薄层血管化腹股沟淋巴结皮瓣移植联合反向淋巴显影在继发性上肢淋巴水肿手术中的应用

廖晓明 蒋奕 唐玮 杨华伟 姬逸男 韦莉颖

淋巴水肿（Lymphedema）是一种由于先天性淋巴系统发育不良或继发性淋巴循环系统受损导致淋巴液回流障碍、肢体浅层软组织内淋巴液积聚引起的组织水肿疾病，分为原发性和继发性，其中继发性淋巴水肿（Secondary lymphedema）约占全部淋巴水肿的90%[1-3]。

目前，继发性淋巴水肿的治疗包括保守治疗和手术治疗。保守治疗仅适用于轻度淋巴水肿患者。淋巴管－静脉吻合术（Lymphatic-venous anastomosis，LVA）、血管化淋巴结移植术（Vascularized lymph node transfer，VLNT）是目前临床应用最为广泛的两种手术方法。

腹股沟区游离血管化淋巴结皮瓣因供区脂肪层较厚，常导致受区表面明显隆起，极大影响了受区的美观。虽然淋巴管有富集于真皮及皮下浅层的特点，但是它们过于细小并埋藏于脂肪间隙中，术中不易分辨。本中心在国内首次将吲哚菁绿与美蓝双染色反向淋巴显影法（Reverse mapping）应用到传统的血管化淋巴结游离皮瓣切取移植术中，术中能明显分辨出所要采集的淋巴管及淋巴结，几近为直视下操作，能够在精准采集到所需淋巴结的情况下，仅保留皮下浅层皮肤及皮下薄层脂肪，不超过Skaper 筋膜层，从而制备出薄层且带淋巴结的游离皮瓣移植于患肢前臂，取得较好的近期疗效，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共5 例患者，均为女性，平均年龄53.5 岁，乳腺癌术后5～8 年，继发性淋巴水肿3～5 年，各项辅助检查未提示癌症有转移或复发，均经历过一疗程或多疗程完全减压治疗（CDT），有部分缓解，但反复发作，患肢功能障碍逐年加重。根据国际淋巴协会吲哚菁绿显影下的分期，在患肢行吲哚菁绿注射后行红外荧光照射，明确2 例为Ⅲ期、3 例为Ⅳ期（图1）。患者主要临床症状为患侧上肢臂围明显较健侧增大，肢体肿胀明显，肢体有明显沉重感（图2）。3 例皮肤无明显增厚改变，质软，1 例没有发生过肢体炎症；皮肤明显增厚、质韧2 例，带明显色素沉着。3 例患病期间每年都会发生蜂窝织炎2～3 次。

图1 国际淋巴协会根据吲哚菁绿显影的分期Fig.1 Stages of indocyanine green development by The International Society of Lymphology

图2 患者患侧上肢明显肿胀表现Fig.2 The patient showed significant swelling of the affected upper limb

1.2 手术设计和方法

1.2.1 术前影像及临床评估

影像评估：双上肢核素淋巴显像检查以了解患肢淋巴受阻部位（图3）。术前患肢注射吲哚菁绿后在红外荧光显影仪下观察皮下淋巴管网分布，确定淋巴水肿分期及明确手术指征[4]；术前行多层螺旋CT 血管造影（MDCTA）或MRI 检查，以明确供区旋髂浅及腹壁浅血管位置及血管周围淋巴结分布情况；术前使用彩超了解穿支发出位置及穿出点，并评估腹股沟区及患肢前臂局部血管解剖位置（图4）。

图3 核素局部淋巴显影Fig.3 Radionuclide local lymphatic development

图4 术前供区与受区检查Fig.4 Preoperative examination of donor and recipient areas

临床评估：双上肢臂围周径测量（分别在肘前皱襞上、下缘侧10 cm 和20 cm 处测量），详细记录皮肤情况，拍摄肿胀上肢的外观照片。

1.2.2 薄层血管化腹股沟淋巴结皮瓣切取

供区处理：于股动脉及腹股沟韧带与股动脉的交点下2 cm 建立垂直坐标系，设计出所需长梭形皮瓣，大小约10 cm×5 cm（图5）。患者全麻，双侧大腿中上1/3 处皮内注射亚甲蓝0.2 mL、吲哚菁绿0.5 mL，并在双侧腹外侧壁多点注射。注射吲哚菁绿30 min后，使用ICG 荧光成像腹腔镜系统探查并标记荧光显影的淋巴管。确认淋巴管优势区的腹股沟皮瓣侧为供区（图6）。于皮瓣下浅筋膜层由四周向中心探查穿支血管，以不超过Skaper 筋膜层为皮下脂肪层的切取厚度，注意穿梭在该脂肪层中的从旋髂浅动脉发出的优势小穿支，找到2～3 条，直径约0.15～0.25 mm。同时，在浅筋膜层及以下、穿支血管旁寻找荧光显影且无蓝染的淋巴结，淋巴结无蓝染默认为非下肢引流区淋巴结（图7）。目标淋巴结均成功找到后，取2～3 枚淋巴结随同皮瓣切取，继续沿穿支走行逆向分离至旋髂浅动脉主干根部并结扎，形成薄层游离的血管化腹股沟淋巴结皮瓣（图8）。

