至进钉点最少需留足3 mm，以保证后弓上方椎动脉免受损伤［3］。

3 寰椎后路螺钉固定技术的临床应用

寰椎后路螺钉可以单独使用［9-10］，如Jefferson骨折未合并寰椎横韧带断裂时，应用左右各1枚寰椎螺钉和连接棒/板，通过横向加压闭合骨折并恢复寰椎的稳定性，这种单独固定寰椎的方式使得寰枢椎的旋转功能得以保留，是目前提倡的非融合术式（图8）。

但临床上寰椎螺钉多与枢椎螺钉组合使用［11-13］，用于齿状突骨折、寰椎横韧带断裂，以及其他原因所致的可复性寰枢椎失稳、脱位。对于齿状突新鲜骨折，寰椎螺钉多用于不适合前路齿突拉力螺钉的患者，可通过寰枢椎后路临时钉棒固定而不植骨融合［14］，既为骨折愈合提供良好的稳定条件，又可于骨折愈合后取出寰椎和枢椎螺钉，使寰枢椎的旋转功能得到恢复，是当前又一非融合术式（图9）。

实际上，寰椎螺钉更多的是用于施行寰枢椎后路复位固定融合术的寰枢椎脱位患者（图10），寰椎螺钉与枢椎螺钉组成的钉棒系统不仅具备优异的生物力学稳定性，而且具有提拉复位作用［15-16］。其与不同的枢椎螺钉固定技术进行组合，使得寰枢椎后路固定的适用性、可靠性、安全性均大大提高。目前，寰椎螺钉固定技术已成为寰枢椎后路固定的首选术式［11］。

临床上寰椎左右两侧可采用不同的寰椎螺钉固定技术，除寰椎侧块肿瘤、结核、爆裂骨折外，即便是幼儿，也可在寰椎实现置钉。对于不同的寰椎后路螺钉固定技术，从进钉点显露确认、置钉难易程度和螺钉固定强度考虑，我们认为应首选寰椎椎弓根螺钉，次选部分经椎弓根螺钉，而侧块螺钉则作为最后的选择。

图8 寰椎螺钉用于Jefferson骨折非融合固定8A术前CT检查显示寰椎骨折8B后路寰椎椎弓根螺钉横向加压固定8C术后6个月CT检查显示骨折愈合

图9 寰椎螺钉用于齿状突骨折非融合固定9A术前CT显示齿突骨折，寰枢椎后脱位9B后路寰枢椎椎弓根螺钉固定，骨折及寰枢椎脱位均获复位9C术后1年CT检查显示骨折愈合9D螺钉取出术后上颈椎序列良好

图10 寰椎螺钉用于寰枢椎脱位复位固定融合术10A术前X线显示寰枢椎脱位，寰椎椎弓细小10B术前CT显示枢椎椎弓根细小10C，10D后路寰枢椎螺钉组合固定，寰枢椎脱位均获复位，寰椎采用部分经椎弓根螺钉、枢椎采用椎板螺钉固定

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R687.32

A

1674-666X（2015）03-177-06

2015-01-25；

2015-02-18）

（本文编辑：白朝晖）

10.3969/j.issn.1674-666X.2015.03.009

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