不同超声造影注射方式在早期乳腺癌前哨淋巴结诊断中的对比研究*

陆云，管玲，张丽，王丽云，包蔚郁

730050 兰州，甘肃省肿瘤医院 功能科（陆云、管玲、张丽、王丽云），乳腺科（包蔚郁）

乳腺癌前哨淋巴结活检术（sentinel lymph node biopsy，SLNB）可对腋窝淋巴结的病理学状态进行准确评价。此项活检技术不仅可以评估腋窝分期，而且对于腋窝淋巴结阴性的患者，可安全有效地替代腋窝淋巴结清扫术，减少了手术并发症，使患者的生活质量得以改善［1］。SLNB 大多采用美蓝、纳米碳或核素等作为示踪剂进行定位，近年来的研究表明，超声造影在定位前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）及诊断乳腺癌SLN 转移方面有很大潜力［2］，但是造影剂的注射方式、注射点数、位置及剂量尚无统一标准。本研究拟对比两种超声造影注射方式在早期乳腺癌SLN 诊断中的应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2012 年6 月至2019 年12 月在我院经粗针穿刺确诊为乳腺癌的患者252 例，均为女性。年龄26～74 岁，平均年龄（49.90±9.67）岁。所有患者术前均行常规超声检查及经皮超声造影、与腋窝淋巴结清扫术或SLNB 术后病理结果对照。纳入标准:（1）经穿刺病理确诊为乳腺癌T1-2期的患者；（2）常规超声检查腋窝未探及异常淋巴结；（3）无造影剂过敏史、自愿行超声造影检查并签署知情同意书。排除标准：（1）患侧乳腺及腋窝有过手术史；（2）乳腺病灶为多灶性病变；（3）术前行放疗、化疗或内分泌治疗；（4）孕妇、哺乳期或对造影剂药物过敏者。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器与材料 使用意大利 Esaote 公司Twice及GE Logiq E9 实时超声诊断仪，采用频率为9MHz的线阵探头。造影剂选用意大利 Bracco 公司生产的 SonoVue。

1.2.2 方法 单点注射法在患侧乳腺外上象限的乳晕区皮内注射0.5 mL 造影剂，四点注射法在患侧乳腺3、6、9、12点乳晕区分别皮内注射0.6 mL造影剂，按摩后沿显影淋巴管寻找淋巴结，第一站显影淋巴结判定为前哨淋巴结，记录淋巴结显影个数、位置、增强方式，在患者体表标记显影淋巴管走行及定位SLN。所有操作诊断均由同一名医生完成。

1.2.3 观察指标 根据有无显影淋巴管及增强淋巴结判断显影率。显影模式分为以下4 种情况:（l）淋巴结均匀增强;（2）淋巴结不均匀增强;（3）淋巴管显影，淋巴结未显影;（4）淋巴管及淋巴结均未显影。第一种情况判定SLN 淋巴结未转移，后3 种情况判定SLN 淋巴结有转移［3］（图1）。

图1 淋巴结显影模式Figure 1．Lymph Node Visualization

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计分析软件，计量资料采用Shapiro-Wilk 进行正态性检验，呈正态分布的使用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 精确检验。P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 超声造影的显影结果

排除60 例术前行化疗、2 例行内分泌治疗的病例，共计190 例病例纳入本次研究，依据超声造影剂注射方式不同，分为乳晕区单点注射法（单点法）92例，乳晕区四点注射法（四点法）98 例。单点法成功显影77 例，显影率83.7%，检出SLN 89 个；四点法成功显影85 例，显影率86.7%，检出SLN 92 个。

2.2 不同超声造影注射方式对早期乳腺癌SLN 的诊断价值分析

单点法显影率83.7%、灵敏度55.0%、特异度84.7%、准确度78.3%，阳性预测值50.0%、阴性预测值87.1%、AUC 0.699；四点法显影率86.7%、灵敏度57.7%、特异度86.1%、准确度78.6%，阳性预测值60.0%、阴性预测值84.9%，AUC 0.719；两种方法比较四点法显影率、灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值高于单点法、阴性预测值四点法低于单点法，但各项指标之间差异均无统计学意义（P＞ 0.05）（表1、2）。

