王生义治疗脾胃病的临证经验※

莫日根,陈 佳,吴佳红,孙 博,史圣华,指导老师:王生义

(1.内蒙古自治区中医医院,内蒙古 呼和浩特 010020；2.内蒙古医科大学,内蒙古 呼和浩特 010110)

脾胃病属于临床发病率较高的疾病,属于中医“胃痛”“反酸”“痞满”“呃逆”“泄泻”“腹痛”“便秘”等病证范畴。临床表现为早饱感、上腹部烧灼感、胃脘胀满疼痛、腹泻、便秘等。王生义教授从医50余载,善读经典,博采众长,擅长治疗内科杂病,尤其对脾胃病的中医诊治颇有心得,积累了丰富的临床经验。现将王生义教授治疗脾胃病的经验总结如下,以飨同道。

1 临床长于辨证,本虚标实证居多

脾胃同居中焦,生理上表里相连,燥湿相济,升降相因。脾运化水谷精微,实而不泻；胃主受纳化物,满而不实。在病理上,脾胃相互影响,脾病可以传胃,即先有脾不能运化,后见胃不能受纳化物；胃病也可以传脾,即先有胃受纳、腐熟失职,而后见脾运化水谷精微失司；脾病及胃,多由于运化失职,以虚为主；胃病及脾,多因纳降失司,以实居多。王生义教授临证对于脾胃病的研究及治疗,强调脾胃病病机以虚多实少、标本互见、本虚标实为主。本虚多责之于内蒙古地区气候寒冷,饮食以肥甘厚腻之品较多,日久损伤脾胃,从而导致脾胃虚弱；标实多是指邪气实,阻滞胃腑气机,故见脏虚腑实之证。胃气阻滞,若脾气不虚,自能健运如常,其症即消；若迁延不愈,则多由脾气内虚所致,亦是本虚标实之证。临床所见脾胃病本虚标实证大都病程长而变化多,脾虚胃滞,升降失常,故治虚务必使“补而勿滞”“补不碍胃”[1],健脾益气,疏利实邪。王生义教授认为,一方面健脾和胃以增强脾胃功能和改善全身状况；另一方面根据邪实的情况,适当配伍理气、活血、祛湿等药物,其中理气、活血药的配伍尤为必要,因脾虚易气滞,气滞则血瘀,理气活血则邪实可祛,正虚得补。

2 勤求古训采众长,创新经方立新意

王生义教授在研习经典、博采众长的基础上,经过多年临床研究,在香砂六君子汤、益胃汤、旋覆代赭汤、柴胡舒肝丸的基础上总结创立了治疗胃脘痛的系列验方,如益气养胃汤、旋代降气汤、疏肝理气和胃汤等。

益气养胃汤主治脾胃气虚、运化失常引起的胃脘部隐痛或胀痛,伴有纳呆、嗳气、反酸、不思饮食等症状,舌淡,苔白,脉沉细。药物组成为党参、茯苓、白术、木香、砂仁、半夏、炒白芍、荔枝核、藿香、浙贝母、海螵蛸、焦麦芽、焦山楂、焦神曲、鸡内金、甘草等。其中党参(偏热者改用太子参)甘温益气,健脾养胃；白术、茯苓补气健脾,利水渗湿,三药合用以补脾益气和胃,共为君药。半夏、砂仁消痞散结,降逆止呕,化痰燥湿；荔枝核、浙贝母、木香、藿香行滞止痛,消痞除胀,共为臣药。焦麦芽、焦山楂、焦神曲、鸡内金、海螵蛸、炒白芍行气健脾和胃,敛阴止痛,共为佐药。甘草调和诸药,为使药。全方共奏益气健脾和胃、行气降逆之功,可调理中焦气机,使脾胃升降如常,如《本草通玄》所云“土旺则清气善升而精微上奉,浊气善降而糟粕下输”之法。

旋代降气汤主治脾胃虚弱、痰浊内阻引起的心下痞硬、噫气不除,伴呃逆、胃脘疼痛等症状,舌淡,苔白滑,脉弦而虚。药物组成为旋覆花、赭石、党参、茯苓、白术、半夏、藿香、荔枝核、乌药、厚朴、紫苏梗、干姜、炙甘草等。其中旋覆花、赭石下气除痰,为君药。党参片、白术、茯苓、荔枝核、藿香健脾益气,降气消痞止痛,为臣药。干姜、半夏、紫苏梗、乌药、厚朴散逆气,除痞散结,为佐药。炙甘草调中,为使药。

疏肝理气和胃汤主治肝胃不和引起的胃脘疼痛,伴胁痛,多因情志变化而加重,舌红,苔薄白,脉弦细。药物组成为柴胡、郁金、炒白芍、当归、党参、茯苓、白术、木香、砂仁、陈皮、半夏、藿香、荔枝核、乌药、香橼、炙甘草等。其中柴胡理气止痛,为君药。当归、白芍、荔枝核、郁金、半夏、香橼养血敛阴,柔肝缓急,降逆散结止痛,为臣药。党参、茯苓、白术、木香、陈皮、藿香、乌药、砂仁为佐药,以健脾和胃,行气疏肝,和胃止痛。炙甘草调和诸药,为使药。全方共奏疏肝和胃止痛、行气散滞之功。

