强直性脊柱炎中医辨证分型治疗研究进展

李源真,周 全

(1.河南中医药大学,河南 郑州 450046；2.河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州 450000)

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是以慢性炎症为主的全身性疾病,主要累及骶髂关节、脊柱韧带附着点等部位,症状以腰背部炎性疼痛,外周单发大关节炎、肌腱端炎及眼部、心血管、肺部等关节外病变为特点。晚期病情严重者可出现脊柱纤维性和骨性强直[1]。目前,AS病因尚不明确,且缺乏确切有效的治疗方案,西医治疗目的在于控制炎症,延缓病程,减少药物不良反应[2]。AS属于中医“痹证”范畴,在疾病发展过程中依据其不同表现,可分为骨痹、肾痹、脊痹、颈痹、背痹、腰痹、骶痹、髋痹、大偻等[3]。本文从经络、脏腑、营卫不和、血瘀及毒邪等方面整理和总结AS的病因病机、辨证分型及治疗情况。

1 从经络论治

AS的病变部位主要在腰脊,属于督脉、足太阳膀胱经循行部位。《素问·骨空论》云:“督脉为病,脊强反折。”《脉经》曰:“尺寸俱浮,直上直下,此为督脉。腰背强痛,不得俯仰。”督脉为阳脉之海,主一身之阳气,其走行之处为后背正中线,督脉受损,感受外邪,阳气化生的通路被阻,首当其冲的是腰脊部位。《灵枢·经脉》云:“膀胱足太阳之脉,夹脊抵腰。”太阳为巨阳,足太阳膀胱经是体表阳气旺盛之处,并与肾经相表里,督脉与足太阳膀胱经关系密切,太阳经气不利,督脉阳气不能输布于腰脊,复感外邪,则发为本病。因此,督脉阳气的盛衰与足太阳膀胱经经气是否通利与AS发病密切相关[4]。临床治疗AS以温阳通督为法,并配合艾灸、针刺、中药熏蒸等中医外治法,常能取得较好的临床疗效。李月红等[5]将120例肾虚督寒型AS患者分为观察组和对照组,观察组给予温督通痹方督灸联合针刺治疗,对照组给予口服西药治疗,结果发现观察组总有效率为78.6%,高于对照组的55.2%,说明温督通痹方督灸联合针刺治疗可有效改善肾虚督寒型AS患者的临床症状。姚志城等[6]对60例早中期AS患者进行分组,对照组给予口服柳氮磺吡啶治疗,观察组在对照组基础上配合督脉铺灸治疗,结果发现观察组总有效率为90.00%,高于对照组的73.0%,说明督脉铺灸联合柳氮磺吡啶治疗早中期AS可提高临床疗效。王新革[7]将62例AS患者随机分组,治疗组给予督脉灸联合附子汤加味治疗,对照组给予独活寄生汤治疗,结果显示治疗组总有效率为90.3%,高于对照组的58.1%,说明督脉灸与附子汤加味联合使用能够取得良好的临床疗效。衣华强[8]总结近20年督脉灸治疗AS的现状,结果表明督脉灸治疗AS临床效果显著。杨利华等[9]将68例肾虚督寒型AS患者分为治疗组与对照组,治疗组给予温针灸治疗,对照组给予口服西药治疗,结果显示治疗组总有效率为88.2%,高于对照组的61.8%,表明温针灸治疗AS可有效改善患者的症状。

