冶尕西运用扬刺天宗穴治疗肩痹经验举隅※

陈夏暄,冶尕西,张 旭,庞雨倩

(1.甘肃中医药大学,甘肃 兰州 730000；2.宁夏回族自治区中医医院暨中医研究院,宁夏 银川 750021)

肩痛是一种以患者肩部、肩胛部自觉酸楚、麻木、胀痛、刺痛等不适症状的综合征[1]。西医治疗肩痛常口服抗炎镇痛类药物,或给予静脉滴注脱水剂治疗和口服营养神经的药物,但此类药物只能暂时缓解患者病痛,未能从根本上解决问题。冶尕西是宁夏回族自治区中医医院暨中医研究院针灸科主任、主任医师,硕士研究生导师,国家级重点专科学科带头人,师从石学敏院士、全国名中医陈卫川,擅长运用针灸治疗神经系统疾病。冶尕西主任医师采用扬刺天宗、肩髎穴配合传统针刺手法和常规针刺治疗肩痛疗效显著,笔者跟随其临床学习,现将其临床经验总结如下。

1 扬刺法源流

扬刺法是在针刺腧穴或部位中心部位直刺1针,随后在第1针四周各浅刺1针,因其刺法较为分散,故称之为扬刺[2]。《灵枢·官针》曰:“扬刺者,正内一,傍内四而浮之,以治寒气之博大者也。”[3]明·张景岳所著《类经》、马莳所著《黄帝内经灵枢注证发微》、清·周树东所著《金针梅花诗抄》中均有扬刺法的相关记载,并且记载的刺法及适应证与《黄帝内经》相似,主要用于营卫不和而致肢体麻木及寒气留于肌表所致的病变范围较大的痹证。清·张志聪对其进行解释:“扬刺者,从中而发扬于四傍也。”现代名家金伯华常用扬刺法治疗病变范围较大但病位不深的疾病,如皮下囊肿[4]。

2 审因探机

肩痛属于中医“痹证”范畴。《素问·五脏生成》云:“卧而风吹之,血凝于肤者为痹。”冶尕西主任医师认为肩痛多是因风寒湿邪侵袭肌表,客于肩部经络、肌肉、筋骨之间,阳气阻遏所致,主要症见肩周肌肉、筋脉紧张拘急,疼痛拒按,筋肉粘连,功能活动受限等。《素问·举痛经》曰:“寒气入经而稽迟,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故卒然而痛。”本病病位在肩部筋肉,与手太阴经、手三阳经相关,冶尕西主任医师分析肩部经络走行及肩痛发病部位和症状,认为肩痛病位多在太阳、少阳经,基本病机为外邪(风、寒、湿邪)侵袭,营卫不和,少阳枢机不利,经络闭阻,不通则痛。太阳为开,主表、主营卫,少阳为枢,为出入表里之枢纽,营卫不和则少阳枢机不利,导致腠理开阖失司,外邪乘虚侵袭经络,气血、经脉运行不畅,闭阻肩部筋骨、肌肉之间,故发病。

3 选穴依据

3.1 中医治则 根据肩痛的病因病机,本病的治则为调和营卫,通经活络,舒筋止痛。

3.2 治疗方法 冶尕西主任医师在临床中发现肩痹患者以肩外侧及肩后侧疼痛较为常见,严重者可见颈背部及肘部放射性疼痛[5],其病因病机多为风、寒、湿邪侵袭,营卫不和,少阳枢机不利,引发该病。冶尕西主任医师治疗肩痛时化繁为简,把握肩痛的病因本质,遵循调和营卫、祛风散寒、通经活络、舒筋止痛的选穴治疗原则,其中急性发作以祛寒为主,针刺选穴以天宗、肩髎、肩髃、肩贞、臑俞、阳陵泉、阿是穴为主。天宗、肩髎穴采用扬刺法,以祛风散寒止痛,天宗穴在扬刺第1针时采用“穿胛热”针法,具有温通之功。肩髃、肩贞、臑俞穴采用平补平泻法,使针感从肩部传至手,并感觉有酸胀感。