图5 皮瓣设计Fig.5 Flap design

图6 优势供区的选择Fig.6 Selection of advantageous supply areas

图7 目标淋巴结的寻找Fig.7 The search of target lymph nodes

图8 术中超薄皮瓣游离状态Fig.8 Free flap of thin vascularized lymph node transfer during the operation

受区处理：取患肢前臂为受区，切开至深筋膜并打开，于肱桡肌内缘探查并显露桡动脉和桡静脉。用10-0 及11-0 血管缝线在显微镜下完成桡动脉－旋髂浅动脉穿支端侧吻合，或桡动脉分支－旋髂浅动脉穿支端端吻合，桡静脉或分支－旋髂浅静脉端端吻合。检查动、静脉吻合口均通畅后（图9），使用吲哚菁绿静脉滴注，远红外荧光显像提示皮瓣血管荧光充盈好，淋巴结处可见荧光显影，证实为血管化淋巴结，薄层皮瓣透光实验阳性（图10）。彻底止血后用温生理盐水冲洗并放置引流（图11）。

图9 主要血供（桡动脉及伴随静脉）Fig.9 Main blood supply (radial artery and accompanying vein)

图10 患侧上肢前臂吻合后荧光显影Fig.10 Fluorescence imaging after anastomosis of the affected upper limb and forearm

图11 术后即刻外观Fig.11 Postoperative appearance

1.2.3 术后处理

术后患侧上肢制动，常规以低分子右旋糖酐扩容，术中及术后3 d 抗生素预防感染。皮瓣监测：皮温、指压反应，术后间隔8 h 监测一次，连续监测72 h；术后1 d 多普勒彩超观测血管化淋巴结皮瓣血流信号是否正常。所有患者术后3 周即开始患肢24 h 佩戴低张力弹力袖套。

原计划术后每3 个月随访一次，随访主要内容包括临床症状主诉情况、双上肢臂围周径的测量。对不能门诊随访的患者进行电话和网络随访。随访截止时间为2021 年4 月。因患者均为外省病患，及2020 年新型冠状病毒疫情发生，实际上3 例患者未能门诊复诊，为网络随访，2 例患者门诊随访。最长随访15 个月（图12），最短7 个月。

图12 VLNT 术后15 个月（左为术前）Fig.12 Fifteen months after VLNT operation (L:preoperative)

2 结果

5 例患者移植皮瓣均顺利成活，供、受区均Ⅰ期愈合。1 例术后当天出现非供区下肢深静脉（腘静脉）血栓，使用抗凝药物后受区皮瓣下少量积血，出现明显淤青，但引流通畅，术后5 d 顺利拔除引流管，其余4 例均术后恢复顺利。5 例供区均未出现任何并发症，未出现供区下肢继发性淋巴水肿，腹股沟区切口隐蔽，美容效果好，平均术后3 d 拔引流管。术后1～2 个月时，肢体周径平均减少1～2.5 cm，前臂较上臂效果明显。所有患者均自觉患肢皮肤较前柔软，肿胀感明显减轻，未出现患肢蜂窝织炎或淋巴管炎。移植皮瓣薄，未明显隆起于患肢皮面，美容效果好（表1）。

表1 上肢淋巴水肿薄层VLNT 术后疗效评估Table 1 Evaluation of the effect of upper extremity lymphedema thin layer VLNT after operation