现代药理研究显示,党参提取物具有治疗胃溃疡、促进肠道蠕动、提高机体消化能力的作用[2]；砂仁有保护胃肠、抗炎、镇痛的作用[3]；半夏能促进胃动力,调节胃液分泌,保护胃黏膜,促进黏膜修复[4]；木香有促进胃排空、推进小肠蠕动和抑制溃疡的作用[5]；白术可改善胃肠道功能,增加免疫力[6]；茯苓能调节胃肠动力,降低胃黏膜损害[7]；浙贝母有抗溃疡、解痉、抗炎的作用[8]；藿香具有调节消化系统功能、抗炎作用[9]；海螵蛸可中和胃酸,保护胃黏膜[10]；甘草有改善平滑肌痉挛及缓解疼痛、抗炎的作用[11]；旋覆花具有促进消化道蠕动、提高平滑肌肌张力、抗炎的作用[12]；厚朴具有改善胃肠运动障碍、抑制腹泻、抗炎、镇痛的作用[13]；乌药具有抗炎、镇痛、调节消化系统的作用[14]；柴胡中柴胡皂苷有抗炎作用,同时可抑制胃酸分泌[15]；紫苏梗可推动胃肠蠕动,促进胃排空[16]；干姜有镇痛、抗炎的作用[17]；郁金能增加胃肌活动兴奋性,有抗炎止痛的作用[18]。

3 治中焦如衡,发展通降理论

《临证指南医案》强调“脾胃之病,虚实寒热,宜燥宜润,固当详辨,其于升降二字,尤为紧要”。究其根源在于脾胃病病位在脾、胃,脾胃同居中焦,为人体气机升降之枢,脾升胃降,燥湿相济。脾气升健,则水谷精微化生之清气向上输布；胃气和降,则大肠输送的糟粕得以下行[19]。王生义教授认为,在脾升胃降理论中胃降是关键,胃气不降则受纳不行,水谷不化,脾无所升,三焦不利。胃以通为用,以滞为病。王生义教授诊治脾胃病时常强调,胃腑之为病不外一“滞”,故治之以通。胃为水谷之腑,以通为用,以降为顺,降则和,不降则滞,反升则逆。降则胃腑通畅,生化有源,出入有序；不降则传化无由,壅滞成病。故用药当顺脾胃升降之性,以通降为主。临床治疗脾胃病时,王生义教授强调“以降为用、以通为补”的治疗方法,实证用通降,虚证亦用通降。临证中脾胃病往往伴有肝气上逆的表现,肝失疏泄,气郁日久,气机不畅,乘胃犯上；脾胃运化失健,脾虚中气不足,和降失调,肝木更易乘侮。故王生义教授认为,通降理论不应拘泥于脾胃,所谓“肝生于左,肺藏于右,心部于表,肾治于里,脾为之使,胃为之市”,肝升肺降,相反相成；心散肾收,相辅相制；脾胃为使为市,五行灵动协调,代谢正常。如临床治疗肝气上逆之呃逆,应以通降肝气为主,着眼于病之脏,肝气得降,则呃逆得除。临床对于此类病证辨证用药得当,则疗效倍增。

4 调畅情志,肝脾胃同调

《金匮要略》云:“夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”脾胃病病因以肝郁较为多见,肝气不疏,气机升降失常,影响脾胃运化,导致肝气犯胃。肝胃不和、肝郁气滞、肝火犯胃是脾胃病常见证型,故治疗以肝脾同治为法,组方中常加用柴胡、香附、郁金、白芍等疏肝、柔肝之品。此外,王生义教授认为,脾胃病一般病程较长,且缠绵反复,罹患此病的患者易产生焦虑、抑郁等不良情绪,长期处于应激状态,会使胃酸、胃蛋白酶分泌增多,对胃黏膜形成二次伤害,加重病情,使患者失去治疗信心,不利于疾病的治疗,故治疗脾胃病时兼以调畅情志常可事半功倍。

