元代以前中医脑病医案研究浅论※

郭晋斌,杨路庭,王怀昌,司二琴,马昱红

(山西省长治市中医研究所附属医院,山西 长治 046000)

医案是医师临床思维活动与医疗实践活动的记录。从古至今,岐黄之术传承不息,医案与其他形式的医著共同呈现了中医发展的轨迹,承载了中医仁术的精神。医案生动地反映了民生需要、临床疗效、辨证思维,向来为医林所重视,医案中往往理法方药具备,示人以圆机活法。研读医案如同与医家共诊切磋,对于后之学者开拓临证思路、提高辨治能力颇有裨益。笔者在前期中医脑病医案研究的过程中,对元代以前的中医脑病医案形成了一些粗浅的认识,现总结如下。

1 元代以前中医脑病医案的筛选

医案之作由来已久,殷墟甲骨文中载有某疾愈或不愈,《周礼·天官》中载有“稽其医事”。汉·淳于意传诊籍载于《史记·扁鹊仓公列传》,历代文献陆续记载医案,有收入史籍列传者,有收入笔记、方志者,有收入医学专著者,迭有佳作,蔚为大观。笔者着眼于传统文化,在经史子集间多方搜求查找,在总量丰富的文献资料中筛选出符合研究要求的脑病医案,进行了从文本考证到演变源流、从文理校读到医理诠释、从学术思想到临证经验的多方面探讨。

中医脑病学是在中医不断发展中逐渐形成的,其临床实践自古即有,如《素问·生气通天论》所论之薄厥,《素问·至真要大论》《素问·脉解》《素问·病能论》等所论之癫狂。至元代设分十三科中就有了专门的风科,这与现代中医脑病学学科有密切的关系。在王永炎、张伯礼主编的《中医脑病学》中,明确给中医脑病学的内涵进行了界定,即“现代中医脑病涵盖了神经系统疾病、精神疾病及某些疾病引起的神经精神症状”[1]。古代文献中有许多病证和症状的描述是符合这个内涵界定的。依据这个内涵界定,笔者从元代及以前的古代文献中辑录出脑病领域的医案,包括中风、眩晕、头痛、痫病、痉病、痿病、麻木、不寐、癫狂、郁病等病证,符合上述内涵的医案即作为研究对象。在医家选择方面,遴选出姚僧垣、许智藏、许胤宗、甄权、秦鸣鹤、纪朋、钱乙、庞安时、杜壬、郝允、杨介、窦材、许叔微、孙琳、徐文中、张从正、李东垣、罗天益、朱丹溪、倪维德、滑伯仁21位有代表性的元代以前的医家。

2 元代以前中医脑病医案的流传演变

笔者对于元代以前中医脑病医案的文本流传演变情况进行了较为细致的查考。医案终末文本以《名医类案》《续名医类案》《古今医案按》等通行的医案汇编著作所载文本为准,同时以之为线索,通过查考其最早的古文献源头以考察元代以前中医脑病医案的流传演变情况,包括文本的校对和训诂考证,部分内容结合文理与医理的考证等。在诠释文义的基础上,对诸位医家的学术背景、学术思想、诊疗经验、医案思路、涉及方药及腧穴等方面进行初步分析与探讨,笔者认为中医脑病医案总的变化趋势是由史传性质、事件叙述逐渐向探求源流、申明医理转化。通过文本梳理,也明确了其脉络,即元代以前中医脑病医案的文本流传由史籍向医籍逐渐转变,而且元代以前中医脑病医案的文本流传演变情况也较为复杂。

2.1 由史籍向医籍的逐渐转变 早期的中医脑病医案依赖于史籍的记录而保存。从最早的《史记》记载的淳于意诊籍,到《周书》《北史》记载的姚僧垣医案,《隋书》《北史》记载的许智藏医案,《旧唐书》《新唐书》记载的许胤宗医案、甄权医案、秦鸣鹤医案等,均记载于史籍中。这些记载基本上都是作为社会政治生活的附属物被记录下来的,并不能构成独立意义上的中医脑病医案。宋·钱乙、许叔微等首先在其医学著作中附载验案以佐证其论述[2],其后金元明清诸医家多有效仿。清·周学海在《读医随笔》中说:“宋以后医书,唯医案最好看,不似注释古书之多穿凿也。每部医案中,必有一生最得力处,潜心研究,最能汲取众家之所长。”这也反映了中医医案由简向繁、由史籍向医籍的发展过程。

