程春生论洛阳皮瓣、骨皮瓣技术的临床应用※

马文龙,唐洪涛,程真真,王绍辉,远利峰,程春生

(1.河南省洛阳正骨医院/河南省骨科医院,河南 洛阳 471002；2.河南省康复医院,河南 洛阳 471002；3.河南省伊川县第二人民医院,河南 洛阳 471300)

程春生教授是河南省名老中医,安徽中医药大学兼职教授、硕士研究生导师,湖南中医药大学兼职教授、博士研究生导师,河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)原手外科、显微外科中心主任、主任医师、首席专家,兼任中华医学会中南六省手外科分会委员,河南省中西医结合学会手外科、显微外科专业委员会主任委员,洛阳市手外科学会主任委员、骨科及显微外科学会副主任委员,从事中西医骨伤科临床、科研工作40余年。负压吸引技术(VSD)[1-2]和Ilizarov牵张技术[3]、皮肤弹性牵张术[4]均能解决部分骨皮缺损的问题,但也存在缺点和不足。随着显微外科技术的发展,全身可取皮瓣的部位非常多,其中小腿内侧皮瓣[5]、胫骨皮瓣[6]、腓骨皮瓣[7]等是骨伤科治疗四肢骨皮缺损的有效方法,被中医骨伤科专家称为洛阳皮瓣、骨皮瓣。程春生教授(下文称“程师”)团队应用洛阳皮瓣、骨皮瓣技术治疗四肢创伤性骨皮缺损、四肢创伤感染性骨皮缺损已有40多年的临床经验[8-10],在中西医结合治疗创伤感染性骨皮缺损方面积累了宝贵的经验,形成了独特的学术思想和中西医结合诊疗体系。现将程师运用洛阳皮瓣、骨皮瓣技术治疗四肢骨皮缺损、四肢创伤感染性骨皮缺损的经验介绍如下。

1 程师论洛阳皮瓣、骨皮瓣技术的手术适应证与禁忌证

程师认为,在治疗四肢骨皮缺损时要遵守“能简不繁”的要求,如能用简单植皮的方法解决创面中皮肤软组织缺损的问题,则不考虑采用皮瓣(复合组织瓣)修复；如能用邻近皮瓣修复,则不建议采用远处皮瓣修复。洛阳皮瓣、骨皮瓣技术也有严格的手术适应证和禁忌证。

1.1 适应证(小腿内侧皮瓣) ①全身任何部位的皮肤软组织缺损,能用简单植皮修复或局部旋转皮瓣修复者除外。②范围≤4 cm的四肢皮肤软组织缺损,且伴有骨外露、骨不连或骨缺损。

1.2 适应证(胫、腓骨皮瓣) ①四肢皮肤缺损且伴有骨缺损(骨缺损＞4 cm以上)。②不能直接修复的创面和骨缺损,如皮肤缺损范围大及软组织条件差者。

1.3 禁忌证 ①全身情况差、年龄偏大、不能耐受较大手术的患者。②急性发作的慢性骨髓炎、血源性骨髓炎、伤口严重感染的患者。③伤口污染严重、肢体毁损严重且皮肤软组织缺损修复后肢体功能无法恢复的患者。

2 程师论洛阳皮瓣、骨皮瓣技术的术式选择

程师认为皮瓣、组织瓣、骨皮瓣的移植均存在术式选择,洛阳皮瓣、骨皮瓣也有其独特的术式。

2.1 术式选择(小腿内侧皮瓣) ①身体任何部位的皮肤缺损,可采用游离移植。②小腿中上段及膝部皮肤缺损,可采用带血管蒂顺行转位移植；小腿下段及足踝部皮肤缺损,可采用逆行转位移植；对侧下肢无法用同侧皮瓣或游离皮瓣修复的皮肤缺损,可采用带血管蒂交叉移植。③同一血管蒂的小腿内侧双叶皮瓣移植可修复手、足部皮肤贯通性缺损或同一肢体相距较近的两处皮肤缺损。④受区血管条件相对较差时,可采用无缺血期的游离小腿内侧皮瓣或胫骨皮瓣进行移植。