5 结合药理,活用中药

王生义教授临床治疗脾胃病时,常用藿香、荔枝核药对。藿香芳香化浊,醒脾和胃,和中止呕,对于湿浊中阻、脾不健运所致的痞满腹胀、呕吐、腹痛、便溏、舌苔厚腻等症可奏良效。荔枝核具有疏肝和胃、散寒止痛之功,可治疗肝气乘脾之脘腹不适、胃脘久痛。两药各有专长,却又相通相使,治疗脾胃疾病临床效果明显。《本草图经》言藿香为“治脾胃吐逆,为最要之药”。药理研究显示,藿香含挥发油、生物碱等成分,具有促进胃肠动力、增强消化力、胃肠解痉、杀菌等作用[20]。荔枝核理气止痛,祛寒散滞,《本草纲目》云其“行散滞气,治颓疝气痛,妇人血气痛”,《本草衍义》言其“治心痛及小肠气”。药理研究显示,荔枝核中主要有黄酮类、甾体类、鞣质类、萜类、挥发油和酯类等化学成分,具有抗炎杀菌、抗氧化、保护黏膜等作用[21]。白芍有养血敛阴、柔肝止痛之功,《神农本草经》言其“主邪气腹痛,止痛,利小便,益气”。临床上王生义教授常用炒白芍(可去其寒性)柔肝敛阴,理气止痛。药理研究显示,白芍中的化学成分主要有单萜及其苷类、三萜类、黄酮类,具有消炎、镇痛、解痉等作用[22]。此外,王生义教授常用赭石重镇降逆,治疗呃逆、呕吐、反酸等,正如《医学衷中参西录》云赭石“能生血兼能凉血,而其质重坠,又善镇逆气,降痰涎,止呕吐,通燥结”,又“治吐衄之证,当以降胃为主,而降胃之药,实以赭石为最效。”药理研究显示,赭石中主要含镉、钴、锰、镁等多种微量元素,具有促进肠蠕动、镇静等作用[23]。

6 重视预防,治养结合,提高疗效

王生义教授认为,预防脾胃病的关键是养成良好的饮食习惯,临床用药后强调预防调摄,主张饮食宜适节气,有节律,食宜清淡,营养均衡。如《灵枢·本神》言:“智者之养生也,必顺四时而适寒暑。”《素问·四气调神大论》云:“所以圣人春夏养阳,秋冬养阴。”说明饮食养生需顺应四时变化。《素问·上古天真论》言:“饮食有节,起居有常,不妄作劳,故能形与神俱,而尽终其天年,度百岁乃去。”规律、合理、均衡、适量的饮食是避免脾胃病发生的重要条件。

7 病案举隅

患者,女,60岁,2018年9月3日初诊。主诉:胃脘疼痛反复发作5个月,加重3 d。初诊:患者自述5个月前因饮食不当后出现胃脘胀满疼痛,食后尤甚,伴呃逆、反酸、胃灼热,纳差,倦怠乏力,大便困难,小便可,未予系统治疗,近日因劳累后胃脘胀满疼痛明显加重,故就诊于王生义教授门诊。行电子胃镜检查示:慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。刻下症:胃脘胀满疼痛,喜揉喜按,喜热饮,伴倦怠乏力,纳差,大便无力,小便可,舌淡少苔,脉沉细。患者有高血压病病史3年,服药控制效果尚可。西医诊断:慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。中医诊断:胃脘痛,辨为脾胃气虚证。治法:健脾益气和胃。给予自拟益气养胃汤加减治疗,处方:党参片、焦麦芽、焦山楂、焦神曲各15 g,白术、茯苓、姜半夏、陈皮、木香、砂仁(后下)、藿香(后下)、炒白芍、荔枝核、海螵蛸、浙贝母、鸡内金、赭石(先煎)各10 g,甘草片5 g。7剂,每日1剂,水煎服,早晚两次分服。

2018年9月10日二诊:患者自述胃脘胀满疼痛症状较前缓解,大便可,纳食可,呃逆、反酸消失。上方去赭石,加黄芪15 g。7剂,煎服法同前。嘱患者适当锻炼。

2018年9月17日三诊:患者自述诸症基本消失,纳寐可,二便正常。二诊方继服6剂以巩固疗效,半年后随诊患者症状无反复。

按语:本例患者因饮食不当、劳累过度损伤脾胃,脾胃虚弱,则健运失职,升降失常,气机不畅,故见胃脘胀满疼痛；胃气上逆,则见呃逆、反酸、胃灼热；中焦运化无力,气血虚弱,则见倦怠乏力、纳差；久病脾虚不运,则大便无力。故王生义教授选用益气养胃汤加减以健运脾胃,理气除胀,降逆止呃。方中党参甘温益气、健脾养胃,白术、茯苓补气健脾,半夏、陈皮消痞散结、降逆止呕,木香、砂仁行气健脾止痛,赭石降逆止呃,荔枝核行滞止痛,海螵蛸制酸止痛,浙贝母、藿香芳香化湿、消痞除胀,炒白芍养血敛阴止痛,焦麦芽、焦山楂、焦神曲、鸡内金行气健脾和胃,甘草调和诸药。二诊时患者胃脘胀满疼痛减轻,呃逆、反酸消失,故去赭石,加黄芪以加强益气之力。三诊时患者诸症基本消失,予二诊方继服6剂以巩固疗效。

8 小结

王生义教授治疗脾胃病重视辨证,创新经方,结合现代药理灵活用药,并注重气机通降和情志调节、治养结合,其组方用药平和,固护胃气,同时根据患者情况灵活化裁,效如桴鼓。