北宋以后的医案分为两类。一类是医名显著而未著作或著作未能流传下来的医案,依赖于笔记文献。例如庞安时(约1042—1099年)的医案见载于宋·张耒(1054—1114年)所著的《明道杂志》中,杜壬(生卒年不详)的医案见载于宋·叶梦得(1077—1148年)所著的《避暑录话》中,郝允(生卒年不详)的医案见载于宋·邵博(?—1158年)所著的《邵氏闻见后录》中,杨介(生卒年不详)的医案见载于宋·赵与时(1172—1228年)所著的《宾退录》中,孙琳(生卒年不详)的医案见载于宋·庞元英(生卒年不详)所著的《谈薮》中,徐文中(生卒年不详)的医案见载于元·徐显(生卒年不详)所著的《稗史集传》中,等等。古代笔记是指随笔记事而非刻意著作之文,包涵古代文化和社会生活的各个领域。至宋代,笔记完成了从志怪传奇向注重社会现实的转变,并且数量庞大,所以具有丰富的文化内涵和学术价值。尽管笔记中所载部分人物生卒年不详,但记录者与被记录者基本生活在同一时代,所以这些记载内容的可靠性还是较高的。存在的问题是笔记所载内容的医理叙述较为简略,而医事作为社会生活的组成部分,记述的故事性较强,文学色彩较为浓厚。

另一类是医名显著而著作流传影响巨大的医案。例如宋·钱乙的医案主要见载于其儿科专著《小儿药证直诀》中,宋·窦材的医案见载于其所著的《扁鹊心书》中,宋·许叔微的医案见载于其所著的《普济本事方》中,金·张从正的医案见载于其所著的《儒门事亲》中,金·李东垣的医案见载于其所著的《内外伤辨惑论》《脾胃论》《医学发明》《兰室秘藏》中,金·罗天益的医案见载于其所著的《卫生宝鉴》中,元·朱丹溪的医案见载于其所著的《格致余论》《丹溪心法》《丹溪先生治法心要》中。这些记载构成了较为成熟的中医脑病医案,病史描述、病机探讨详细,理法方药基本完备,完成了向探求源流、申明医理的转化。

2.2 文本流传过程中变化复杂 与其他古代历史文献相似,元代以前的中医脑病医案文本在流传中也会发生变化,其根本原因是后世在引用时,多数情况下会根据需要做一些调整。第1种情况是因文风或文本体例需要,叙述主体会有变化,同时使文本篇幅也发生相应变化。例如姚僧垣治窦集病风案,原载于《周书》中为71个字,《北史》记录简要为49个字,《续名医类案》引用时改变叙述主体,用75个字记录。第2种情况是因文学色彩较重,转叙时由文理偏向医理。例如朱丹溪治一女病郁案,为了以怒解郁,需要激怒患者,戴良在《九灵山房集·丹溪翁传》中记载为朱丹溪亲自“入而掌其面者三”,至《古今医案按》则记录为“其父掌其面”,《名医类案》则避开主体,侧重目的,记录为“令激之大怒而哭”。第3种情况是文字义近,因引用者理解不同而发生变化。例如秦鸣鹤治唐高宗风眩案,《旧唐书》记载为“苦头重不可忍”,《资治通鉴》记录为“苦头重不能视”,《针灸资生经》记录为“秦鸣鹤针高宗头风”,《医说》记录为“苦风眩头重,目不能视”。笔者理解唐高宗所患应为头晕昏重,程度较严重。

另外,医案涉及的人物也会发生变化。第1种情况是医者发生变化。例如纪朋治一宫人病狂案,《重修政和经史证类备用本草》根据《明皇杂录》记载为纪朋,而《太平广记》《吴郡志》则根据《明皇杂录》记载为周广,但《明皇杂录》传至宋代已无完本,故孰是孰非无法考证。第2种情况是患者发生变化。例如许胤宗治柳太后病风案,《旧唐书》记录为柳太后病,而《新唐书》记录为王太后病,结合《陈书》所载南陈世系,当为柳太后,至《古今医案按》引《旧唐书》。

还有医案中部分文字因形近致讹误。例如姚僧垣治宇文邕病风案,“脸垂覆目”当为“睑垂覆目”,“脸”字在魏晋时期出现时只表示两颊的上部,而“睑”表示眼皮。再如钱乙治八太尉病急惊抽搐案,“更坐石杌子”,有版本讹误为“更坐石机子”。

3 研究中发现并提出的新问题

笔者在研究过程中也发现了一些新的问题,例如关于文献所载足太阳膀胱经在背部第1、2侧线诸穴的定位问题存在争议[3]。《类经图翼》《医宗金鉴》均言:“脊骨内阔一寸。凡云第二行夹脊一寸半、三行夹脊三寸者,皆除脊一寸外,净以寸半三寸论。故在二行当为二寸,在三行当为三寸半。”这里就提出文献所言“一寸半”“三寸”是以后正中线为起点(去脊中),还是以内阔一寸之脊骨边缘为起点(去脊)的问题。《针灸大成》云:“背部……第二行,夹脊各一寸半,除脊一寸,共折作四寸,分两旁。第三行,夹脊各三寸,除脊一寸,共折作七寸,分两旁。”支持“去脊”说。《备急千金要方·卷第二十九》《千金翼方·卷第二十六》所言各穴皆谓“在第某椎下两旁各一寸半”“在第某椎下两旁各三寸”“在第某椎下节间”；《针灸资生经》所言各穴皆谓“在某椎下两旁各寸半”“在某椎下两旁各三寸”；《针灸聚英》所言各穴皆谓“某椎下两旁相去脊中各一寸五分”“某椎下两旁相去脊中各三寸”,均支持“去脊中”说。以上定位问题均需要进一步研究。

