足部淋巴管分布的研究进展及临床意义

马传响 潘伟人 刘志安 曾凡强

【提要】 人体淋巴系统是循环系统的一部分，其被发现晚于动静脉系统。淋巴管最初是在哺乳动物的肠系膜中被观察到。之后，随着水银直接注射技术的引入，人体四肢的淋巴管得以发现。随着间接注射法的应用以及临床观察，丰富了淋巴系统在解剖学领域的基础理论，相关内容在此后的科研和临床中被大量引用。然而，目前的淋巴系统知识还无法解释一些意外的临床发现。虽然下肢浅表淋巴分布的知识在过去十年中有所更新，但足深淋巴管的分布直到最近才被确认。本文对足部淋巴管的解剖详情进行综述。

1 人体淋巴系统研究发展简史

淋巴系统在体液循环、肿瘤转移和免疫活动中发挥着重要作用。如果主要淋巴管道因外来因素引起阻塞（如某些寄生虫病、外伤、医源性因素等），将引发继发性淋巴水肿。因此探明淋巴系统的详细解剖结构，将有助于人类对有关疾病的预防和治疗。对淋巴系统认识的进步过程，取决于研究方法的改进。早期的淋巴管解剖观察法是建立在Aselli（1622 年）首次在饱餐后实验犬的肠系膜内发现淋巴管的基础上（图1A）[1-2]。然而，该方法仅能观察到饱餐后实验动物的部分内脏周围淋巴管，对全身淋巴系统的了解受到限制。至17 世纪后期，水银作为介质的直接淋巴管灌注法的发明和使用，促进了对淋巴系统的研究进程（图1B、1C）[3-7]。该方法不仅展现了详细的人体浅表淋巴管/结的解剖分布，还显示了部分深部淋巴管的分布。但是，汞的剧毒性使其不能继续在淋巴系统的研究中得以使用，以墨汁、染料等物质作为介质的间接淋巴管注射法应运而生[8-10]。至此，这些研究结果形成了早期淋巴系统解剖学的理论知识。随着照相术、X 射线等技术的发明，淋巴管造影术[11-12]和放射性核素示踪术[13-14]在淋巴系统基础研究和临床应用中有了较快的发展。目前有关淋巴系统的知识大部分基于这些研究的结果，但这些知识有时不能解释一些临床上的疑问[15-16]。譬如，头颈部淋巴回流不总是汇入预测的区域淋巴结，有时会绕过而进入更远的淋巴结。在个别病例中发现，一侧足部注射了放射性核素示踪剂，为什么会在对侧的腹股沟淋巴结中显示[17]？因此，详细的人体淋巴系统解剖知识有待更新。从本世纪初开始，改良的淋巴管直接灌注法被用于淋巴系统研究[14]。在新鲜实体标本的皮内及皮下，注入少量双氧水，在手术显微观察操作下找到淋巴管，以细针插入并注入氧化铅或硫酸钡混合物，使纤细的淋巴管得以显现，人体躯干四肢浅淋巴管的形态、分布、与浅静脉的解剖关系[18]以及衰老（退化）淋巴结的类型[19]均能够较详细地显现。此外，还能以彩色照片和X 线成像的形式加以保存（图1D、1E）。因此，人体淋巴系统解剖研究有了很大的发展[20]。但是，无论早期的汞直接灌注法还是间接照射法都不能显示足部的深淋巴管。直到2021 年，详细的人体足部深淋巴管解剖分布与引流才被报道（图1F、图2）[21]。

2 人体足部淋巴分布与引流

足部淋巴管包括浅、深两部分。

足底浅淋巴管大多为存在于真皮内的毛细淋巴管，经前集合淋巴管汇入足背部的浅集合淋巴管（图1C）。足背的浅集合淋巴管起始于足趾两侧和足内、外及后侧的皮下组织（图1C、1D），蜿蜒曲折地走行于皮下组织总。淋巴管在其行程中有时分支或合流，并与邻近的淋巴管相吻合或交叉通过。足部浅集合淋巴管的引流有以下特点：①始于足趾两侧和足内、外及后侧的足浅集合淋巴管向足背汇集，然后在内、外踝之间向上走行，经小腿前内外侧、膝内侧、大腿内侧后，汇入腹股沟浅淋巴结[18，20]。②始于外踝后外侧的淋巴管（图1E 的绿色淋巴管），向后内上行，并伴随小隐静脉行走汇入腘 窝 浅 淋 巴 结[18，20]。

足背深集合淋巴管位于深筋膜下，包括足背和足底部分（图1F、图2）。

图1 各时期淋巴系统研究结果图

跖背淋巴管始于足背跖骨间隙附近，与跖背血管伴行，至跖骨近端穿过跖骨间深入足底，与跖足底淋巴管一起汇入足底弓淋巴管。

足背跗内侧淋巴管始于跗内侧动脉周围，与其向腓侧伴行，汇入足背淋巴管；跗外侧淋巴管始于跗外侧动脉周围，与之伴行，于趾短伸肌深部行向胫侧，入足背淋巴管；外踝前淋巴管始于外踝前，在外踝前动脉附近行向胫侧，入足背淋巴管；腓穿支淋巴管始于外踝前下方，伴腓动脉穿支上行，穿小腿骨间膜至小腿后面，入腓淋巴管；足背淋巴管与足背动脉伴行，过踝关节与胫前血管伴行。

足底内侧淋巴管伴足底内侧动脉上行，于内踝后与足底外侧淋巴管汇合，转向小腿后面与胫后血管伴行；足底外侧淋巴管由跖背淋巴管及始于跖足底血管周围的淋巴管汇集，经足底弓淋巴管汇入而成，于内踝后方与足底内侧淋巴管和跟内侧淋巴管汇合后，与胫后血管伴行。

个别可见由足底内、外侧淋巴管汇合处发出的踝内侧穿支淋巴管汇入胫前浅淋巴管（图2B）。

图2 足深淋巴管分布和引流

3 临床意义

足部淋巴管是此部位肿瘤细胞转移的主要通道之一[17]，详细了解足部浅深淋巴管的解剖分布和引流将有助于前哨淋巴结的定位，从而影响病情的预后。一般来说，源于足前、内外（包括内踝后下部）皮肤的淋巴，经足背、胫前和大腿内侧浅淋巴管汇入腹股沟浅淋巴结；源于外踝后下部位皮肤的淋巴，经小腿后淋巴管汇入腘窝浅淋巴结（图3A）[21]。跗跖关节以上的深淋巴，经跗内外侧、外踝、足背和胫前淋巴管汇入骨间膜孔淋巴结或腘窝深淋巴结，跖背部和足底的淋巴经跖背、跖底、足底弓、跟内侧和胫后淋巴管汇入腘窝深淋巴管（图3B）[21]。

上肢医源性淋巴水肿是乳腺癌手术后的常见并发症。目前，除了在患肢进行淋巴管静脉吻合、带血管淋巴结皮瓣移植等外科手术来减轻水肿外[22-23]，最近有报道建议使用带血管淋巴管皮瓣移植治疗阻塞性淋巴水肿，可以得到与带血管淋巴结皮瓣移植同样的效果[24]。我们认为，足背富有浅深淋巴管分布，是带血管淋巴管皮瓣获取的合适部位（图3C）。

图3 足浅深淋巴管分布和引流

4 小结

本文从淋巴系统研究史的角度，探讨了人体足部淋巴系统的解剖特征，为相关的临床、教学和科研提供解剖学资料。