SAPHO综合征81例临床分析

乌日嘎，韩建文，吕新翔，贺伟

SAPHO综合征是一组累及骨关节病变及皮肤的临床综合症候群，主要临床表现为滑膜炎、痤疮、脓疱病、骨肥厚、骨髓炎等，其发病机制尚不清楚，临床表现因人而异，因此容易漏诊或误诊，笔者通过总结分析2016年1月-2021年12月就诊于本院并有完整临床资料的81例SAPHO综合征患者，就其临床特点和影像学特点进行归纳总结，旨在提高临床医师及放射科医师对此病的认识，提高诊断准确率，减少误诊与漏诊。

1 资料与方法

1.1纳入标准 满足2012 年 Nguyen等[1]提出的 SAPHO综合征诊断标准：①骨关节表现+聚合性痤疮和暴发性痤疮或化脓性汗腺炎；②骨关节表现+掌跖脓疱病；③骨肥厚(上胸壁、肢端骨、脊柱)伴或不伴皮肤损害；④慢性多灶性复发性骨髓炎包含中轴或外周骨，伴或不伴皮肤损害。满足4个条件之一即可确诊。临床资料完整且患者和/或家属签署知情同意书。由门诊两位副主任医师和/或主任医师明确诊断后，收住院入组。

1.2排除标准 骨感染性疾病、骨肿瘤、胸锁关节结核、纤维结构不良、Paget 病、强直性脊柱炎等。

1.3收集资料 收集2016年1月-2021年12月就诊于本院并符合SAPHO综合征诊断标准的所有患者的性别、年龄、民族、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、类风湿因子(rheumatoid factor，RF)、人类白细胞抗原-B27 (human leukocyte antigen-B27，HLA-B27)。皮肤病包括掌跖脓疱病 (palmoplantar pustulosis，PPP)、聚合性痤疮和暴发性痤疮 (severe acne，SA)、化脓性汗腺炎等，皮肤病变病程为6个月～20年余。影像学资料包括胸部CT、胸锁关节CT、锁骨CT、骶髂关节CT、全身骨扫描及胸椎腰椎MRI等，关节疼痛病程为2～52个月。

1.4统计学处理 计量资料部分采用均数或中位数表示，采用SPSS23.0 统计学软件处理，均数比较进行t检验。检验水准为α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1一般情况 男36例，女45例，男女比例为1∶1.25，年龄4～79岁，平均(39.82±5.10)岁，蒙古族6例，占7.41%，其余均为汉族。以皮肤病为首发表现就诊的占13.58%(11/81)，其中掌跖脓疱病占1.23%(1/81)，化脓性汗腺炎占1.23%(1/81)，聚合性痤疮占11.11%(9/81)，其中7例为男性(图1)；以疼痛为首发表现就诊的占80.25%(65/81)，其中以胸部、胸锁关节处及肩关节疼痛为主的占27.16%(22/81)，胸椎疼痛为主的占3.70%(3/81)，腰椎疼痛为主的占8.64%(7/81)，骶髂关节疼痛为主的占8.64%(7/81)，四肢关节疼痛为主的占8.64%(7/81)，多关节均疼痛的占23.46%(19/81)；以乏力气短头晕为首发表现就诊的占4.94%(4/81)；以血尿为首发表现的占1.23%(1/81)。

～Polymeric acne:fusion nodules, cysts, abscesses and ulcers may be seen; purulent hidradenitis； Can be seen with abscesses, keloids, and sinus tracts of the buttocks with dense diameter of 1 to 6 cm; bilateral inguinal lymphadenopathy and tenderness are positive图1 SAPHO综合征的皮肤表现Fig.1 Skin manifestations of SAPHO syndrome

2.2检验结果 CRP升高的占74.07%(60/81)，ESR升高的占83.95%(68/81)，本组回顾性分析中RF及HLA-B27均为阴性。

2.3影像学检查结果

2.3.1胸部CT 51例胸部CT，表现为不同程度的双侧胸膜局限性增厚(图2a)。

Thoracic CT showed patchy high-density shadow, bone destruction, bone sclerosis; Thoraclavicular joint CT showed sternoclavicular joint, sternal stalk, rib bone destruction, bone hyperplasia and sclerosis, partial bone fusion, thoracic rib joint bone hypertrophy, joint space narrowing or disappearance图2 SAPHO综合征的CT表现Fig.2 CT manifestations of SAPHO syndrome

