真武汤类方辨析

王金成,刘 莎,刘 江

(山西省运城市中医医院,山西 运城 044000)

真武汤出自汉·张仲景的《伤寒论》,是常用的温阳利水剂,处方为茯苓、芍药、生姜(切)各3两,白术2两,附子1枚(炮,去皮,破八片)。方中附子为君药,具有温肾助阳、化气行水的功效；茯苓、白术、白芍为臣药,茯苓、白术具有健脾助运、淡渗利水的功效,白芍具有柔肝止痛、敛阴舒筋的功效；生姜为佐药,既可以助附子温阳散寒,又可以助臣药行散水湿[1]。真武汤是治疗脾肾阳虚、水湿泛溢的基础方,临床应用以小便不利、肢体沉重、水肿、怕冷、舌质淡胖、苔白、脉沉为辨证要点。为了更好地掌握和使用真武汤方证,现将其与适应证相同、方证相似的方药进行探讨。

1 痰饮病

痰饮病是体内水液未能被完全输送或充分转化利用,停聚在某些部位的一类病证,多由外感寒湿、饮食不当、劳累体虚导致,有广义和狭义之分。广义痰饮为痰饮病证的总称,包括痰饮、悬饮、溢饮、支饮；狭义痰饮指饮停胃肠之证。痰饮病总属阳虚阴盛,本虚标实,阳虚又有脾阳虚与肾阳虚之不同,如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第17条:“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之。”

真武汤是温阳利水的经典名方,用于治疗脾肾阳虚、水气内停证,是《伤寒论》治疗痰饮水气病18首方剂之一[2]。《伤寒论》第82条:“太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身动,振振欲擗地者,真武汤主之。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》言:“膈上病痰,满喘,咳唾,发则寒热,背痛腰疼,目泣自出,其人振振身剧,必有伏饮。”这是外邪内饮证,内饮由少阴阳虚、水不化津而泛滥所致。清·尤在泾总结前人经验,在《金匮翼》中提出“实人伤寒发其汗,虚人伤寒建其中”的治疗原则。真武汤遵循该治疗原则,通过温阳以扶正,利水以散邪,达到扶正祛邪之目的。若没有外感表邪,则为“少阴病,心下悸,头眩,身动,振振欲擗地者,真武汤主之”,这是一个肾阳不足导致阳虚水泛的患者,水湿阻滞,清阳不升,则见头眩；水饮上凌于心,则见心悸；水不化津而成饮,筋脉失养,则见身动欲擗地。

苓桂术甘汤也是治疗痰饮病的主方之一,与真武汤证的临床症状亦多相似,故有必要进行鉴别。《伤寒论》第67条:“伤寒,若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。”描述了外感病误吐、误下后,导致脾阳不足,水饮内停。若没有外感,如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第16条所述“心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。”描述了脾阳不足导致阳虚水泛患者因水饮上逆,故见心下逆满、气上冲胸,清阳不升见头眩,筋脉失养见身振振摇。王庆国老师认为患者起则头眩、胸胁支满的状态如乌云蔽日,心下逆满,气上冲胸之寒水上犯如客犯主位,病机是阳气亏虚,水气上冲[3]。本方证还伴有心悸症状,如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第12条:“凡食少饮多,水停心下,甚者则悸,微者短气。”再如郑钦安言:“厥而心下悸者,寒水凌于心下也……莫若用苓桂术甘汤,重加附子为妥。”两方均可以治疗痰饮病伴见心下悸、头眩、身动症状。当临床选方用方时,应抓兼症、辨病机。真武汤证病机是肾阳不足,兼有怕冷、四肢厥逆、水肿等症；苓桂术甘汤证病机是脾阳不足,兼见气上冲胸、胸胁支满、心下逆满等症。

在治疗肾阳不足、阳虚水泛痰饮病时,如何选择肾气丸与真武汤?依据肾阳虚衰程度不同,阳虚程度轻、微饮者选肾气丸,反之则选真武汤。

2 水气病

“水气”之名首见于《素问·评热病论》:“诸有水气者,微肿先见于目下也。”古人对“水气”概念的认识主要有两种,一是认为水气是水之寒气,如成无己注水气上冲时说“水寒相搏,肺寒气逆”；二是认为水气即水饮,如钱天来注“水气,水饮之属也”。刘渡舟教授认为水与寒、水与饮往往协同发病,水指其形,寒指其气,饮指其邪,二者相因,故不能分割。水气的概念应是既有水饮,又有寒气,这样理解比较恰当。“水气病”病名首见于《金匮要略·水气病脉证并治》,以水肿为特征性表现,同时强调气化对津液输布的作用[4]。张仲景从风水、皮水、正水、石水、黄汗5个方面进行了详细的阐述。清·程林在《金匮要略直解》中进一步阐明:“风水与皮水相类属表；正水与石水相类属里。但风水恶风,皮水不恶风；正水自喘,石水不喘为异耳。自唐以来,复有五水十水之说,皆由肾不主五液,脾不能行水,至津液充郭,上下溢于皮肤,则水病生矣。”水气病的形成与肺、脾、肾三脏关系较为密切,三脏之中,尤以肾脏最为重要,因肾为水脏,又为胃之关,关门不利,则聚水而成本病。