2.2 术式选择(胫骨皮瓣、腓骨皮瓣) ①四肢骨皮复合缺损且骨不连及颌面部骨皮缺损,可采用游离移植[11]。②小腿中上段及膝部骨皮缺损,可采用带血管蒂顺行转位移植[12]；小腿下段及足踝部骨皮缺损,可采用逆行转位移植[13]；对侧小腿骨皮缺损,如因血管条件差无法进行游离组织移植修复,可进行交叉移植[14],以封蒂的难易程度与体位舒适情况看,建议把胫骨皮瓣作为首选。③同一血管的双段腓骨皮瓣可用于修复前臂尺、桡骨缺损伴皮肤缺损及两个相邻或相近跖骨、掌骨缺损伴皮肤缺损。④同一血管蒂的双胫骨皮瓣移植可用于修复小腿胫骨两处骨皮缺损,但相距需10 cm以内。

3 程师论洛阳皮瓣、骨皮瓣技术存在的问题与对策

3.1 感染控制问题 程师认为手术后的早期感染及远期的炎症复发是影响感染性骨皮缺损疗效的重要因素[8],同时洛阳皮瓣、骨皮瓣技术也要考虑避免或减少感染、提高治疗效果的问题。①彻底清除病灶是治疗感染性疾病的基本要求,洛阳皮瓣、骨皮瓣技术也同样需要做到[14]。②洛阳皮瓣、骨皮瓣不但能提供较大体积的复合组织瓣,还具有丰富的血液供应能力,能一期修复骨与皮肤软组织缺损,改善受区的血液供应,提高局部创面的抗感染能力,从而可以为组织修复和病变治愈创造关键条件[14]。③术后局部应用清热解毒中药湿敷,其目的在于控制感染,改善局部血液循环,使周围炎症局限化[15-16]。④围手术期应用中药内服,其目的在于补气养血、扶正祛邪,提高人体免疫力,这也是保证治疗成功的重要措施[15-16]。

3.2 选择时机问题 对于四肢急性创伤性骨皮缺损的一期治疗,程师认为洛阳皮瓣、骨皮瓣技术具有以下优势和不足:①解剖层次明确,血管恒定,易于修复。②急诊一期手术治疗可以及时解决皮肤覆盖的问题,从而避免深部组织外露、感染与坏死,并能有效改善局部血供,增强局部抗感染的能力,为组织修复创造有利条件[17]。③对于四肢急性创伤性骨皮缺损患者,由于其损伤程度重,病情复杂,全身情况不稳定,伤口污染严重,导致难以做到彻底清创,术后易并发感染,影响治疗效果[17]。因此,运用洛阳皮瓣、骨皮瓣技术治疗急性创伤性骨皮缺损时,一定要严格掌握适应证和禁忌证。在人力、物力准备充分的情况下,对全身情况好、伤口污染程度较轻、软组织挫伤不严重的年轻患者,可以考虑运用洛阳皮瓣、骨皮瓣进行急诊一期修复治疗[17]；对于年龄偏大、全身情况差、伤口污染严重的患者,则采取一期彻底清创,二期再行洛阳皮瓣、骨皮瓣修复更为稳妥[17]。一期采用洛阳皮瓣、骨皮瓣治疗急性创伤性骨皮缺损的注意事项包括小血管吻合必须精确无损伤,手术操作必须高质量完成,严格精细的术后管理,精心的护理观察和及时的对症处理[14]。所以,四肢急性创伤性骨皮缺损能否及时正确处理,不仅关系患者的近期疗效,也影响患者后期功能的康复[14]。