2.3.2胸椎、腰椎CT 10例患者胸椎、腰椎体见斑片状高密度影，骨质破坏、骨质硬化(图2a)。

2.3.3胸骨、胸锁关节CT 41例患者行胸骨、 胸锁关节CT后有不同程度的改变。具体表现为：双侧胸锁关节及胸骨柄骨质破坏、骨质增生硬化(图2b)；胸肋关节骨质肥厚，密度增高，骨质破坏，关节间隙消失(图2b)。胸锁关节面骨质不连续，不规则破坏，关节间隙变窄，关节周围软组织增厚(图3a)。双侧锁骨胸骨端、胸骨柄、胸骨体骨质明显硬化、肥厚，骨皮质、髓腔内密度增高，骨皮质增厚，局部骨质虫蚀样低密度区；双侧胸锁关节、胸骨与第1～2前肋、胸骨柄与胸骨体见骨性融合(图3a～3b)。

Sternoclavicular joint, sternal stalk, rib bone destruction, bone hyperplasia and sclerosis, partial bone fusion; The thoracic rib joint is hypertrophied, and the joint space narrows or disappears; The bone hyperplasia and hardening of the rim of the sacroiliac joint, the density of the iliac bone surface increases, and the serrated changes are made, and the spot-like gas shadow is seen in the joint space图3 SAPHO综合征的三维立体影像学检查Fig.3 3D stereoscopic imaging of SAPHO syndrome

2.3.4骶髂关节CT 7例患者骶髂关节受累，CT表现为：骶髂关节髂骨面密度增高，呈锯齿样改变，内见小点状低密度影(图3c)。部分骶髂关节边缘骨质增生硬化，关节间隙内见点状气体影(图3c)。

2.3.5骨扫描 双侧胸锁关节、第1肋胸关节、胸骨柄体关节、部分肋椎关节等骨质受累区局限性显像剂异常浓聚，其中 22例(27.16%)表现为典型“牛头征”。

2.3.6颈椎、胸椎及腰椎MRI 椎体内信号不均匀，椎体骨质增生，椎体边缘片状高信号，棘间韧带片状高信号；部分可见椎体骨质增生，间盘信号减低。

2.4皮肤病临床表现特点

2.4.1聚合性痤疮 9例患者以聚合性痤疮为首发表现，专科情况可见融合性的结节、囊肿、脓肿和溃疡。

2.4.2化脓性汗腺炎 1例患者以化脓性汗腺炎为首发表现，男性，专科情况可见臀部较密集直径1～6 cm大小脓肿、瘢痕疙瘩、窦道，部分呈穿凿性，有活动性脓液流出；双侧腹股沟淋巴结肿大、压痛阳性。

2.4.3掌跖脓疱病 1例患者以掌跖脓疱病为首发表现，女性，手掌及足底均受累。专科情况表现为密集针尖大小脓疱、丘疹及脓痂。

2.5治疗

2.5.1仅以聚合性痤疮和暴发性痤疮为表现的病例 治疗上以中国痤疮治疗指南为依据治疗，如系统治疗效果欠佳，可考虑使用盐酸氨基酮戊酸光动力治疗。9例患者中8例口服红霉素胶囊(0.5 g，2次/d)、异维A酸胶囊(20 mg，1次/d)及光动力治疗(每2～3周1次)后，囊肿脓肿结节均得到明显改善，预防瘢痕增生。

2.5.2仅以化脓性汗腺炎为表现的1例病例 在系统治疗效果欠佳后选择使用生物制剂治疗，皮下注射阿达木单抗注射液。阿达木单抗，给药方案为皮下注射，给药剂量为第0周80 mg，第1周40 mg，以后每2周40 mg，使用4个月后改为每4周40 mg。随诊观察2年余，结节、脓肿、瘘管数量明显减少。

2.5.3仅以掌跖脓疱病为表现的1例病例 行常规化验排除禁忌后，给予口服阿维A胶囊(20 mg，1次/d)，口服6个月后脓疱明显消退，无新发皮损，目前已停药。

2.5.4以骨关节病为主要表现的病例 治疗上完善常规检查后，首选糖皮质激素和/或免疫抑制剂治疗，必要时联合或单一使用生物制剂治疗。

3 讨论

1987年Chamot等[2]学者首次提出了SAPHO 综合征的概念，即一组累及骨关节病变及皮肤的临床综合症候群，以滑膜炎、痤疮、掌跖脓疱病、骨肥厚、骨髓炎 (synovitis，acne，palmplantar pustulosis，hyperostosis，osteitis) 为表现的临床综合征，发病机制仍不十分清楚[3-5]，临床表现出现时间不一，容易误诊或漏诊。本回顾性分析中以皮肤病为首发表现就诊的占13.58%(11/81)。以关节疼痛为首发表现就诊的占80.25%(65/81)，其中以胸部、胸锁关节处及肩关节疼痛为主的占27.16%(22/81)，胸椎疼痛为主的占3.70%(3/81)，腰椎疼痛为主的占8.64%(7/81)，骶髂关节疼痛为主的占8.64%(7/81)，四肢关节疼痛为主的占8.64%(7/81)，多关节均疼痛的占23.46%(19/81)。这与文献中报道的前胸壁是最常受累的部位，其次为脊柱和骶髂关节受累相符合[5]。

