手动负压抽吸联合血管化淋巴结移植治疗继发性下肢淋巴水肿的疗效分析

魏苗苗 吴祥奎 吴必华 张天华 李海 肖顺娥 魏在荣 邓呈亮

下肢淋巴水肿是由于各种因素导致的下肢淋巴管输送功能障碍或淋巴液回流受阻所引发的组织间隙淋巴液淤滞。病理表现为淋巴管、淋巴瓣膜结构损害，和淋巴管扩张，常导致肢体肿胀、变形、功能障碍、反复感染和慢性溃疡，严重者可诱发皮肤恶性肿瘤，严重影响患者的生活质量，是迫切需要治疗的疾病[1]。下肢淋巴水肿多继发于妇科或盆腔恶性肿瘤根治术后，其中妇科恶性肿瘤根治术后继发下肢性淋巴水肿的发生率可高达69%[2]。

淋巴水肿的治疗一直是世界性难题，也是研究的热点。负压抽吸减容术通过微小的切口去除皮下增生的脂肪组织以达到缩小容积的目的，是一种治疗淋巴水肿较为微创、有效的方法[3]；血管化淋巴结移植（Vascularized lymph nodes transfer，VLNT）是将带有自身血液供应的淋巴结移植至病变区域以重建淋巴回流通路，是治疗淋巴水肿的生理性手术之一。相对于淋巴管－静脉吻合术（Lymphatic-venous anastomosis，LVA）只适用于早期淋巴水肿，VLNT 适用于任何病变时期的淋巴水肿，还具有手术难度较低、手术时间短及远期效果确切的优势，已越来越受到关注[4-5]。当前，联合手术治疗是淋巴水肿治疗的发展趋势[6]。我科自2018 年11 月至2021 年11 月一期应用手动负压抽吸联合VLNT 治疗单侧下肢继发性淋巴水肿，效果满意，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选取2018 年11 月至2021 年11 月在遵义医科大学附属医院整形烧伤外科住院治疗的下肢淋巴水肿患者12 例，均为女性，年龄49～75 岁，平均（57±8）岁；Ⅱ期患者5 例，Ⅲ期患者7 例。入选标准：①年龄18～80 岁，根据国际淋巴学学会（ISL）分期诊断为Ⅰ～Ⅲ期的下肢继发性淋巴水肿；②自愿签署知情同意书。排除标准：①妇科恶性肿瘤复发或转移者；②患有严重的重要器官病变，不能耐受手术者；③丹毒感染急性期者；④合并上下肢静脉回流障碍性疾病者。

1.2 手术方法

术前分别测量患肢及健肢大腿上1/3 处、大腿下1/3 处、小腿上1/3 处、小腿下1/3 处各径线周径，计算患肢及健肢各径线周径差。本组12 例均采用一期患肢大腿手动负压抽吸减容术，同时切取右锁骨上血管化淋巴结，一期转移至患肢小腿，与患肢小腿血管行显微血管吻合。共切取右锁骨上血管化淋巴结皮瓣7 例，淋巴结瓣5 例。术后定期随访，记录治疗前后患肢周径变化，并填写生活质量调查表。

手术时，患者全麻，取平卧位，肩背部适当垫高，头向左侧偏斜45 °，右上肢内收，充分暴露右侧锁骨上区，手术分两组同时进行，一组于患肢大腿行手动负压抽吸减容；一组切取右侧锁骨上淋巴结皮瓣或淋巴结瓣。

手动负压抽吸减容术：分别于患肢大腿上段外侧、下段内侧皮肤切口，长约0.5～0.8 cm，注入适量肿胀液（每1 000 mL 生理盐水加入利多卡因0.4 g、肾上腺素1 mg），15 min 后从切口置入20 mL 螺纹注射器连接的抽脂针，在0.75 个大气压下进行抽吸，抽吸方向与下肢纵轴平行，抽吸层次为深层脂肪组织，抽吸的终点为捏起皮肤厚度约2～3 cm。