冶尕西主任医师认为天宗具有通经活络、消肿定痛之功,天宗穴伍肩髃、肩髎、臑俞穴,四穴为“天宗一线方”,治疗上肢运动障碍。天宗与臑俞、肩贞于肩胛部呈三角形,肩髎穴具有舒筋活络、解痉止痛之功,与肩髃、肩贞相伍为“三肩解凝方”。天宗、肩髎穴分别为手太阳经和手少阳经之穴,扬刺二穴具有调营和卫、疏利少阳之功。

天宗穴,天为上部,宗为尊重,意为人体上部重要的腧穴,该穴之下为冈下肌局部痛点较明显的区域,浅层有第4胸椎神经后支,深层分布有肩胛上神经分支。冈下肌损伤后除局部区域疼痛外,还主要表现为肩前痛[6],《针灸甲乙经》云:“肩重肘臂痛不可举,天宗穴主之。”《明堂灸经》记载灸天宗可治疗肩至臂痛、肘后廉痛、颊颔痛。故天宗具有通经活络消肿之功。“穿胛热”针法即西北针王郑魁山在此穴施以“温通针法”,可温通肩胛之经络、经气,治疗肩痛[7]。

肩髎穴别名中肩井,《会元针灸学》云:“肩髎者,近肩部肩骨之边髎孔中,故名肩髎。”《针灸甲乙经》云:“肩重不举,臂痛,肩髎主之。”《明堂灸经》云:“主臂重不能举,臂痛。”故此穴为治疗肩重臂痛之良穴。

肩髃别名肩骨、髃骨等,乃肩臂相会之处。《针灸甲乙经》云:“肩中热,指臂痛,肩髃主之。”《备急千金要方》云:“颜色焦枯,劳气失精,肩臂痛,不得上头,灸肩髃百壮。”肩髃、肩髎穴下方结构为三角肌,外展上臂需要前中后三角肌同时收缩,外展功能主要由中三角肌主负责,前三角肌前屈上臂,后三角肌使上臂后伸[8]。

肩贞穴,处于肩胛骨与肱骨之间。《针灸甲乙经》记载:“引缺盆肩中热痛,麻痹不举,肩主之。”肩髃、肩髎、肩贞为手三阳经之经穴,为“肩三针”,属局部取穴。

臑俞穴,手太阳小肠经之经穴,手太阳、阳维脉、阳跷脉之交会穴,《针灸大成》记载臑俞穴主臂酸无力、肩痛引胛。

《难经·四十五难》记载阳陵泉为筋会。《灵枢·邪气脏腑病形》有“筋急,阳陵泉主之”的描述,故阳陵泉是治疗筋病的要穴,具有舒筋、壮筋之功。

阿是穴最早记载于《备急千金要方》,本病取阿是穴主要是针对有条索状结节处。现代研究表明,该穴能解决局部结节问题,有较好的镇痛作用[9]。

3.3 操作方法 嘱受术者取侧卧位或俯卧位,充分暴露针刺部位,使用75%酒精进行消毒,选取0.25 mm×40 mm或0.25 mm×75 mm华成牌一次性无菌针灸针,采用单手进针法快速刺入穴位,天宗穴采用扬刺法,扬刺第1针,为“正内一”,针尖朝向感应部位,直刺12 mm,连续做9次小幅度重插轻提,大拇指向前连续做9次捻转,使针下有沉紧感,同时押手按压穴位下方,防止经气外泄,促使气至病所,产生热感后守气1～3 min。“傍内四”为在天宗四周各刺1针,直刺20 mm。肩髎、天宗穴刺法相同。肩髃沿三角肌向内下方斜刺50 mm,施以提插手法,使针感从肩部传至手,有酸胀感；肩贞直刺37 mm,臑俞直刺20～25 mm,曲池直刺20～30 mm,阿是穴直刺20～30 mm,阳陵泉直刺70～75 mm,针刺得气后平补平泻,施以小幅度高频率的捻转法,120次/分,施以2 min手法后留针30 min,同时用TDP照射肩臂部。每周治疗5次,5次为1个疗程。

