基于中医“五辨”思维探讨医案研读方法*

缪志颖 杨 敏

福建中医药大学中医学院 福建省中医健康状态辨识重点实验室(福建中医药大学) 福建省2011中医健康管理协同创新中心，福建省福州市 350100

自仓公创立“诊籍”，中医在临床实践中积累了丰富的医案，章太炎先生曾言：“中医之成绩，医案最著，欲求前人之经验心得，医案最有线索可寻，循此钻研，事半功倍。”研读医案的过程就是跟诊名师的过程，但因书写医案的医家不同，医案信息记录常格式不一，内容繁杂，各家的医案又有不同的特点，整合学习资料过程有一定的困难。许叔微撰写的《伤寒九十论》以个人医案来论述《伤寒论》的理法方药，先案后论，以案阐论；而金元名家如张子和等则多是以论附案，故阅读这两类医案，则容易重视医家之医论，而忽视医案中所述医论之外的内容；清代名医喻嘉言的《寓意草》详于议论，主张“先议病后用药”，其中虽与门人拟定病式，然实际记录并不能完全按照拟定的模式；《临证指南医案》由叶天士门人弟子搜集而成，所列疾病广泛，但其中“治末者，十据七八”，医案记录又相对简略，不能全面地学习到叶氏的临床经验。除各个名家的医案以外，又有医案汇集本，如明代江瓘父子搜集历代医案汇成《名医类案》，以病分类医案，这些医案概略地反映了明以前(包括明代) 的医疗水平，反映了各个医家对相类似的病症的不同认识，但疾病分类较为粗糙，缺乏统一的疾病诊断标准。现代医案获取范围广泛，除了书籍以外，还有网络数据库，大多夹叙夹议，语言朴实，容易理解，但仍缺乏相关标准规范。这些问题影响医案中知识与经验的传承，如何能更规范有效地研读医案，提高中医的理论及临床水平，以下基于“五辨”思维谈谈个人看法。

1 医案研读和“五辨”

“五辨”就是辨症、辨证、辨病、辨人和辨机，由李灿东教授基于自身多年临床教学经验，在十三五规划教材《中医诊断学》中正式提出[1]。医案中包含了每个医家采集的四诊信息，而在学习过程中不能够重新采集，故在研读过程中最重要的是通过“辨”来辨析医案中的各种信息。而“五辨”通过五个不同但互相联系的角度来看待疾病与健康，能较为全面地剖析医案信息。基于“五辨”思维来对医案研读，可以从多角度辨析人体的健康状态，为临床治疗提供多种方法和手段。

2 辨症与医案研读

辨“症”论治，首先要求通过四诊信息采集获得的“症”全面准确。注重辨三观表征能准确获取全面的症。宏观上主要指天、地、时，即疾病健康相关的天时、气候、地理环境等[2]，如李东垣注重季节变化，拟方常有四时加减变化；中观上主要指与疾病健康相关的生物、心理等表征，如中医四诊信息、心理量表等参数；微观上主要是理化检查如影像资料、生化指标、基因检测等，如有些现代医家治疗脾胃病注重胃镜下表现，以胃镜诊断作为望诊的延伸[3]。而医案中能获取的各种表征相对不全面，医案中症的描述是医家认为具有特别诊断意义的四诊信息。在医案研读中辨症过程，即是通过医案来看医家给患者以及患者所处环境画的“画像”，通过看“画像”寻找患者特征性的表现。如医家描述患者“瘦”，当看到这个信息时，即使不知道患者的体重、体脂率、肌肉多少，但是当他和普通人或胖的人放在一起，就能明显区分出不同。同时要注重医案中症的有无、轻重，如医案中描写咳嗽，是否有咳痰，这就很有诊断价值，咳嗽是剧烈、昼夜无休，还是偶咳，这都要详细认真地辨析。症同时有真假，但医案中症的真假医家常已经做出辨析并记录，在医案研读过程中需学习记忆这些假症的鉴别方法，从而在临床过程中不犯虚虚实实之误。