血管化淋巴结移植术：于右锁骨上方1.5 cm 设计平行于锁骨的椭圆形皮瓣，皮瓣范围为7 cm×2 cm～8 cm×3 cm，筋膜瓣大小约9 cm×4 cm；也可做平行于锁骨的7～10 cm 长的皮肤横行切口。于切口注射适当肿胀液（500 mL 生理盐水+肾上腺素1 mg），沿术前设计切开皮肤、皮下组织，显露颈阔肌，将颈阔肌与下方的颈外静脉包含在皮瓣内，沿着胸锁乳突肌外侧缘分离，显露肩胛舌骨肌，牵开胸锁乳突肌，显露颈内静脉，向内下牵开肩胛舌骨肌，沿着颈内静脉外缘分离，可见静脉旁的淋巴结，寻找颈横动脉及伴行静脉，于前斜角肌表面掀起整个淋巴结瓣，妥善保护位于斜角肌表面的膈神经。于患肢小腿寻找受区供吻合的血管，可供选择的血管包括踝部附近的胫后血管、胫前血管和腘窝旁的腓肠内侧血管。胫前动脉或胫后动脉一般与淋巴结瓣的颈横动脉做端侧吻合，腓肠内侧动脉与颈横动脉做端端吻合，寻找2根静脉分别与颈横静脉和颈外静脉吻合。

术后处理：患肢大腿弹力绷带适当加压包扎，小腿淋巴结移植处留置皮片引流，常规给予活血、预防感染等治疗，观察皮瓣血运，若移植的是淋巴结瓣则观察伤口愈合情况，术后1 周穿弹力袜下床活动并出院。嘱患者出院后穿弹力袜至少3 个月。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 治疗前后患肢周径的变化

本组12 例患者治疗后，患肢大腿上下段、小腿上下段与健肢各径线差值分别为（2.14±3.14）cm、（3.80±3.06）cm、（1.94±2.74）和（0.67±1.37）cm，均较治疗前的（5.89±4.14）cm、（7.06±4.92）cm、（4.13±3.25）cm 和（2.83±1.56）cm 明显减小（P＜0.05）。

2.2 治疗后患者生活质量的变化

患者术后生活质量调查结果显示：联合治疗后12 例患者均无蜂窝织炎、丹毒等感染发作。患肢松软程度、疼痛感、坠胀感及其他不适症状均明显好转，患者整体生活质量明显提高，术后满意度高。

3 典型病例

患者1，女性，53 岁，5 年前在我院行卵巢癌根治术并行术后化疗，2 年前出现左下肢淋巴水肿，肿胀持续存在，无法自行消退，期间蜂窝织炎及丹毒发作3 次，伴患肢疼痛、沉重感明显，于当地医院止痛、抗感染、补液等对症支持治疗。患者既往有高血压史，规律服用降压药物，血压控制良好。2020 年5 月收入我科，根据国际淋巴学学会（ISL）分期诊断为右下肢淋巴水肿Ⅲ期。术前复查未见肿瘤复发及转移征象。收治入院后，择期行左下肢脂肪抽吸术联合右锁骨上血管化淋巴结皮瓣移植术。术后随访13 个月，患肢皮肤明显软化，沉重感明显减轻，生活质量明显提高，术后未发生皮肤感染（图1、2）。

图1 典型病例1Fig.1 Typical case 1

患者2，女性，54 岁，4 年前因宫颈癌接受子宫切除及盆腔淋巴结清扫术，术后规律放疗及化疗，术后不久即出现右下肢肿胀，且肿胀进行性加重，近一年右下肢蜂窝织炎发作2 次，保守治疗无效。2021年6 月就诊，淋巴核素显像提示右下肢淋巴回流障碍，根据ISL 分期诊断为右下肢淋巴水肿Ⅲ期，排除手术禁忌后行右下肢脂肪抽吸术联合右锁骨上血管化淋巴结皮瓣移植术，手术过程顺利，术后1 周出院。随访期间患者无蜂窝织炎、丹毒等皮肤感染发作，下肢沉重感明显缓解（图3、4）。