4 病案举隅

患者,46岁,2020年12月13日初诊。主诉:右侧肩痛3个月余,加重1个月余。患者长期伏案工作,3个月前劳累后感受风寒出现右肩部疼痛难忍,右手手臂上举受到明显限制。1个月前在银川某社区医院进行针灸治疗,治疗两周后效果不佳,遂来我院针灸科门诊治疗。现症见右侧肩部疼痛、怕冷,疼痛偶有向颈背及肘部放射,右上肢活动不利,抬举困难,外旋受限,舌质淡红,苔薄白,脉沉细。查体:右肩关节压痛阳性,以后侧为主,右肩关节上举110°,外旋45°。左肩关节活动尚可。西医诊断:右肩关节炎。中医辨证:肩痹,证属风寒阻络证。针刺选穴:天宗(右侧)、肩髃(右侧)、肩髎(右侧)、肩贞(右侧)、曲池(右侧)、臑俞(右侧)、阳陵泉(双侧)、阿是穴。天宗、肩髎穴采用扬刺法,肩髃穴采用提插手法,肩贞、臑俞、曲池、阳陵泉穴采用小幅度高频率捻转手法,平补平泻2 min,施以手法2 min,阿是穴直刺20～30 mm,留针30 min,同时用TDP照射肩臂部。每周治疗5次,5次为1个疗程。治疗1个疗程后,患者右肩疼痛明显减轻,颈背部放射性疼痛明显减轻,肩部怕冷症状明显改善,肩上举功能仍有困难但较前改善,肩外旋无明显受限。第2个疗程结束后,患者自述肩部无明显疼痛,功能活动恢复正常。治疗结束半个月后电话回访,未复发。

按语:本病属于中医“肩痹”范畴,《黄帝内经》中多处提及“肩痛”等症状表现,《针灸资生经》中首次提出“肩痹”的独立病名。本病的病因分为外因与内因,外因有外伤所致及感受风、寒、湿、热之邪,如《黄帝内经》云:“风寒湿三气杂至,合而为痹也。其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为著痹也。”内因为劳累过度或体质亏虚。历代医家认为肩痛的病机有以下几点:外邪侵袭导致肩部经络不通,经络闭阻,不通则痛,如《素问·缪刺论》所言:“邪客于太阳之络,令人头项肩痛。”劳累、外伤损及筋脉导致气血痹阻,筋脉、筋骨失于濡养,不荣则痛,如《灵枢·五变》所言:“粗理而肉不坚者,善病痹。”本案患者为中年女性,长期伏案工作,气血失调,筋脉失于濡养,筋结之患而生,《杂病源流犀烛》记载:“肝之经脉不调,气血失节,往往有筋结之患。”[10]患者又感受风寒之邪,从而诱发肩痛。冶尕西主任医师结合肩部解剖结构,考虑肩部所走行之经络,在天宗施以“穿胛热”手法后,在天宗、肩髎穴施以扬刺法配合肩部常规针刺治疗寒邪侵袭肩痹效果较好。扬刺法具有祛风散寒、疏通经络、松解粘连、柔筋缓急止痛之功。

5 小结

冶尕西主任医师诊治肩痹经验丰富,其从肩部解剖结构出发,结合肩部所循行经络,认为肩痹多因外邪侵袭,营卫不和,少阳枢机不利,经络闭阻,不通则痛所致。扬刺法具有祛风散寒之功,可用于寒气留于肌表所致的病变范围较大的肩痹。冶尕西主任医师运用传统针刺手法,在天宗穴施以“穿胛热”手法后,扬刺天宗、肩髎穴,具有调和营卫、祛风散寒、通经活络、舒筋止痛之功。此法结合现代解剖学,运用传统针刺手法,具有简便、有效、成本低等优点,值得在临床中推广应用。