表1 两种超声造影注射方式诊断SLN 转移的结果与病理结果的对比（N）Table 1．Relation of Two CEUS Injection Methods in the Diagnosis of SLN Metastases to Pathological Findings （N）

表2 不同超声造影剂注射方式对早期乳腺癌SLN 的诊断结果比较Table 2．Diagnostic Results of SLN in Early Breast Cancer by Two CEUS Injection Methods

2.3 单点法和四点法的诊断效能

绘制ROC 曲线，计算AUC。单点法AUC 0.699，四点法AUC 0.719，AUC 均大于0.5，表明这两种诊断法均具有临床诊断价值（图2、3）。

图2 单点法ROC 曲线Figure 2．ROC Curve of Single-Point Injection

图3 四点法ROC 曲线图Figure 3．ROC Curve of Four-Point Injection

3 讨 论

SLN 是原发肿瘤引流到达的第1 个或第1 组淋巴结，它的病理学状态可以反映整个腋窝淋巴结的状态。在乳腺癌患者中，SLN 是否发生转移是预测复发及整体生存情况的重要因素，SLN 是否发生转移不仅决定手术切除的范围，而且在指导是否需要全身治疗以及术后是否需要放射治疗等临床治疗方面具有重要意义［4-5］。

常规超声检查可以清晰显示淋巴结的形态、淋巴门结构、皮质厚度以及内部回声，当癌细胞侵袭腋窝淋巴结时，淋巴结可发生形态学改变。我们可以通过淋巴结皮质增厚、淋巴门结构偏移或消失等超声特征判断是否转移。近几年随着早癌筛查项目的开展及人们健康意识的增强，使越来越多的乳腺癌在早期就被诊断。腋窝淋巴结阴性的病例占总病例数的70%～85%［6］，常规超声无法对正常的淋巴结进行SLN 定位及性质判定。多项研究已经证实二维超声造影是一种可行的术前SLNB 示踪方法［7-8］，经皮超声造影定位SLN 安全可靠，准确性可以达到70%～100%［9-11］。本研究病例常规超声检查显示淋巴结正常，但术后病理单点法92 例淋巴结转移20 例，其中超声造影判断转移11 例；四点法98 例淋巴结转移26 例，其中超声造影判断转移15 例，通过经皮超声造影可以提高超声对腋窝淋巴结转移的诊断准确率，与张俊、王少芬等研究结果一致［12-13］。

有研究显示经乳晕周围皮下注射造影剂对淋巴结的检出率和准确率均高于静脉团注法、瘤周皮下及皮内注射法［14］。但目前对经皮超声造影的方式、剂量尚未统一标准。本研究结果显示四点法的显影率、灵敏度、特异度、准确率、诊断效能及阳性预测值均高于单点法，但两种造影方式的差异无统计学意义。胥桐等［15］的研究结果提示：经皮超声造影对SLN 性质诊断的敏感度90.9%，特异度83.3%，阳性预测值70.2%，阴性预测值95.5%，准确度85.6%，各项结果均高于本研究两种造影方式的判断结果。可能有以下原因：（1）淋巴窦的部分扩张会减慢SLN 区域的增强速度，造影剂的注射剂量不足及淋巴道变细，表现为不均匀增强［16-17］；脉管癌栓造成淋巴管的堵塞无法显影，因此出现假阳性；（2）淋巴结发生跳跃转移而SLN 均匀显影；SLN 病理诊断的孤立肿瘤细胞、微转移、宏转移，在增强模式下无法显示，从而出现假阴性。

综上所述，两种超声造影注射方式均可实时沿显影淋巴管识别乳腺癌患者的SLN，根据超声造影增强模式进行SLN 的性质判定，可以进一步提高淋巴结转移的诊断准确性。通过超声造影术前对SLN进行体表标记，可以为临床手术切口的设定提供参考，缩短术中寻找SLN 的时间［18］，乳晕区皮内注射造影剂患者痛感明显，本研究结果显示两种造影方式在诊断效能上差异无统计学意义，希望在保证诊断准确性的同时可以减少注射次数及剂量从而减轻患者的疼痛，但目前仍需要更多样本量及临床多中心研究来进一步探讨。

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