《伤寒论》第316条:“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。”本条中的“水气”是指水气病,还是水气证?诸或然证提示体内有水饮,水饮邪气上逆,犯肺则咳,反胃则呕,下走肠道则利,结合真武汤可以治疗阳虚水停证,故为水气证。依据小便不利、四肢沉重的表现,提示水湿邪气留于四肢,见四肢水肿,即为水气病。真武汤证的核心病机为少阴阳虚水气内停、水气泛滥[5],内停即为痰饮病之水气证,泛溢于外则为水气病。

《金匮要略》第26条:“水之为病,其脉沉小,属少阴；浮者为风；无水虚胀者为气。水,发其汗即已。脉沉者宜麻黄附子汤,浮者宜杏子汤。”水气病脉沉小是肾阳不足所致,脉浮是外感所致。水气病治疗原则是发汗、利小便,阳虚者温阳利水,伤风者祛风散水。《伤寒论》第302条:“少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤微发汗,以二三日无证,故微发汗也。”麻黄附子甘草汤组成与麻黄附子汤相同,唯一不同的是麻黄用量少了1两。想必仲景需要微发其汗,故减少麻黄用量。何为“无证”?《伤寒论》第301条:“少阴病,始得之,反发热,脉反沉,麻黄附子细辛汤主之。”本条是太阳少阴两感证,即虚人初感风寒,表里同病,治疗应温阳散寒,内外同治。《伤寒论》第302条为得病二三日,表证部分入里,故“无证”指表证尚未完全入里,所以减去发表之细辛,加入扶正之炙甘草。《伤寒论》第316条为得病四五日,表证几乎全部入里,故以温阳散寒为主,佐以生姜散风。

针对肾阳不足所致的水气病,麻黄附子汤以温阳发汗达到利水目的,真武汤通过温阳化气、通利小便达到利水之目的,总不离“发汗、利小便”的治疗大法。应用时两方该如何选择?应抓兼症,辨病位。真武汤证以下肢水肿为主,伴腹痛、下利、头眩、心悸、身动、或咳、或呕等症；麻黄附子汤证以颜面水肿为主,伴恶寒、发热、恶风等症。

3 少阴病

少阴病分寒化证和热化证两大类。寒化证是心肾阳虚,寒邪偏盛,以恶寒、蜷卧、寐多、四肢厥逆、下利清谷、小便清长、脉微细为特点。真武汤证属寒化证,故热化证不做赘述。寒化证有以四逆汤为代表的方剂,真武汤与附子汤在方药组成、主治功效上非常相似,故针对两方进行鉴别。

《伤寒论》第82条和第316条对真武汤进行了描述,真武汤主要治疗阳虚水泛之痰饮病及水气病,因为是少阴肾阳不足所致,故归于少阴病范畴。附子汤在仲景书中有3条描述,分别是《伤寒论》第304条:“少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者,当灸之,附子汤主之。”第305条:“少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之。”《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》第3条:“妇人怀娠六七月,脉弦发热,其胎愈胀,腹痛恶寒者,少腹如扇,所以然者,子脏开故也,当以附子汤温其脏。”从以上条文可以看出,附子汤的主要作用是温经散寒止痛,治疗阳虚所致的身体痛、关节痛、腹痛、怕冷等症。

真武汤用生姜,生姜辛散,善于开滞降逆,意在散邪于外,故真武汤温散,其势向外；附子汤用人参,重在健脾养血、温补阳气、安神止汗等,功在守中,故附子汤温里,其势向内[6]。《伤寒论》第82条述,生姜既能解外感之表邪,又能辛散温化,是治疗痰饮病不可缺少的主药；《伤寒论》第316条述,生姜有外散水邪、提壶揭盖的作用,同时能够增强附子、茯苓温阳利水的功效。人参在附子汤中,增强附子、白术温阳益气的作用。附子汤中,附子配茯苓同样具有温阳利水的作用,相对于真武汤而言,偏于益气温阳。

两方均含有附子、白术、茯苓、白芍4味药,茯苓、白芍用量相同,附子汤中附子、白术用量两倍于真武汤。仲景有白术附子汤,以白术、附子为主药,配炙甘草、生姜、大枣而成,治疗风湿相搏、身体烦痛、大便坚等症,故附子汤所治的身体痛、关节痛可由风寒湿邪所致,附子、白术逐皮间湿邪,以温经复阳[7]。所以,附子汤偏于湿邪致病,真武汤偏于痰饮水气致病。痰饮水湿本为一源,只是表现形式不同。

在临床实践中,二方如何选用?应把握方证功效,辨病、辨证相结合。真武汤方证功效偏于温散,适用于肾阳不足所致的痰饮病、水气病,症见阳虚之怕冷,痰饮之眩悸,水气之水肿等症。附子汤方证作用偏于温补,适用于肾阳偏虚证,或兼感风寒湿邪,症见阳虚之背寒、手足寒,寒凝之腹痛、身体痛、骨节痛等症。

4 小结