心脏起搏器植入诱发大疱性类天疱疮1例

冉德琳，刘永霞，杨宝琦

1 临床资料

患者男，90岁，胸腹部红斑水疱3个月。患者发病前因冠心病植入心脏起搏器，自述植入后20 d首先于安装部位心前区皮肤出现红斑、水疱，无明显瘙痒，后心前区水疱干涸结痂脱落，红斑逐渐消退，但有新发皮损波及前胸、腹部，遂来诊。患者既往有冠心病病史1.5年，无高血压、糖尿病、脑血管疾病病史，无食物药物过敏史，个人史、家族史无异常。体检：系统查体无明显异常。皮肤科情况：见胸腹部散在红斑，表面干涸、结痂，心前区皮肤见淡红色色素沉着(图1)，皮损面积占体表面积约3%，口腔黏膜、毛发及指甲(趾甲)无异常。实验室检查：①血常规、肝肾功、血糖、电解质、免疫球蛋白均无异常；②总胆固醇5.89 mmol/L↑(3.4～5.17 mmol/L)，低密度脂蛋白3.42 mmol/L↑(0～3.1 mmol/L)；③抗BP180抗体>200 U/mL↑，抗BP230抗体39.45 U/mL↑。皮损组织病理示：表皮下水疱，真皮浅层嗜酸性粒细胞、淋巴细胞浸润(图2)。DIF示：表皮基底膜C3阳性线状沉积(图3a)，IgG、IgM、IgA阴性。IIF示：抗表皮基底膜循环抗体IgG 1∶40阳性。人皮肤盐裂IIF示：循环抗体IgG表皮侧阳性沉积(图3b)。临床表现结合病理诊断：大疱性类天疱疮，冠状动脉粥样硬化性心脏病(植入起搏器状态)。治疗：口服醋酸泼尼松30 mg/d，配合碳酸钙D3补钙以及护胃药物，治疗效果可。

图1 胸腹部散在红斑、结痂、心前区淡红色色素沉着；图2 皮损组织病理示：表皮下水疱，真皮浅层嗜酸性粒细胞、淋巴细胞浸润 (HE×100)Fig.1 Scattered erythema and scab on chest and abdomen，light red hyperpigmentation on precordium；Fig.2 Histopathology showed subepidermal blister，eosinophils and lymphocytes infiltrated the superficial dermis (HE×100)

图3a DIF示：表皮基底膜C3阳性线状沉积 (×100)；图3b 人皮肤盐裂检测示：循环抗体IgG表皮侧阳性沉积 (×100)Fig.3a DIF showed positive linear deposition for C3 in the epidermal basement membrane (×100)；Fig.3b Cskin salt crack test showed positive deposition of circulating antibody IgG on epidermal side (×100)

2 讨论

大疱性类天疱疮(bullous pemphigoid，BP)是一种自身免疫性疾病，主要是机体产生了针对自身抗原BP180、BP230的抗体，导致表皮下水疱形成[1]。有一部分大疱性类天疱疮患者发病与特定的“触发因素”有关，如药物、外科手术、紫外线照射、放射治疗等，发病前有明确诱发因素的不足15%[2]。国外学者Mai等[3]综合分析147例由物理因素诱发的大疱性类天疱疮，其中外科手术(37%)，放射治疗(25.4%)，紫外线(25.1%)，热或化学烧伤(9.5%)，其他因素(抓挠、机械创伤、虫咬、染料注射)也偶有报道。Mai等进一步分析，发现由物理因素诱发的大疱性类天疱疮患者平均年龄较低，且女性发病率高于男性，皮损以局限于损伤部位为主，也可发生于全身。大多数病例是在诱发因素出现后几天至1年内发病，多数以6个月以内发病。其中外科手术引发的大疱性类天疱疮，常在手术切口，截肢残端、皮肤移植处、造口处等[2]。

检索国内文献，手术或外伤诱发自身免疫性大疱病的报道仅有1篇，可能与问诊时忽略询问此方面信息有关。邹雅茹等学者[4]于2017年共报告3例患者，分别为高温油烫伤引起大疱性类天疱疮1例，硫酸铜电池爆炸烧伤引起天疱疮1例以及甲状腺肿瘤手术切除引起天疱疮1例，3例患者疱病发生时间在诱发因素出现后3 d～5周。分析本例患者，发病前20 d植入心脏起搏器(心脏起搏器的植入流程如下：一般选择穿刺左侧锁骨静脉，将电极导线一端通过锁骨静脉送到心腔，固定于心肌中，电极导线另一端连接电池固定在心前区皮肤下，需要在心前区皮肤表面做一个3～4 cm左右的切口，植入完毕后将皮肤表面切口缝合)，最先于植入心脏起搏器的心前区皮肤区域出现红斑、水疱，后皮损扩散至其他部位，因此笔者认为此患者的诱发因素为植入起搏器的皮肤切口。查阅相关文献，国内外仅有1篇报道，国外学者Colmenero等[5]报告1例植入心脏起搏器后诱发的大疱性类天疱疮，皮损首发于皮肤切口处，且于植入后数天出现，后皮损逐渐波及其他部位，与本例患者高度相似。外科手术或外伤诱发大疱性类天疱疮的发病机制尚不清楚，目前认为创伤引起的组织破坏导致基底膜带抗原暴露，抗原表达增加，炎症反应开启，有低滴度的循环抗体的产生，受损组织可能释放多种促炎因子，引起炎症细胞和循环抗体的招募，激活粒细胞及补体系统，导致水疱形成[6]。

本例患者高龄，发病前20 d植入心脏起搏器，皮损首发部位为起搏器植入部位的皮肤表面，临床表现联合病理诊断为大疱性类天疱疮。手术切口作为诱发因素引起大疱性类天疱疮临床较少见，发病初期容易被误诊，因此对于手术切口或外伤部位出现红斑、水疱等皮损，应尽早排除疱病可能，以免延误治疗。