图2 典型病例1：术前和术后患肢周径变化Fig.2 Typical case 1:Preoperative and postoperative difference in circumference of lymphedema extremities

图3 典型病例2Fig.3 Typical case 2

图4 典型病例2：术前和术后患肢周径变化Fig.4 Typical case 2:Preoperative and postoperative difference in circumference of lymphedema extremities

4 讨论

下肢淋巴水肿的治疗大体可分为非手术治疗和手术治疗。非手术治疗包括综合消肿疗法（Complex decongestive therapy，CDT）、气囊压迫疗法、烘绑疗法及光生物调节治疗（Photo-biomodulation therapy，PBMT）等[7]，其中包含手法淋巴引流、低压弹力加压、皮肤护理及消肿功能锻炼的CDT 被认为是非手术治疗中最有效的治疗方法[8]。一般认为，CDT 无效或不能坚持治疗的下肢淋巴水肿患者，首选手术治疗。下肢淋巴水肿手术方式包括两大类：一类为减负荷手术，主要包括皮下病变组织切除减容术（Charles术）、负压抽吸减容术等；另一类为生理性手术，主要包括LVA 和VLNT[9]。减负荷手术见效快，尤其是Charles 术，可以起到快速减容的目的，然而，Charles术后并发症较多，包括经久不愈的溃疡、增生性瘢痕、外观丑陋等，目前仅应用于象皮肿期的淋巴水肿患者[10]。负压抽吸减容可快速去除皮下增生的脂肪组织，微创且疗效明显，但并不能从根本上解决淋巴回流障碍问题[11]。生理性手术可重建淋巴回流通路，从根本上解决淋巴回流障碍，但对已经增生的皮下脂肪及纤维组织并无治疗作用[12]。因此，目前淋巴水肿的手术治疗趋势为减负荷手术联合生理性手术，比如负压抽吸减容术联合LVA、负压抽吸减容术联合VLNT、负压抽吸减容术联合LVA 及VLNT。然而，多数研究推荐分期手术，如一期行VLNT，再根据患者的自身情况在术后1～3 个月进行负压抽吸减容术[13-14]；或一期行患肢抽吸减容术，2～3 个月后再行患肢LVA。然而，分期手术增加手术次数和费用，不被多数患者接受。我们一期应用负压抽吸减容术联合VLNT 治疗12 例下肢继发性淋巴水肿患者，结果显示联合治疗不仅有效减少患肢周径，改善患者生活质量，且术后未发生丹毒等皮肤感染。目前尚未有与本方法相同的报道。