2 从脏腑论治

2.1 从肾论治 AS的发病与肾紧密相关,正如《素问·脉要精微论》载“腰为肾之府”,腰背部发生的病证与肾功能失常有关。中医认为,肾阳不足,命火虚衰,会使机体抗病能力下降,易感外邪,使气血不通,寒湿凝滞,瘀阻经络、筋骨,或肾精不足,骨髓失养,则脊柱受累。因此,AS的发病之本在于肾虚,肾又与督脉密切相关,《医学衷中参西录》云:“肾虚者,督脉必虚,是以腰痛。”肾督亏虚,阳气受损,或外感寒邪,或寒从内生,均使气血运行无力,不通则痛,肌肉、筋骨失于温煦,发为AS。张猛等[10]将90例AS患者进行分组治疗,对照组给予柳氮磺吡啶治疗,观察组在此基础上联合补肾通痹汤(由制川乌、威灵仙、独活、芥子、蜈蚣等药物组成)加减治疗,结果显示观察组总有效率为88.89%,高于对照组的71.11%,说明以补肾通络为原则治疗AS可有效提高临床疗效。秦松林等[11]从肾出发,提出四大治法治疗AS:一是补肾强脊、祛寒除湿,自拟强脊通痹汤,疗效显著；二是温肾补脾、蠲痹止痛,治疗时在温补肾阳的基础上加用黄芪、葛根、干姜等培补脾阳之品；三是滋阴养肾、寒温并取,治疗时需减少温热药物的使用,注重药物配伍,寒热并取；四是益肾填精、化瘀解毒,脊柱关节强直、活动严重受限者治疗时多用龟甲胶、鹿角胶等益肾填髓之品,适当配伍清热解毒药可降低炎症活动度。尹晓霞等[12]观察肾着汤(由干姜、茯苓、甘草、白术等药物组成)治疗AS活动期的临床疗效,结果发现肾着汤可有效抑制AS活动期患者的炎性反应,取得良好的临床疗效。国医大师朱良春认为肾督亏虚是AS的基本病机,自拟培补肾阳汤,方中在使用仙茅、淫羊藿等温补肾阳药的同时,配合山药、枸杞子等药物滋补肾阴,体现了“阴中求阳”的理念,取得显著疗效[13]。

2.2 从肝论治 《素问·五脏生成》曰:“肝藏血,心行之……肝主血海故也。”肝藏血,肝血旺盛,濡养脏腑、肌肉、经筋,使其发挥正常的生理功能；肝血亏虚,失去濡养的功能,引发慢性损伤,可导致脏腑功能失调,发为AS。《格致余论·阳有余阴不足论》载:“司疏泄者,肝也。”肝主疏泄,调畅全身气血,肝之气血充足,筋脉得到滋养,肝之疏泄功能正常,筋脉收缩弛张、柔韧有力,可保证脊柱、关节的功能正常。肝主筋,《素问·痹论》曰:“痹在于筋,则屈伸不利。”全身的筋脉由肝统领,筋脉强韧健壮,才能调控肌肉,增加肌肉的活动度和灵敏度。肝主藏血、主疏泄、主筋的生理功能相辅相成,同时肾为肝之母,肝肾同源,肾主骨,肾精充足,则全身骨骼强健有力,肝血能影响肾精的充盛,肾精可以化生肝血,两者相互协作[14]。因此,从肝论治AS具有重要意义。马建国[15]认为AS属于中医“筋痹”范畴,筋是脊柱活动的主动因素,治疗以调肝柔筋、解痉止痛为法,急性期以湿热瘀毒互结留滞经络、停于骨骼筋脉为特征,治宜清湿热,解瘀毒,柔筋止痛,用药多为清热利湿、活血解毒之品；缓解期以肝阴不足、肝气不用为特征,治宜养肝柔筋,缓急止痛,同时辅以清热化毒、祛瘀通络之法,用药多为养阴生津、养血柔肝之品。王北等[16]认为在重视补肾的同时,不能忽视肝在AS发病过程中的作用,将AS分为肝气郁滞、肝火旺盛、肝血不足、肝阴亏虚4种证型,分别选用四逆散、龙胆泻肝汤、四物汤、杞菊地黄丸治疗。房定亚认为痉挛、强直是AS的病理特点,指出AS属于中医“筋痹”范畴,提出以解痉舒筋法治疗AS,强调“调肝实”是治疗关节疼痛、屈伸不利的根本治法,确立“酸以养肝体、甘以缓筋急、辛以理肝用”的用药原则,自拟解痉舒督汤治疗(由葛根、白芍、蜈蚣、山慈菇等药物组成)AS取得显著疗效[17]。孔德敬等[18]认为AS发病以强直为特征,属于“筋”的范畴,应从肝治,自拟补肝养肾汤(由淫羊藿、桑寄生、五加皮、独活、柴胡等药物组成)治疗肝肾不足型AS疗效显著。黄儒[19]运用通督柔肝推拿法治疗AS患者,结果表明该法可明显改善患者的远期预后,提高其生活质量。