3.3 洛阳皮瓣、骨皮瓣切取时需要注意的事项 ①程师认为行腓骨皮瓣、腓骨瓣切取时,成人的腓骨远端应保留至少7 cm,儿童应至少保留腓骨下1/3[14]。程师认为外踝是构成踝关节的主要组成部分,当腓骨切取后,如果腓骨远端保留过少的话,则易发生外踝倾斜上移,从而会影响供区踝关节的稳定性,继而导致供区足外翻畸形,影响肢体的负重行走功能；对于已发生外踝倾斜上移的患者,则可采取下胫、腓关节融合的方法使供区踝关节得到稳定[14]。②程师认为行腓骨皮瓣、腓骨瓣切取时,注意不要切开长屈肌与胫后血管、神经束相连的筋膜,剥离长屈肌时,需在其表面由近向远、从前外向后内侧进行分离,这样可以有效保护长屈肌与胫后血管、神经的连续性,从而有效保障长屈肌的血液供应,也可以减少或避免长屈肌发生缺血性肌挛缩[14]。③程师认为如果供区皮肤曾因内固定术遗留切口瘢痕,术前则须通过血管彩色多普勒超声或血管造影检查以了解受区胫前血管损伤情况。④程师认为如果受区骨皮缺损范围长达26 cm且伴有血管损伤,则不能进行游离组织瓣移植,则须行交叉移植[14],其骨瓣最长可切取29 cm左右。

4 程师论洛阳皮瓣、骨皮瓣技术的临床应用价值

随着显微外科技术的发展,各种带血管蒂的皮瓣、骨皮瓣、骨膜瓣移植为四肢创伤性骨皮缺损、四肢创伤感染性骨皮缺损患者提供了有效的治疗手段[14]。尽管目前临床上可供移植的皮瓣、骨皮瓣和骨膜瓣较多,但程师认为每一种皮瓣、骨皮瓣均具有其本身特定的优点和临床应用价值。与其他皮瓣、骨皮瓣比较,程师认为洛阳皮瓣、骨皮瓣具有如下优点:一是适合修复全身任何部位的皮肤软组织缺损,因为其具有皮瓣质地佳、组织厚薄适中的优势。二是便于临床切取和吻合,因为其血管位置相对恒定,且具有深浅两套静脉回流系统,其血管蒂可达7～10 cm,血管的口径粗(可达2～3 mm)。三是洛阳皮瓣、骨皮瓣还能满足特殊部位的修复[18-19],以及感觉功能的恢复[20-22]。四是具有切取面积大(小腿内侧皮瓣最大可切取面积达30 cm×12 cm,腓骨皮瓣最大可切取面积达26 cm×10 cm)、血管蒂长(最长可达45 cm)的优势。五是其具有骨瓣长(腓骨皮瓣26 cm,胫骨皮瓣20 cm)、直、坚、硬等特点,还可切取成双段骨皮瓣(同一血管蒂),主要用于修复尺骨、桡骨或第1跖骨的缺损且伴皮肤软组织缺损的创面[17]。六是能起到较好的内固定作用,如腓骨皮瓣采用髓内插入性植骨方式,胫骨皮瓣采用上盖植骨方式。七是能与受区骨质进行较好地愈合,移植的骨瓣能够提供丰富的血液供应,修复能力和塑形能力强。八是其切取对于供区来说影响小,具有自我修复的能力,尤其是胫骨皮瓣、胫骨皮瓣的切取。九是其具有术式应用灵活多样的优势,如游离移植、顺行移植或逆行移植和带血管蒂交叉移植[22-23]。十是对于供区来说,具有相对隐蔽和对功能、美观影响小的优势。十一是具有串联组织瓣移植的优势,因为胫后动静脉、腓动静脉贯穿于皮瓣或骨皮瓣的中间,可以在血管的任何一端进行吻合[14],并且还可以同时吻合动脉远近端[14]。

5 小结

程师认为人们俗称的洛阳皮瓣、骨皮瓣主要包括小腿内侧皮瓣、胫骨皮瓣和腓骨皮瓣,因其为河南省洛阳正骨医院的原创技术,故又称为“洛阳皮瓣”“骨皮瓣”。程师认为,洛阳皮瓣、骨皮瓣技术不但包括洛阳皮瓣、骨皮瓣的切取,还包括创伤性骨皮缺损、创伤感染性骨皮缺损治疗围手术期所采用的中西医结合治疗[15-16],且洛阳皮瓣、骨皮瓣具有解剖相对恒定、血管口径粗、术式灵活多样、成功率高、易于掌握等优势,值得临床推广应用。