高频超声诊断急性踝内翻腓骨肌腱脱位的临床价值

屠殿奇 孙 芳 王 敏 许永波 徐 聪 杨 智

1 北京市通州区中西医结合医院 北京 101100；2 滨州医学院附属医院超声医学科 山东 滨州 256603

腓骨肌腱脱位是指腓骨肌腱在创伤性因素作用下离开了正常的解剖位置，脱位到腓骨远端的外侧面，使腓骨肌腱失去支撑点，或者在肌腱鞘内改变了正常的解剖位置，从而产生外踝不稳、疼痛和功能异常等一系列症状。腓骨肌腱脱位通常发生于坠落伤及滑雪、篮球、滑冰、足球、橄榄球和体操等运动创伤中，在我国相对罕见，因急性期常伴有外侧副韧带损伤，局部疼痛以及临床医师对该疾病认识不足，腓骨肌腱脱位的漏诊和误诊在临床上很常见。以往MRI被认为是用于诊断腓骨肌腱脱位的最佳影像学方法，但由于MRI检查费时且昂贵，且对于肌腱半脱位诊断率不高，而超声的实时性可应用于肌腱半脱位的诊断。本研究回顾性分析了18例急性踝内翻损伤腓骨肌腱脱位的超声表现，并与MRI相比较，旨在评估高频超声诊断急性踝内翻损伤腓骨肌腱脱位临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析滨州医学院附属医院2015年1月至2020年1月间临床诊断急性踝内翻损伤腓骨肌腱脱位的患者18例，其中男性14例，女性4例，年龄为28～58岁，平均年龄为(35.25±7.46)岁，病程为2～24 h。18例患者中6例行腓骨肌沟加深术联合腓骨肌腱上支持带(superior peroneal retinaculum，SPR)修补术，12例患者行小腿石膏固定4周，随访6～12个月。

1.2 仪器与方法 使用GE公司LOGIQ E9彩色多普勒超声诊断仪，采用频率为6～15 MHz的高频线阵探头。

超声检查方法为：嘱患者坐于诊床上，伸直腿置足于检查床上，足中立位扫查外踝腓骨肌腱短轴切面，同时显示外踝支持带长轴，并嘱患者足背屈外翻时动态观察肌腱移位情况。因外踝表面组织不平整，探头放置部位应多涂超声耦合剂或放置“超及”导声垫增大观察视野，利于观察动态演变。

MRI检查方法包括：使用仪器为GE Signa 1.5T 核磁共振系统及西门子magnetom1.5TMR超导型磁共振成像系统，用线圈包绕患侧踝关节，所有患者取仰卧位，双腿自然伸直，外旋15～20°。轴位序列为：横断位，T2W压脂为TR 3 646 ms，TE 74.2 ms；冠状位，T2W压脂为TR 3 199 ms，TE 46.49 ms；矢状位，T1W为TR 688 ms，TE 9.4 ms；T2W压脂为TR 3 426 ms，TE 46.5 ms。层间距为0.5 mm，层厚为3 mm，FOV为18 cm×18 cm，矩阵为288×224。

1.3 诊断标准 临床诊断标准为：腓骨肌腱脱位均由三位高年资骨科医师会诊诊断，手术患者均由术中表现证实。影像学诊断为：正常腓骨肌腱实质回声均匀，腱鞘内未见积液，外踝支持带附着点连续性好，回声均匀。临床病理解剖将腓骨肌腱脱位分为4种类型：I型，支持韧带和骨膜从外踝的骨骺分离，形成一个袋，腓骨肌腱脱位其内；II型，支持带附着部位、后纤维唇和骨骺分离，无骨片剥离；III型，SPR 附着的皮质骨发生撕脱，肌腱滑脱至骨块下；IV型，SPR从腓骨后外侧附着点上完全撕脱损伤，而腓骨骨膜保持完整，腓骨肌腱偶尔可移位到SPR前面[1-2]。超声及MRI出现相应改变对应分型。

2 结果

2.1 超声表现

2.1.1 腓骨肌腱脱位情况 I型脱位10例，中立位时腓骨长肌腱和腓骨短肌腱位于外踝顶后方，足背屈时可见半脱位的腓骨肌腱位于外踝之上(图1)；II型脱位4例，外踝支持带撕裂，未见骨膜脱离，足背屈时腓骨长肌腱脱到外踝前方(图2)；III型脱位3例，外踝支持带附着点撕脱骨折，腓骨短肌腱向外踝前方移位(图3)；IV型脱位1例，外踝支持带实质部中断，呈“V”字，支持带前缘内陷，足背屈动态观察腓骨长肌腱和腓骨短肌腱脱离踝后沟，周边软组织水肿，界限不清(图4)。

A. 中立位，腓骨长肌腱(pl)和腓骨短肌腱(pb)位于外踝顶后方；B. 足背屈位，可见外踝之上的半脱位腓骨肌腱，弧形箭头表示腓骨长肌腱明显向腓骨端前移，腓骨短肌向踝外移位。箭头.外侧支持带；星号.外踝。

箭头:外踝支持带撕裂，未见骨膜脱离。

箭头:外踝支持带附着点撕脱骨折。撕裂的腓骨短肌腱(pb)呈“新月状”包饶腓骨长肌腱(pl)。

箭头:支持带实质部中断，呈“V”字，支持带前缘内陷。足背屈动态观察腓骨长肌腱(pl)和腓骨短肌腱(pb)脱离踝后沟(☆)，弧形箭头. 腓骨长肌腱明显向腓骨端前移，远离腓骨沟，周边软组织水肿，界限不清。