2.3 从脾论治 古今医家对于AS的发病多从肾督立论,认为肾虚督寒是AS的主要病机,随着中医基础理论的不断发展和完善,对于痹证病因病机的认识逐渐加深,发现脾虚在AS发病过程中也起到关键作用。《素问·痹论》有“痹聚在脾”的说法,李东垣提出:“内伤脾胃,百病丛生。”脾主运化,水谷精微能够正常散布四肢肌肉和腠理毛窍,则外邪不易侵入。脾主四肢,脾气健运,则肌肉丰满有力,脊柱关节灵活。脾为后天之本,气血生化之源,肾为先天之本,需要脾所运化的水谷精微才能充盛,脾阳得到肾阳的温煦才能运化正常。因此,从脾论治可为临床治疗AS提供新的思路。汪四海等[20]认为AS以正虚为本,邪实为标,呈现出虚实夹杂、痰瘀互结的特征,虚证以脾胃虚弱、气血不足为主,实证以痰湿壅盛、瘀血痹阻为主,治疗上注重健脾化湿、益气养血。刘健教授认为AS的发病根本是脾肾亏虚,脾气虚衰,运化功能失调,痰饮水湿内生,留滞关节、筋骨,痹阻血脉形成瘀血,同时气血不足,营卫不固,外湿侵入体内,困遏脾阳,流注于经络,痰瘀交阻,发为AS,提出以健脾祛湿为治疗大法,给予参苓白术散加减治疗,疗效显著[21]。熊根飞等[22]根据古代文献归纳AS从脾论治的特点,一是脾胃虚弱、气血不足,二是脾失健运、内湿由生,三是脾气虚弱、痰瘀留滞,并通过梳理健脾通络法的临床研究、实验研究和分子免疫学研究,说明从脾论治AS具有重要意义。王瑞瑞等[23]认为AS发病病机是先天不足,后天脾胃功能失调,痰瘀内生外合风寒湿邪,自拟温肾健脾定脊汤(由鹿角、巴戟天、防风、白术、蜈蚣等药物组成)治疗AS,结果显示该方可有效缓解患者的症状,减轻炎性反应。

3 从营卫不和论治

营卫学说最早见于《黄帝内经》,《灵枢·营卫生会》对营卫之气的概念、来源、运行、功能进行了详细的解释。卫气具有防御功能,行于脉外,抵御外邪,温煦机体；营气具有濡养功能,行于脉内,滋养五脏六腑、肌肉百骸。营卫调和,腠理致密,筋脉舒畅,风、寒、湿邪难以入内。《类证治裁》曰:“诸痹……良由营卫先虚,腠理不密,风、寒、湿乘虚内袭……久而成痹。”可以看出,痹证的发生主要是由于风、寒、湿邪入侵,而营卫之气在抵御外邪过程中发挥着关键作用。调和营卫法首见于《伤寒论》,张仲景在继承《黄帝内经》相关理论的基础上,提出“身体痹不仁”的病机是营卫不和、气血不利,其创制的桂枝汤类方对后世风湿病的治疗有着重大影响[24]。胡荫奇教授运用桂枝加葛根汤治疗AS效果显著,其认为桂枝加葛根汤可以内外兼治,既调和营卫,又能升督脉阳气,疏通气血,缓急止痛,可用于治疗AS[25]。张洁等[26]强调营卫失和是AS发生的内因,运用桂枝汤加味以调和营卫、祛寒化湿,临床疗效良好。戴朝寿等[27]认为AS的主要病机是营卫不和,风、寒邪气痹阻经络,不通则痛,运用乌头桂枝汤治疗89例AS患者,总有效率为100%。曹浩坤[28]根据《伤寒论》中桂枝加葛根汤条文中“项背强”的描述,认为其与AS发病时出现腰背强直、晚期出现脊柱融合的症状相似,使用桂枝加葛根汤治疗取得满意的疗效。刘朵[29]运用补中桂枝汤治疗AS风寒湿痹证,以补气养血、调和营卫,取得显著的效果。