汉语虽然一脉相承，但不同时期某些诊断术语具有不同的含义，如“哕”既有“呃逆”，亦有“呕”的含义[4]。同样不同医家对脉的认识同样存在差异，如朱丹溪在《局方发挥》中记载一案描述脉为皆弦而涩，如以《频湖脉学》或《中医诊断学》教材去理解，则可以发现弦脉有长的特性，而涩脉则需具备迟细短的特性，然而“短”和“长”不应该同时共存。《脉经》中则认为涩脉为“细而迟，往来难且散，或一止复来”，其中则不强调短的性质。中西医的诊断术语亦存在差异，存在同名异义[5]，如“经间期出血”，在西医学中经由国际妇产科协会规范后的含义是“两次规律月经之间的出血”[6]，而在中医学中的含义则更接近西医学中围排卵期出血的定义，其意义范围存在差异。所以对医案中的“症”要结合时代的不同、医家的不同，重新规范统一其含义后学习，才能获得对医案中临床信息正确认识。

3 辨证与医案研读

辨“证”论治，正式被规范提出于20世纪50年代[7]，同时基于现代中医规范化的需求，辨证论治已经成为现代中医必备的基本功。医案研读的过程中，可以通过对不同医案中证的概括，学习医家如何从具体的症状体征中得出相对抽象的证，从而获得相对规范可重复的临床经验。

证有主次、轻重、缓急、真假、兼杂，正确地认识证，才能正确理解医家在治疗时所做的决策。以薛己一则医案为例：“一男子卒中，口眼斜，不能言语，遇风寒四肢拘急，脉浮而紧。此手足阳明经虚，风寒所乘，用秦艽升麻汤治之，稍愈，乃以补中益气加山栀而痊。”[8]临床上证多是相兼错杂的，但每个证在治疗上的意义不同，所以有主证和次证的区分。证有主次故治有缓急先后，本案中风寒乘表为标证，但为当前主要矛盾，阳明经虚为本证，但为次要矛盾，故先治风寒乘表，后治阳明经虚。除了这些方面，研读医案时还需要注意证的转化，当标证已愈，或经误治失治后证发生变化，不能拘泥于旧证，医案研读的过程中注意观察古代名家对于证的转化认识以及治疗，这样可以动态了解证的转化趋势，从而在整体上把握生命健康。

4 辨病与医案研读

辨“病”论治，要求先认识疾病，古今不同医家的医案中常有相同的病名但却是不同的疾病，相同的疾病却有不同的病名。准确识别每个医案中疾病的异同这是很重要的。如古代医案中常混称“中风”“类中”“喑痱”等病，这几者症状类似，但病因病机不完全相同，不能正确识别疾病，也就不能正确认识疾病的全过程。现代病名还分中西，西医的病名不能生搬硬套到中医的病名上，此“伤寒”非彼“伤寒”，“糖尿病”也不等于“消渴”。徐灵胎曾言“一病必有一主方，一方必有一主药”，在对古代医案研读中要立足正确的中医病名，规范病的诊断，从而准确识别疾病，抓住疾病的整体特点，归纳各家医案中某一类疾病的特殊治疗，可以使得临床更有靶向性。

大多数医案是记录有效医案，极少部分医案是医家预测患者的预后，从这部分医案中可以学习到如何判断病的善恶。一是可以在临床中与患者家属及时沟通，减少医患矛盾；二则可以早判断早干预疾病。如《格致余论》所载朱丹溪一则医案“司丞叔，平生脚自踝以下常觉热，冬不可加绵于上，常自言曰：我禀质壮，不怕冷。予曰：此足三阴之虚，宜早断欲事，以补养阴血，庶乎可免。笑而不答。年方五十，患痿半年而死。”[9]如果患者能够相信医生对疾病预后判断，及早配合治疗，当不会获此恶果。同时本案亦体现了辨病的因果关系的重要性，该患者因房劳所致，若治疗上不终止致病因素，亦不能获效。