3 典型病例

患者，女，63 岁，因乳腺癌行右乳癌改良根治术后5 年，右上肢淋巴回流障碍致肢体肿大2 年，期间右上肢反复蜂窝织炎发作，2～3 次/年，加重2 个月入院（图2B）。各项辅助检查未提示乳腺癌转移或复发，术前测量双侧上肢臂围差距最大处为8 cm，就诊时右上肢皮肤显现明显橘皮样改变，伴明显干燥脱皮，皮温高，色红，腕部横深沟明显，掌背及手指肿胀明显。曾行完全减压保守治疗（CDT）一疗程，效果欠佳。术前予吲哚菁绿引导的远红外显像仪诊断，按国际淋巴协会分期，为Ⅳ期，需行VLNT 术治疗。行薄层血管化左腹股沟淋巴结皮瓣移植于右前臂处，皮瓣大小10 cm×8 cm，受区血管为桡动脉和伴行静脉（图9）。术后恢复顺利，供区与受区切口均Ⅰ期愈合。术后12 个月网络照片随访，患者自觉右上肢皮肤明显软化，肢体肿胀感明显减轻，臂围明显缩小，掌背与手指完全恢复正常（图13）。因患者为外省病患，疫情期间无法按医嘱返院观察疗效。

图13 VLNT 术后12 个月（左为术前）Fig.13 Typical case:12 months after VLNT operation (L:preoperative)

4 讨论

我国乳腺癌术后上肢淋巴水肿发病率约20%，宫颈癌根治术后和盆腔淋巴结清扫术后继发的下肢淋巴水肿发生率约20.93%[5-6]。淋巴水肿最普遍典型的特征是肢体肿胀。因此，通过确定肢体肿胀并排除其他病因，临床可诊断淋巴水肿。双侧肢体周径差异超过2 cm，肢体体积差异超过200 mL，或体积术前术后变化超过5%，均是临床诊断淋巴水肿的客观方法。患者出现患肢渐进性肿胀，除了体积变化外，还包括沉重感、疼痛感、运动范围减少、皮肤改变和复发性蜂窝织炎，甚至“象皮肿”。全减压治疗（CDT）效果有限，易反复，无法治愈淋巴水肿。

手术治疗旨在重建淋巴通道及减轻淋巴液积聚，其中重建手术包括淋巴管－静脉吻合术、血管化淋巴结皮瓣移植术、自体淋巴管/静脉血管移植术、干细胞移植等。保守治疗包括手法淋巴引流、穿戴弹力绷带或弹力敷料加压、激光治疗及药物治疗等[1-2]。近几年的许多文献[7-9]报道了淋巴管－静脉吻合术在临床方面的应用，取得了不错的临床效果，有效性及安全性被认可。但研究也显示，由于晚期淋巴水肿患者淋巴管的纤维化及瓣膜功能不全，LVA 的成功率明显降低。VLNT 是将带血管的淋巴结及周围的脂肪组织等，以皮瓣形式游离移植到病变区，通过重建淋巴通路来减轻肢体淋巴水肿症状[10-11]。Ciudad 等[12]在回顾性研究中分析了2010 年7 月至2016 年7月，接受不同VLNT 治疗的83 例Ⅱ～Ⅲ期患者的数据，指出VLNT 在治疗非早期淋巴水肿中取得了令人满意的长期效果。但是，VLNT 术中如果不能明确所取淋巴结的引流区域，误将引流供区的淋巴结取出，则有可能造成供区继发医源性淋巴水肿[13]。Chen等[14]进一步研究后发现，VLVT 可以在不切取供区淋巴结的情况下取得相同的手术疗效，但因涉及血管超显微吻合，且手术方式较新，具体效果和手术的安全性还有待临床检验。

吲哚菁绿（ICG）是一种水溶性，可经胆汁排泄、无辐射作用，且成本很低的染料[15]。将其用于淋巴管造影时，可通过静脉注射或皮下注射，能特异性地与淋巴管中的蛋白结合，实现实时可视化无辐射的淋巴液的流动，并且不会在人体出现长期色素沉着现象。文献报道，以ICG 作为示踪剂应用在LVA 术中，治疗淋巴水肿可获得良好的临床疗效[16]。有研究对接受血管化淋巴结转移的35 例患者使用ICG 与亚甲蓝双引导，以寻找理想的血管化淋巴结皮瓣，取得了令人满意的效果，证实采用双引导反向淋巴显影指导获取血管化淋巴结皮瓣，可降低医源性淋巴水肿的风险[17]。本研究利用ICG 可在荧光腔镜下显影的优势，融合创新出薄层游离血管化淋巴结皮瓣的制备方法，本组5 例手术的近期效果显示，对于合适的淋巴水肿患者来说，利用该方法不但可以避免供区二次医源性继发淋巴回流障碍的发生，而且术后并发症少，近期疗效较好，美容效果明显优于传统的VLNT 术式[18]，是一种比较理想的手术方法。但是，本组病例数较少，时间上也未达到长期疗效观察的要求，今后需继续扩大样本量，并进行更长时间的随访观察，以明确本方法的长期效果。