2.1.2 腓骨肌腱及腱鞘异常 18例均存在腓骨长肌腱及腓骨短肌腱水肿，腱鞘增厚，腱鞘扩张，内可见细密点状浮动高回声，其中3例腱鞘撕裂，周边组织内可见血肿形成。

2.1.3 跟腓韧带损 18例患者中，16例患者跟腓韧带实质增厚，肿胀，其中3例伴有外踝骨皮质撕脱骨折，超声表现为外踝骨皮质毛糙，其周边组织间隙内可见游离的与骨皮质毛糙平面相对应的骨片。

2.2 超声与MRI诊断结果对比 超声与MRI对18例患者腓骨肌腱脱位的诊断结果中，超声明确诊断18例，MRI诊断12例，超声与MRI对腓骨肌腱脱位诊断的分型比较见表1。

表1 高频超声与MRI对不同类型的腓骨肌腱脱位的诊断结果比较/例

3 讨论

腓骨肌腱在腓骨远端后缘的骨纤维管道中走行。骨纤维管道的前壁是腓骨肌沟，外侧壁是纤维软骨脊和腓骨肌腱上支持带(superior peroneal retinaculum，SPR)，后壁是SPR和小腿深筋膜，内壁是跟腓韧带和距腓后韧带[3-4]。腓骨肌腱脱位主要的损伤机制有4种：①踝沟发育不良，腓骨上支持带松弛或缺如；②运动损伤；③外踝骨折后畸形愈合以及背伸外翻足畸形等也都可造成腓骨肌腱滑脱；④神经肌肉疾病(如脊髓灰质炎、脑瘫)常伴有腓骨肌腱滑脱[5]。本病早期易漏诊及误诊，Zuo等[6]提出急性腓骨肌腱滑脱症很少能被正确诊断。急性滑脱漏诊的主要原因为接诊医生对本病认识不足，且本病发病率不高，多合并骨折及踝关节外侧副韧带损伤，掩盖了疾病表现。另一方面患者对其也缺乏足够的重视，常不能及时就诊，早期常被误诊为韧带损伤或局部软组织损伤。随着临床医师的意识提高，注重踝外侧的查体，本病近几年的首诊检查率逐步提高。“弹响踝”“弓弦现象”为本病重要特征，另外“激发试验”可很好地鉴别腓骨肌腱滑脱与踝关节韧带损伤。

腓骨肌腱脱位偶尔能被影像学检查发现[7]。摄侧位和踝穴位X线片发现腓骨皮质一小片薄片样撕脱时，即可诊断 Ⅲ 型腓骨肌腱滑脱[8-9]。CT扫描可更清晰地显示腓骨后切迹。但Chen[10]等认为相对于CT上的腓骨肌腱的异位，SPR的断裂对于诊断更加关键、重要。既往文献报道了CT及X线检查对腓骨肌腱滑脱的漏诊率高达89.5%～90%[11-12]，原因可能是他们忽视了SPR撕裂的诊断，以及III型腓骨肌腱滑脱只占所有肌腱滑脱的一小部分[11]。以往MRI检查被认为是腓骨肌腱损伤的首选检查方法，但随着肌肉骨骼系统超声检查的普及，国内超声医师的水平不断提高，经验丰富的肌骨超声医师可以准确地诊断腓骨肌腱脱位，并能对损伤类型做出诊断。本研究中超声检查医师均有5年以上肌骨超声检查经历，对于临床医师怀疑的腓骨肌腱脱位，准确无误地做出诊断，并进行了损伤的分型。其中I型损伤超声诊断例数大于MRI。本研究分析原因：超声是实时动态扫查，可以动态的观察腓骨肌腱在鞘内的运动，以及运动幅度，并可以实时地进行患者踝关节的背屈外翻动作，促使腓骨肌腱脱位；而MRI是一种静态检查，当只有腓骨肌腱处于脱位状态才可以做出准确诊断，对于腓骨肌腱半脱位诊断效能低。本研究组中超声诊断1例IV型脱位，而MRI没有做出诊断，原因是SPR非常纤细，MRI分辨率不及高频超声，无法做出判断，而高频超声的分辨率可以达到1 mm以内，并且可以动态观察，更利于对SPR的分辨。另外，由于超声可以任意切面扫查肌腱及韧带，而MRI扫查切面固定，也会造成细微结构的漏诊。对于CT及MRI敏感的III型腓骨肌腱脱位，超声的高分辨率也可以观察到细小的SPR的腓骨端撕脱骨折，准确地做出诊断。

本研究组病例进行6～12个月的复查，6例手术治疗患者均未发生再脱位，12例保守治疗患者复发6例，且均伴有外踝疼痛，腱鞘炎表现，其中2例患者伴有腓骨长肌腱纵向撕裂。本疾病保守治疗效果欠佳，建议急性期手术治疗，超声可作为复查的有效检查方法。

综上所述，高频超声能够对急性踝内翻腓骨肌腱脱位做出明确诊断，特别是在腓骨肌腱I型脱位中价值更大，对SPR撕裂能够准确评估，诊断价值优于MRI，值得临床推广应用。