乳腺癌改良根治术后皮瓣坏死的病因及预防

乔阳波

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，手术是主要治疗手段之一，乳腺癌改良根治术是较常用的术式，但因手术范围较大，术后合并症较多，其中皮瓣坏死是常见的并发症，国外报道发生率为10%～60%，国内报道为51%～71%[1]这些并发症不仅给患者带来痛苦和增加医疗费用，而且影响术后综合治疗的及时开展，从而影响患者的预后[2-3]。通过对乳腺癌患者术后皮瓣坏死的治疗，分析其原因，能够有效预防和减少此合并症发生。

1皮瓣坏死原因

1.1皮瓣血运 皮瓣血运来自基底周围皮下血管网的血供和皮瓣与胸壁贴紧后所形成的新的血运联系，而切缘附近皮瓣的血供主要靠其形成的新的血运联系获得[4]。主要原因是游离皮瓣时将皮肤与其下方血管直接切断，这种独立的血供受到破坏而致皮瓣坏死，这是皮瓣坏死的根本原因。

1.2皮瓣减张 皮瓣张力大小将直接影响皮瓣血供。张力大时，皮瓣小动脉血供受阻，倒致皮瓣坏死[5]。皮瓣过于松弛引起皮瓣下积血、积液。

1.3皮瓣厚薄 分离皮瓣时应在真皮层之下，浅筋膜之上。游离皮瓣范围过大则增加了皮瓣坏死率。如皮瓣游离范围过小，皮下脂肪保留过多，易使癌残留，导致局部复发。

1.4皮下积液 皮下积液致皮瓣浮起，不能短期内与胸廓建立血运，致使皮瓣血运不良，皮瓣坏死。

1.5皮瓣与胸壁固定 在缝合切口时，将皮瓣间断固定于胸壁，消除了皮瓣与胸壁间腔隙，利于胸壁与皮瓣间再生血管形成。胸带加压包扎利于皮瓣与胸壁的贴合，使作用到皮瓣上压力均匀，并可强制地使皮瓣与胸廓保持相对固定状态。

1.6通畅引流 在腋窝置一剪有侧孔的乳胶管，以负压引流管为好，术后4～5 d拔管。王振杰[6]等报道"皮瓣戳孔"引流法对引流皮下积液效果好，但术后渗液多，易招致感染。

1.7淋巴管漏 术中清扫腋窝时需常规结扎由上肢走向腋窝的所有淋巴管，消除淋巴管漏。过去往往只强调通畅引流和加压包扎，未免本末倒置[7]。

1.8手术切口原因 横切口与胸前皮肤血供分布平行，不会对皮肤血供造成破坏，故采用横切口行乳癌根治术皮瓣坏死率低。

1.9其它原因 ①切口感染，因炎症使真皮内血管栓塞，造成皮瓣坏死。②术中频繁使用电凝，使皮肤与血管损伤，特别在皮瓣部位长时间使用电凝。③患肢功能锻炼不正确，由于牵拉引起皮瓣滑动，影响创面愈合。④术后缺氧，有严重的循环障碍，持续低血压等因素。⑤合并高血压及糖尿病等并发症。⑥术前营养状态较差或正在化疗等因素也可造成皮瓣供血不足而坏死。

2治疗

皮瓣及切缘表皮呈乌白色，出现水泡，皮肤呈暗黑色者多为不完全坏死，完全坏死者皮肤呈紫黑色。按以下标准判断皮瓣坏死程度：坏死宽度<2 cm为轻度坏死，2～5 cm为中度坏死，>5 cm为重度坏死[8]。发现皮瓣坏死后，应立即切除坏死组织，小范围的皮瓣坏死（坏死宽度<2 cm），通常应用生肌橡皮膏纱条换药就可以促进其愈合。对于较大范围的皮瓣坏死（宽度在2～5 cm），可在2 w后采取坏死皮瓣的切除加即刻缝合术。对于重度坏死（宽度>5 cm），不能行切除后缝合者，创面充分换药，待肉芽组织生长良好后行点状植皮。