5 辨人与医案研读

辨“人”论治，首先强调要看到“病的人”，如《卫生宝鉴》记载罗谦甫的一则医案“征南副元帅大忒木儿，年六旬有八，戊午秋征南，予从之。过扬州十里，时仲冬，病自利完谷不化，脐腹冷疼，足胻寒，以手搔之，不知痛痒。尝烧石以温之，亦不得暖。予诊之，脉沉细而微……此寒湿相合而为病也，法当急退寒湿之邪，峻补其阳，非灸不能病已……遂处方云，寒淫所胜，治以辛热。湿淫于外，平以苦热，以苦发之。”[10]其中方予加减白通汤。本案信息丰富、思路明确，首先医家点出患者身份、年龄以及发病因果时间。本病患者为元帅，年近古稀，又于秋日出征、劳累不堪，故医家“思之，年高气弱，深入敌境，军事烦冗，朝暮形寒，饮食失节，多饮乳酪，履于卑湿，阳不能外固，由是清湿袭虚，病起于下，故胻寒而逆。”着重强调了患者的特点以及生活习惯的不同，从人的角度谈到疾病产生的易感因素，从而做出诊断。医案中常会有对人的基本描述，如男女老少、体型习惯、职业秉性、居住地域等，这些体现了人的个体差异。不同的人易感的邪气不同，如平素卫气虚者易感风邪，阳气虚者易感寒邪。感受相同邪气时也会因为体质的不同，导致机体对病邪产生不同的反应，从而出现不同的临床表现。在临床上“证”容易发生转化，但人的体质以及固有特性不容易转变，从人的角度出发学习医案，可以学习到不同类型的人的常见疾病以及个体患病的独特规律，学习医家在辨治疾病中的精细差异。

6 辨机与医案研读

辨“机”论治，要求抓住病的机要。《庄子·至乐》提出：“万物皆出于机，皆入于机。”机者为变化之所由，故辨病机除了把握疾病的机要，还需把握疾病发展变化趋势[11]，如《洄溪医案》记载一案“常熟汪东山夫人，患消证，夜尤甚，每夜必以米二升，煮薄粥二十碗，而溲便不异常人，此乃为火所烁也。先延郡中叶天士，治以乌梅、木瓜等药，敛其胃气，消证少痊。而烦闷羸瘦，饮食无味，余谓此热痰凝结，未有出路耳。以清火消痰，兼和中开胃调之，病情屡易，随证易方，半年而愈。”[12]本则医案中体现的初始症状单一，仅有善于消谷，但是从病机来辨，则能得知“消病”是由于“火热”，“火热”为该病的矛盾核心，为枢机。叶氏意识到“火热伤阴”，故与清热养阴敛胃，然效果有限，患者进一步出现饮食无味的症状。徐氏则进一步意识到火热还可炼津而成痰，痰不化而脾不能为胃行津液，故治疗上兼用开胃消痰。两者均抓住本病的核心病机，即为火热，故在治疗过程中均能起效，但病机不仅有自身的演变规律，有常见之变化，亦有不常见之变化，同时在经过治疗干预后其演变态势随之变化。吴又可在《温疫论》中以饮酒为例来比喻相同病邪导致人出现不同症状：“邪之着人，如人饮酒”，其中有共性的表现“凡人醉酒，脉必洪而数，气高身热，面目俱赤”，也有个性的表现“有醉后妄言妄动……有虽沉醉而神思终不乱者”[13]，这些表现虽然不同，或因人禀赋不同，或饮酒之多少，但其核心要点一致，故临证时既要“观其脉证，随证治之”，同时也要根据其机要“一以贯之”。在医案研读中学习医家如何把握核心病机，以辨动态之先机，做到“有者求之，无者求之”，才能提高对疾病与健康的认识，拓展治法思路。

同时根据医案中患者不同表现来推测病因病机既是训练“审证求因”，也是学习名家如何从“发”知“受”的过程，思索其药为何能起效，其药为什么乏效，以此锻炼可以加深对人之生理、病理的认识，从而面对疑难杂症、奇病怪证之时，可以利用中医思维整体辨识其病机，得出治疗方案。

拆分医案，规范重构医案信息，再基于“五辨”思维整体研读每一则医案，则能充分吸取医案中的智慧以及经验，深化理论认识，构架临床与基础的桥梁，强化中医思维，拓宽临床思路，提高诊疗效果，从而更好地继承及弘扬中医药事业，维护人民健康。