关于针灸禁忌的穴位或部位,《素问·刺禁论》曰:“刺头,中脑户,入脑立死。”在秦鸣鹤治唐高宗风眩医案中,就是刺脑户出血而获效,这说明古代医家并未囿于文献所述。晋代《针灸甲乙经》明确列出了神庭、上关、颅息、左角、人迎、云门、脐中、伏兔、三阳络、复溜、承筋、然谷、乳中、鸠尾14处针刺禁忌的穴位或部位,以及头维、承光、脑户、风府、喑门、下关、耳门、人迎、丝竹空、承泣、脊中、白环俞、乳中、石门、气街、渊腋、经渠、鸠尾、阴市、阳关、天府、伏兔、地五会、瘈脉24处艾灸禁忌的穴位或部位。后世医家不断进行总结,针灸禁忌的穴位或部位也不断发生演变。明代《针灸大成》在实践基础上进行了补充,增至22个穴禁针、45个穴禁灸。至清代《医宗金鉴》增至23个穴禁针、47个穴禁灸。《针灸甲乙经校注》指出:“所谓刺禁,亦系古人经验之总结,其义有三,一者绝不可刺,一者禁深刺,一者禁多出血。另有些禁刺穴,由于后世对针具的不断改进,造成针伤的可能性减少,加以审慎从事,亦可酌情施针……所谓灸禁,指直接灸而言,其义有三:一者头面部穴位,恐误损美容；二者临近重要脏器及大血管等,恐误为内伤；三者个别穴位,可引起功能改变,如石门女子禁灸等。推而论之,凡与上述三者有关之腧穴,直接施灸时,均当注意。如必须施灸者,后世有非直接灸法,如隔物间接灸,或用艾卷相隔一定距离之灸法等,均可变通施用。”[4]笔者认为,随着对针灸禁忌的穴位或部位结构与功能认识的不断深入,针灸禁忌的穴位或部位也在不断发生变化。在临床中,可以探索采用新的针灸方法或新的针灸工具或介质在一些前人认为是绝对禁忌的穴位或部位上进行针刺或艾灸治疗。如激光针灸是采用低强度激光,利用其生物作用刺激腧穴进行治疗,激光聚焦进行“针”,激光扩束作为“灸”,此方法还具备无痛及避免感染的优势,可消除患者对传统针灸的恐惧[5-6]。

4 对诸家脑病诊疗学术特点的探讨

笔者共筛选了南北朝至元代的21位医家的近百例脑病医案,其中有13位医家仅有少量脑病医案甚至孤案存世,难以反映其诊疗脑病的学术特点；其余8位医家有较多的脑病医案存世,笔者对他们的医案进行了细致的研究,其共同点首先是尊经重经,且都有深厚的儒学基础,有些还担任了政府要职。例如钱乙从其姑父习儒学医,担任太医丞；许叔微于绍兴二年(1132年)中进士后任翰林学士,人称许学士。其次是师承或家传医学。例如张从正三世业医并师从刘从益、姜仲安,李东垣师从张元素,罗天益师从李东垣,滑伯仁师从王居中、高洞阳等。诸医家在脑病诊疗方面各具学术特点,如罗天益在防治中风方面辨证分类,区别腑脏,分经论治；因时制宜,注重四时变化；忌过汗过下,重视预防中风；内外兼治,多施针灸[7]。朱丹溪集诸氏之大成,重视气血,并贯穿中风辨治全程,左右分辨痰与瘀,病初活用汗、吐、下法,善后调养用和法[8]。滑伯仁则儒道融合,基儒学医终归道,治则尊经,临证重脉,合参诸家,渊源深厚,疗效出众。

5 小结

近代张山雷在《古今医案评议》中说:“医书论证,但纪其常,而兼证之纷淆,病源之递嬗,则万不能条分缕析,反致杂乱无章。唯医案则恒随见症为迁移,活泼无方,具有万变无穷之妙,俨如病人在侧,馨咳亲闻。所以多读医案,绝胜于随侍名师而相与晤对一堂,上下议论,何快如之！”近代国学大师章太炎先生指出:“中医之成绩,医案最著,名家工巧,悉萃于是。学者欲求前人之经验心得,医案最有线索可寻,循此钻研,事半功倍。”笔者将校勘、翻译、诠释等 文献研究与人文历史、典章制度等社会背景及中医理论与实践有机结合起来,对元代以前中医脑病医案有了初步的认识,为下一步研究中医脑病医案奠定了基础。