3讨论

乳腺癌术后皮瓣坏死发生率较高，不仅影响进一步治疗，也给患者带来痛苦，了解其发病原因，能够积极预防，降低发生率，故针对病因做好预防：①合理的切口设计可明显降低皮瓣坏死发生率。横切口和纵切口因顺应了胸前皮肤血供分布规律，皮瓣坏死发生率较低，故是乳癌手术合适的选择，其中以横切口更为优越。②术前设计好预保留的皮瓣，不可保留过多，以免皮瓣过于松弛引起皮瓣下积血、积液及切除不彻底造成局部复发；如保留过少，缝合后皮瓣张力过大，皮瓣及皮缘易缺血坏死；切口应在距肿瘤边缘4～6 cm，以皮瓣对合无张力为佳，缝合时将皮瓣间断固定于胸壁，张力均匀分布在整个皮瓣，切缘达到有效减张，如过紧可行转移皮瓣或植皮，不可强行缝合。术中应注意对皮瓣的保护及皮瓣下保留脂肪的厚度，使浅筋膜表面的毛细血管层保留在皮瓣上，以保证皮瓣的血液供应防止术后皮瓣坏死[9]。③如怀疑肿瘤为恶性肿瘤，在取病理活检时均应做为二次手术切口做准备设计。④创面止血：游离皮瓣前皮下注射1∶500000肾上腺素盐水[10]，可减少术中出血，缩短了手术时间，减少皮瓣暴露时间。⑤正确使用电刀：在乳癌根治术中过度地、不恰当地使用电刀会出现术后出现组织烫伤、皮肤灼伤局部淋巴管网的开放及脂肪组织液化坏死等 ，倒致皮瓣坏死，尤其是切缘皮肤常见。⑥消除淋巴管漏：术中切除腋窝淋巴结时切断淋巴管，但结扎时不彻底易形成淋巴管漏。故行腋窝淋巴结清扫过程中，分离横断的组织即使无血管也要结扎，以免术后淋巴漏和淋巴积液。⑦包扎前用吸引器抽吸引流管，采用厚棉垫重点区域压迫加弹力绷带胸带式包扎方法，可强制地使皮瓣与胸廓保持相对固定状态，加速皮瓣愈合，但胸带包扎的压力要适中，过松起不到应有的作用，过紧则可能影响皮瓣血运。⑧术后注意事项：？訩术后挤压引流管1次/2 h，保持引流管通畅并处于负压状态，手术5 d后若拔管前24 h引流量少于15 ml再拔除引流管。？訪术后换药时患者取站立位或坐位，发现皮下积液则根据积液的多少行穿刺置管或置引流条引流；？訫纠正患者营养状况，合理应用抗生素预防局部及全身感染。

参考文献：

[1]朱锡琪.乳房外科学[M].上海：上海医科大学出版社，1996：206.

[2]罗建红.双管负压引流在乳腺癌根治术中的应用研究[J].中国现代手术学杂志，2002，6（3）：205-206.

[3]刘质泽，贾振庚.乳腺癌根治术后防治伤口皮下积液方法的探讨[J].中国综合临床，2002，18（5）：448-449.

[4]杨文彦，尚淑平，马慧芳，等.化疗对乳腺癌术后切口愈合的影响[J].现代肿瘤医学，2006，14（10）：1305-1306.

[5]陈国林，王凤军，蔚莫威.乳腺癌根治术后皮瓣坏死的预防[J].中国实用外科杂志，2001，21（4）：288.

[6]王振杰，卞加兴.乳腺癌根治术后皮瓣积液处理体会[J].中国实用外科杂志，1994，14（7）：443-445.

[7]陈国林，王凤军，薛英威，等.乳腺癌根治术后皮瓣坏死的预防[J].中国实用外科杂志，2001，21（4）：228-230.

[8]胡浩.乳腺癌根治术后并发皮下积液及皮瓣坏死74例分析[J].陕西肿瘤医学，2003，11（1）：33-34.

[9]张晨阳，贾小强.改良术式预防乳腺癌术后皮瓣坏死的临床研究[J].中国中西医结合急救杂志，2002，9（4）：22.

[10]周英，高学忠.乳腺癌根治性手术后减少皮瓣坏死的观察[J].现代预防医学，2004，31（2）：302.

编辑/张燕