负压抽吸减容可快速清除皮下增生的脂肪组织，与传统的Charles 相比，负压抽吸减容术切口小、微创、恢复快[15]。但该方法只是单纯针对患肢增粗的减容手术，并没有建立通畅的淋巴回流通路，没有从根本上解决淋巴水肿的发生。因此，随着淋巴液的再次淤积，肢体会再次发生肿胀。尽管联合弹力加压可一定程度减少复发，但需要终身依赖弹力加压治疗，很多患者不能坚持[16]。生理性手术中，LVA 术后早期疗效肯定，而远期疗效存在争议[17]。LVA 术后早期，淋巴液可顺压力梯度从淋巴管回流入静脉，淋巴液淤滞逐渐改善，患肢周径缩小；后期，当淋巴管压小于静脉压时易出现血液逆流，继而形成吻合口血栓。此外，淋巴管静脉吻合的数量没有有效统一，到底吻合多少根淋巴管才能起到治疗效果，并不明确[18]。另外，LVA 对显微设备及手术医生的显微操作要求高，学习曲线长，很难推广。因此，VLNT 治疗下肢淋巴水肿成为当前研究的热点。1982 年，Clodius[19]首次应用腹股沟淋巴结瓣带蒂转移治疗下肢淋巴水肿，之后显微外科的发展扩大了淋巴结的供区来源，移植的淋巴结可来源于腹股沟、胸外侧、锁骨上和颏下，甚至是内脏的胃网膜和肠系膜[9]。切取胃网膜和肠系膜淋巴结需要多学科合作，患者接受度不高；腹股沟和胸外侧淋巴结切取后可能并发肢体继发性淋巴水肿，颏下淋巴结瓣切取后供区瘢痕较明显，且易损伤面神经的下颌缘支。因此，我们选择锁骨上作为淋巴结的供区。锁骨上淋巴结瓣于2013 年由Xiao等[20]率先报道。该处淋巴结数目较多且可靠，供血血管较恒定，管径较粗，伤口较隐蔽，供区并发症较少。尽管有文献报道锁骨上淋巴结切取后出现1 例右上肢继发性淋巴水肿，但本组结果显示供区均未出现明显的并发症，这与Sapountzis[14]的研究结果一致。出现右上肢继发性淋巴水肿可能与手术医生的切口设计相关[21]。此外，我们并没有选择左侧锁骨上作为淋巴结移植的供区，主要考虑左侧有胸导管的存在，易发生淋巴漏[22]。

本组的治疗经验提示①淋巴水肿发生于肢体远端，逐渐蔓延至整个肢体。因此，在淋巴水肿最严重的始发部位，也就是患肢小腿，一定要移植淋巴结，淋巴结发挥“泵站”作用，将组织间隙的淋巴液虹吸入淋巴结，经过淋巴结内存在的特殊动力结构，即动脉高压和静脉超负压，将虹吸的淋巴液高压泵入静脉，回流入下肢静脉[23]。②术中为减少对皮肤淋巴系统的损伤，负压抽吸的方向应与下肢纵轴平行，抽吸层次为深层脂肪组织，不宜抽吸过薄，捏起皮肤厚度约2 cm 即可，且抽脂量不宜过大。③术中切取右锁骨上血管化淋巴结，应注意对神经的保护，包括锁骨上神经、膈神经和臂丛神经等，切取淋巴结皮瓣不得不牺牲锁骨上神经，而淋巴结瓣则可以将锁骨上神经保留。④锁骨上淋巴结瓣的供血血管为颈横动脉，颈横动脉较恒定，约80%来源于甲状颈干，存在一定的变异。此外，颈横静脉并不总是与颈横动脉伴行，还存在管径过细的情况。应尽可能携带颈外静脉，不仅增加可供吻合的回流静脉，且静脉旁存在的浅表淋巴组织可增强疗效。⑤术中分离右锁骨上淋巴结，切断淋巴管时，残留淋巴管断端一定要妥善结扎，预防供区淋巴液漏，但淋巴结瓣上的淋巴管断端，不宜结扎或电凝处理，便于与受区的毛细淋巴管连接再通。⑥单纯的血管化淋巴结移植后应使用抗凝、抗痉挛等治疗，但联合负压抽吸治疗，抗凝需谨慎，以防抽脂区域血肿形成，可适当弹力加压，再静脉应用抗痉挛等治疗，而不予抗凝治疗。

本研究存在局限性：①本组仅12 例，样本量较少，且没有与单纯负压抽吸、血管化淋巴结移植作对照，随访时间也不够长；②因设备条件限制，本组应用的是手动负压抽吸，抽脂量不多，最高抽脂量只有1 200 mL；③文献报道相对于移植1～2 个淋巴结，移植3 个及以上淋巴结的效果更好[24]，本研究缺乏对移植的淋巴结瓣中淋巴结数量的可靠计数，今后我们将针对这一方面开展前瞻性研究；④本组患者只统计了肢体的周径差变化，缺乏体积容量的计算以及影像学数据的支撑；⑤本研究缺乏血管化淋巴结移植治疗淋巴水肿的机制探讨。