本81例回顾性分析中可见最小年龄仅4岁，女性，因双手及右上肢疼痛伴活动受限入院，CT表现为非特异性骨炎，治疗上给予吲哚美辛片10 mg，3次/d，2个月后，患儿疼痛明显缓解，目前已逐渐减量停药，定期复查。儿童SAPHO综合征常与其他自身免疫性疾病重叠，但并不同时发生，因此建议患儿定期复查免疫指标是必须的[6]。对于难治性儿童型SAPHO综合征可考虑使用双膦酸盐或TNF-α阻滞剂[7]。

本回顾性分析中以皮肤病为首发表现就诊的占13.58%，以掌跖脓疱病为临床表现就诊的1例病例为女性，以重度痤疮为临床表现就诊的7例病例为男性，这与文献中报道的掌跖脓疱病以女性居多，重度痤疮以男性居多相对应[8]。

SAPHO综合征多数以骨关节病变为主，C反应蛋白及红细胞沉降率高，说明有潜在炎症反应[9]，给予非甾体类抗炎药及抗生素后可缓解，但其发病机制尚不十分清楚。Cai等[10]运用全外显子研究其致病通路，推算出，本类疾病较复杂，单一途径很难导致其复杂性，因此多种途径可能相互作用导致发病。例如，由过敏反应引起的细胞屏障受损或炎性细胞因子释放可能会致病；此外，炎症因子升高引起的异常吞噬作用和破骨细胞分化途径可能导致骨吸收和形成的改变，最终导致骨关节变形。细胞屏障受损、病原体感染或过敏反应可能导致炎症因子过度表达，增加皮肤或内皮细胞的通透性，从而增加感染。此外，吞噬作用的破坏可能会使细菌逃逸并增强感染，因此这些途径密切相关并且可能相互影响。

骨关节病变患者早期行X线检查无明显特异表现，CT可以明确病变累及部位及骨炎情况，因此在临床早期可作为筛查选择。胸部CT多表现为不同程度的双侧胸膜局限性增厚，尤其合并胸闷气短患者胸膜增厚更加明显，该81例回顾性分析中，1例合并肺气肿，1例合并右肺上叶周围型肺癌。胸椎、腰椎CT可见椎体斑片状高密度影，骨质破坏、 骨质硬化。胸骨、 胸锁关节CT可见胸锁关节、胸骨柄、肋骨骨质破坏、骨质增生硬化，部分骨性融合，胸肋关节骨质肥厚，关节间隙变窄或消失。骶髂关节CT可见骶髂关节边缘骨质增生硬化，髂骨面密度增高，呈锯齿样改变，关节间隙内见点状气体影。本研究中CT可见大多数为多个椎体面连续受累，这也与文献报道相符[11]。核磁共振可见急性期椎体内信号不均匀，椎体骨质增生，椎体边缘片状高信号，棘间韧带片状高信号，慢性恢复期可见椎体骨质增生，椎间盘信号减低，因此可将核磁共振作为急性期与慢性期的鉴别方法。核素扫描表现为前胸壁骨质放射性核素浓聚，呈现“牛角”的形状，表现为经典的“牛头征”[12]，可作为确诊的方法之一。

治疗上，如临床表现为聚合性痤疮或暴发性痤疮时，可根据中国痤疮治疗指南进行综合治疗，如系统治疗效果欠佳，可考虑使用盐酸氨基酮戊酸光动力治疗，部分皮下结节或脓肿囊肿明显时，可选择2 940 nm点阵激光联合盐酸氨基酮戊酸光动力治疗，并要求患者注意避光，进展期每2周1次，皮损消退期根据病情及经济情况可4～6周进行1次治疗。以骨关节病变为主要表现的病例，治疗上首选糖皮质激素和/或免疫抑制剂治疗，必要时联合或单一使用生物制剂治疗。本回顾性分析中仅5例联合使用生物制剂，均使用皮下注射阿达木单抗注射液，给药方案为皮下注射，给药剂量为第 0周 80 mg，第 1周 40 mg，以后每2周40 mg，使用4个月后改为每4周40 mg，均疼痛明显缓解。目前文献中报道IL-23p19拮抗剂(瑞桑克珠单抗)[13]和Janus激酶(JAK)抑制剂托法替尼[14]治疗均得到满意效果，也为今后治疗本病提供了依据。

综上，SAPHO综合征是一组累及骨关节病变及皮肤的临床综合症候群，主要临床表现为滑膜炎、痤疮、脓疱病、骨肥厚、骨髓炎等，首发表现时间不一，临床表现因人而异，影像学检查可作为确诊方法，治疗上选择较多，但无统一标准，生物制剂作为新型方法，效果确定，但多以个案为主，因炎症及免疫过程的复杂性，今后仍需大规模的随机对照研究进一步明确其临床安全性及有效性。

利益冲突：所有作者均声明无利益冲突。