4 从血瘀、毒邪论治

4.1 从血瘀论治 中医将血液瘀滞不通,聚于经络、脏腑、肌肉、关节的病证称为血瘀证。《素问》云:“痹……在于脉则血凝而不流。”《症因脉治》云:“痹者,闭也,经络闭塞,麻痹不仁。”《景岳全书》云:“盖痹者,闭也,以血气为邪所闭,不得通行而病也。”《医林改错》中的身痛逐瘀汤对于从血瘀论治痹证有着重要的影响,可以看出古代医家非常重视痹证与血瘀的关系。AS的发病与血瘀证有着密切关系,多种因素都会造成血瘀证,在肾虚的基础上,受到风、寒、湿邪侵袭,正虚不能鼓邪外出,邪气久留经络、骨节、肌肉,使气血壅滞,运行不畅,导致瘀血发生。瘀血既是病理产物,也是致病原因,贯穿疾病始终。朱良春[30]认为AS的内因为肾阳亏虚,气血凝滞,外因是风、寒、湿邪侵袭,气血被阻,壅滞经脉,或失治、误治,病久亏虚,气血周流不畅,出现痰瘀互结,胶着难解,活血化瘀应贯穿治疗始终。刘本勇等[31]认为AS发病的根本原因是肾虚,血瘀是关键因素,补肾活血是治疗AS的基本方法之一,可改善AS患者预后,提高其生活质量。黄胜光教授认为AS的病机以肾虚为本、瘀阻为标,肾虚血瘀贯穿始终,自拟补肾活血汤(由羌活、杜仲、续断、狗脊、川芎、鸡血藤等药物组成)治疗AS,并配伍虫类药搜剔窜透,活血通络,临床疗效显著[32]。李俊枝[33]自拟导痹汤(由黄芪、当归、人参、牛膝等药物组成)联合西药治疗气滞血瘀型AS,结果发现可提高临床疗效,减轻不良反应。孙立明等[34]对AS活动期患者和健康志愿者进行对比研究,发现AS活动期患者外周血中纤溶酶原激活物抑制剂2(PAI-2)、血栓素A2(TXA2)等细胞因子水平明显升高,说明AS活动期患者普遍存在血瘀证,并将具有活血化瘀功效的新风胶囊用于治疗AS活动期患者,取得满意的疗效。

4.2 从毒邪论治 中医“毒邪”理论最早来自《黄帝内经》,《素问·五常政大论》中记载毒邪是“五行标盛暴烈之气”。毒邪致病可分为外毒、内毒、虚毒,外毒主要是指风、寒、湿、热之气夹杂毒气后侵袭人体,对人体造成伤害。《备急千金要方》曰:“夫历节风着人……此是风之毒害者也。”内毒是指体内气血不行,瘀滞经络或痰湿聚集夹杂毒气,形成瘀毒和湿毒,也可由外来邪气转化。虚毒致病主要是在疾病的中晚期,正所谓“正气存内,邪不可干”“无虚不致病”,久病脏腑气血受损,出现阴阳虚实偏颇[35]。杨仓良认为[36],毒邪致病是AS的基本病机,将其致病机制概括为4个方面:一是六淫邪气等外来之毒,与内毒共同作用于人体而发病；二是外毒侵袭,又根据患者体质变化为内毒,使气血不行,湿热壅滞,从而致病；三是毒邪侵犯腰、髂、髋等关节韧带部位,使局部经络瘀滞,气血受阻,骨质破坏,关节僵硬疼痛；四是祛毒、攻毒不及时,使五脏六腑功能受损,影响正常的生理功能而发病。在此基础上提出“攻毒疗法”治疗“毒证”为核心的学术观点,对于早期风寒湿热毒邪,给予祛风散寒、泄湿解热之法,使毒邪无立足之地；中期脏腑功能受损,内生痰湿、瘀血,形成痰毒、瘀毒,在遏制和搜剔毒邪的同时调理脏腑功能；晚期则是虚与毒并存,毒邪结聚,不易祛除,病证复杂,应选好侧重点,固护正气,扶正补虚,攻毒祛毒。滕彩芳等[37]基于壮医学毒虚致病理论,提出AS的病机以内虚为本,加之感受风、寒、湿等外来之毒,导致气血壅滞不畅而发病,治以调气、解毒、补虚。调气即通过拔罐、熏蒸等疗法增强人体功能,恢复气血平衡；解毒、补虚即运用藤类药祛除外毒,运用血肉有情之品补益精血,针药结合,疗效显著。

5 小结

AS起病隐匿,病程漫长,急性发作期给患者带来极大的痛苦,影响其生活质量。由于西医治疗AS疗效不确切,所以中医药治疗本病受到了更多的重视,而正确对AS进行辨证分型是取得良好疗效的关键,应做到因人而异、病证结合、个体化治疗,才能最大程度地发挥中医的优势,为AS患者的康复带来更多的希望。